常占杰运用温中逆挽法治疗慢性肝衰竭阳虚毒瘀证经验*

曾立伟，刘永刚，高星星，王 涛，马小兵，李京涛，常占杰,4

（1.陕西中医药大学第一临床医学院，陕西 咸阳 712000；2.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000；3.陕西中医药大学第二附属医院，陕西 咸阳 712046；4.常占杰全国名老中医药传承专家工作室，陕西 咸阳 712000）

慢性肝衰竭（chronic liver failure,CLF）是在慢性肝病或肝硬化基础上出现的肝功能失代偿，其并发症多，治疗难度大，病死率高达60%～80%[1-2]。CLF致病因素诸多，晚期多出现腹水、肝性脑病、出血、电解质紊乱等并发症。西医治疗以保肝、支持治疗及对症治疗为主，尚缺乏特效药物及手段。近年来，中医药治疗CLF受到了广泛关注，中医药的参与也使得CLF的临床疗效明显提高[3]。中医学将该病归属于“瘟黄”“肝瘟”“黑疸”等范畴，基本病机为“湿热疫毒、毒瘀胶着”[4]。早期治疗以解毒清热凉血为主，中期以截断逆挽为法，晚期则以顾护脾肾为要[5-6]。中医的整体观念及辨证论治可较好地避免和减少并发症的出现，改善失代偿期肝功能，提高患者生活质量，有效提高生存期。

常占杰教授，硕士研究生导师，陕西省名中医，全国第六批及陕西省第四、五、六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，深耕中医肝病领域四十余载，学验俱丰。常占杰教授认为疾病发展到CLF阶段，总体病机较为复杂，其根据多年临床实践经验总结该病的基本病机为毒瘀胶着、寒湿内滞和阳气虚损。在深研文献及历代先贤治疗经验的基础上，常占杰教授提炼出“温中逆挽法”治疗CLF阳虚瘀毒证的思路，疗效满意。笔者有幸跟师学习，获益良多，现将其运用温中逆挽法治疗CLF阳虚毒瘀证经验总结如下。

1 病因病机

早期CLF患者湿热邪毒内蕴，肝玄府郁闭不通，湿毒入营且弥漫三焦。三焦玄府郁滞不通，故见皮肤发黄如金、目珠黄染、小便色黄，或因瘀毒湿浊蒙蔽清窍出现神志异常，或因热毒入营、迫血妄行而见皮肤瘀斑。此阶段邪盛而正气不虚，治以清热解毒、凉血利湿，使用截断逆挽法可尽快祛逐客邪，切断恶性因果转换链[7-8]，顾护正气，防止热毒之邪灼伤津血。中期CLF患者湿毒之邪深入血分，血热妄行；湿热瘀毒阻络，脾胃呆滞不得运化，气血精微难以布达，气机受阻则暗耗阴血。此阶段当以“透营转气”逆转法及凉血化瘀法，截断病势，救阳存阴。久病不愈会损伤中焦阳气，或因过用苦寒之味，或因素体脾肾阳气虚损，湿浊瘀毒互结。《温热论》谓“湿胜则阳微”。湿热邪毒困于太阴脾土，湿伤阳气，土气困顿，久病瘀毒未除，致使疾病进展[9-10]。各类肝毒性物质持续损害肝细胞，导致肝细胞的功能、数量以及所处的微环境质量下降。晚期CLF患者因脾肾阳气虚损，寒湿瘀毒内侵，而出现严重的肝功能失代偿，往往预后较差。从中医象思维来看，肝毒性物质可理解为“瘀毒”，广泛的肝细胞坏死及肝功能失代偿，肝玄府被瘀毒阻闭，且因阳气虚损，肝玄府功能无法正常开合[11-12]，阳气郁闭，故而出现“阳虚”之证。因此，CLF晚期出现阳虚瘀毒夹杂的复合状态，导致病程延长，疾病缠绵。

CLF病程中“湿”“毒”“瘀”三邪杂合而导致阳气虚损。阳气虚损又致三邪内蕴，不能祛邪外出，甚则脏腑内寒而湿浊瘀毒内蕴。阳虚则寒，正如《伤寒论》所言，“伤寒，发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里，不解故也”。尤其在晚期，当“湿热蕴结”转换为“瘀毒阻络、阳气虚损”的病理阶段，脾肾亏损，命门火衰，元气之根不得生发，致火不暖土。阳主阴从的关系被破坏，肾阳之先天之阳不受后天之本滋养，寒湿瘀毒凝滞，更致阳虚[13]，进而表现出本虚标实之象。

2 茵陈术附汤的方药演变

治疗阴黄首选茵陈术附汤，其对肝衰竭有较好的疗效[14]。原方出自程钟龄《医学心悟·卷二》：“茵陈一钱、白术二钱、附子五分、干姜五分、甘草（炙）一钱、肉桂（去皮）三分。水煎服。”方中茵陈用量较重，少量附子、干姜、肉桂制约茵陈之寒性而发挥温阳利湿退黄功效。费伯雄在《医醇賸义·卷三》中对茵陈术附汤也有相关记载：“茵陈三钱、白术二钱、附子一钱、茯苓二钱、当归二钱、广皮一钱、半夏一钱、砂仁一钱、苡仁八钱、姜皮八分。”两方均用于治疗阴黄，但治法有异，应用环境亦不相同。《医学心悟》茵陈术附汤中茵陈利湿化瘀退黄；附子、干姜、甘草相配为四逆汤之意，具有温补脾肾、回阳祛寒之功；配伍白术以温中燥湿，健脾宣化，与附子、干姜配伍，温热之性可防茵陈寒凉碍胃；少量肉桂调动机体阳气。全方药味少而精，是寒温并用法的典范。正如《医学心悟》所言：“温者，温其中也。脏受寒侵，必须温剂。”[15]而《医醇賸义》之茵陈术附汤重用茵陈，清热利湿退黄之力显著。为防止其寒凉伤及脾胃阳气，附子倍用以制约茵陈苦寒之性。两者合用共奏温阳利湿退黄之效。茯苓健脾利湿；当归养血温中，调肝体以滋肝用。两者配伍化湿养血柔肝。砂仁、陈皮、半夏、生姜皮重在理气畅中，宣发太阴脾土气机，且半夏和阴阳，通肝络。四药合用，辛散宣通，温阳通络，避免被寒湿所困。薏苡仁重用，渗利下行，取“轻药重投”之意，宣散与渗利相合，加强健脾除湿之力。全方畅达流通而不滞，利湿退黄而不寒，养血补肝而不燥，药性平和又不失温化寒湿之本意，体现了费氏以平为期、用药缓和、平淡立法的用药特点[16]。两方蕴含着相同的学术思想，皆以茵陈为利湿退黄的主药，助以温阳救逆之干姜、附子、肉桂等，辅以白术、茯苓、陈皮、甘草等温中健脾利湿。两方均以温阳救逆退黄为基本原则，以茵陈、附子、白术为其配伍应用的核心。从中医象思维出发，茵陈春季采摘，具有生发启陈的特点。白术安殿中州。茵陈与白术相配伍，健脾升提，具有土中长木之法象，体现了崇土植木的思维。茵陈与附子相配，对附子温阳祛寒之功效起到引经药的作用，体现了“制性存用”的方药配伍特点。

3 温中逆挽法的临证经验

3.1 温中逆挽法的内涵 常占杰教授经过多年临床经验总结，针对CLF晚期患者“脾肾阳虚、湿浊内蕴、毒瘀胶着”的病理状态，结合钱英教授提出的截断逆挽法及茵陈术附汤中蕴含的“重阳气”思想，提出针对阳虚瘀毒证的温中逆挽法。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。故天运当以日光明。”中医学象思维也认为阳气如同大自然中的太阳[17]，助万物生长，进而推动脏腑功能及气血运行，温通以宣化湿浊。CLF晚期患者，久病湿浊留滞，脾肾阳气虚损，瘀毒与湿浊相杂，形成湿瘀互阻而脾肾阳气虚损的病理状态。阳虚则无以宣发疏展，蒸腾鼓舞，致使湿浊、瘀血瘀滞。“温中”意在温脾暖肾，以其温推动中焦脾土运化湿浊。《素问·五常政大论篇》谓“土疏泄，苍气达”。脾土温运功能的正常发挥，有助于肝气疏泄。故温中有助肝木疏泄调达，木疏泄则瘀血得散，同时肝的疏泄功能有助于脾土布化阳和之气。“逆挽”有截断病势之意，重在挽救脾肾阳气衰败，散瘀化浊解毒，从而改善慢性肝衰竭出现的多种并发症，通过逆转脾肾阳气虚损的病理状态，挽救肝功能失代偿。

3.2 温中逆挽法临证体会 CLF患者病程日久，耗伤阳气，或失治误治损伤脾阳。久之肾阳虚衰，肾阳不足无以蒸化水液，则见小便不利。脾阳失其温煦，脾肾衰败，阳气虚损，瘀血兼夹湿浊内阻。治以温补脾肾为主，兼以活血祛瘀、化浊解毒为法，开玄通络，化瘀祛浊。如卢铸之所言：“阳气者，乃化生精血、津液之本源，为人生立命的根本。”[18]因此，本证治疗旨在温补脾肾为要，开玄解毒，化浊祛瘀，逆转肝功能失代偿。

临床表现：身目发黄，晦暗不泽，或面色黧黑，畏寒肢冷，乏力，语速缓慢，行为异常或行走不稳，腹胀，下肢水肿，腹泻便溏，小便色黄量少。舌淡红或瘀紫，少苔或薄白腻，脉沉迟或沉细。治法：温补脾肾，化瘀解毒。方以茵陈术附汤（《医学心悟》）合茵陈丸（《千金翼方》）加减，处方：黑顺片（先煎）10 g，茵陈10 g，茯苓15 g，熟地黄15 g，麸炒白术20 g，泽兰10 g，刘寄奴30 g，川椒10 g，当归10 g，炙甘草6 g。

方药分析：方中附子补命门之火，温肾固阳，温阳以化阴霾；茵陈利湿退黄。两者相伍温阳救逆，利湿退黄。麸炒白术、茯苓、川椒温中益气，补虚生阳，运脾利湿化浊，温通腰脐间气血。因瘀毒阻络，宜袪邪为先，取截断病势、逆流挽舟之意。现代中医肝病大家关幼波教授主张“治黄先治血，血行黄易却”[19]，故方中以泽兰、刘寄奴、当归祛瘀退黄。茵陈苦寒，利湿退黄，恐其寒凉碍胃，配以刘寄奴活血祛瘀退黄，使苦寒之性减低，但不减退黄祛邪之功[20]。泽兰活血开玄通络。当归性温，养血柔肝。三者配伍活血化瘀，开玄通络以畅达肝木[21]。甘草柔肝护肝，调和诸药[22]。全方共奏温肾祛瘀、利湿化浊、开玄通络之功。若见手足冰冷，腹中冷痛，小便清长等肾阳虚衰而湿浊不盛者，可选用肾气丸合茵陈丸化裁，温肾暖土，利湿化瘀以退黄，进而改善肝功能失代偿。阳虚瘀毒阻滞者，出现胃肠道瘀滞，肠道气机运化失常，可加活血散瘀、行气导滞之味，常用厚朴、枳壳、酒大黄。畏寒怕冷者，可加肉桂、仙茅。腹水腹胀及双下肢水肿者，可加大腹皮、桂枝。胃脘胀满者，以重剂刘寄奴以活血散瘀，健胃消食，加枳实、莱菔子以理气消胀。

4 验案举隅

患者，男，65岁，2022年3月10日初诊。主诉：身目小便色黄6个月。2021年12月10日患者无诱因出现身目黄染，腹胀，双下肢水肿，小便色黄，小便不利，外院诊断为“丙型肝炎后肝硬化失代偿期、肝功能衰竭、肝性脑病、低蛋白血症”，住院治疗20 d，症状好转后出院，曾口服索磷布韦维帕他韦片（丙通沙）[索磷布韦（400 mg/次）、维帕他韦（90 mg/次），均1次/d]和熊去氧胆酸胶囊（250 mg/次，3次/d）治疗。刻下症见：身目色黄染，晦暗不泽，小便黄染，全身乏困无力，怕冷，少量齿龈出血，无腹痛、腹胀，活动后出现下肢水肿，寐可纳一般，二便调。舌质淡红，苔白腻，脉沉细弦。查体：面色晦暗，肝病面容。全身皮肤黏膜重度黄染，色泽晦暗，未见肝掌，颈前可见一枚蜘蛛痣。腹平软，肝肋下未触及，脾肋下3 cm，双下肢轻度水肿。辅助检查。（1）丙肝抗体：64.67 COI；HCV RNA＜1.0×103IU/mL。（2）肝功能：天门冬氨酸氨基转移酶（AST）43 U/L，碱性磷酸酶（ALP）238 U/L，乳酸脱氢酶（LDH）295 U/L，总蛋白（TP）63.3 g/L，白蛋白（ALB）34.1 g/L，总胆红素（TBIL）85.6 μmol/L，直接胆红素（DBIL）54.4 μmol/L，间接胆红素（IBIL）31.2 μmol/L，总胆汁酸（TBA）61.8 μmol/L。（3）凝血功能：血浆凝血酶原时间测定（PT）15.4 s，凝血酶原活度（PTA）57.3%，凝血酶原比值（PTR）1.34，部分活化凝血时间测定（APTT）44.3 s。（4）血常规：白细胞计数（WBC）1.80×109/L，红细胞计数（WBC）3.08×1012/L，血红蛋白（HB）110 g/L，血小板计数（PLT）34×109/L。（5）肝、胆、胰、脾MR：肝硬化，脾大，侧枝循环形成；考虑肝门静脉主干局部血栓形成可能，建议MR增强扫描；少量腹水；考虑胆囊泥沙样结石，胆囊炎；腹膜后多发淋巴结增大；腹壁软组织轻度水肿。西医诊断：丙型肝炎后肝硬化失代偿期；慢性肝衰竭；低蛋白血症；脾功能亢进；胆囊结石伴胆囊炎。中医诊断：黄疸；辨证：阴黄-阳虚瘀毒兼湿浊阻滞。治法：温补脾肾，活血祛瘀。方选茵陈术附汤合茵陈丸加减，处方：黑顺片（先煎）10 g，茵陈15 g，麸炒白术30 g，黄芪30 g，北刘寄奴20 g，泽兰10 g，盐菟丝子15 g，茯苓20 g，羌活10 g，地榆炭10 g，炒莱菔子30 g，炙甘草10 g。7剂，1剂/d，水煎取汁400 mL，早晚分2次温服。

2诊：2022年3月16日，患者诉双下肢水肿减轻，大便秘结，胃脘胀满，齿龈出血好转，食少腹胀。予上方去黄芪、麸炒白术、泽兰、地榆炭，菟丝子，加生白术15 g，麸炒枳实15 g，白茅根30 g，酒肉苁蓉20 g。12剂，煎服法同前。

3诊：2022年3月28日，患者诉面色黄染较前有所改善，下肢无水肿，乏力减轻，怕冷症状好转，大便正常。舌淡红，苔薄白腻，脉沉细。复查肝功能：ALB 39.8 g/L，TBIL 54.2 μmol/L，TBA 48.3 μmol/L。予初诊方北刘寄奴增至40 g，炒莱菔子减至20 g，加盐菟丝子15 g，当归10 g。7剂，煎服法同前。后患者续服3诊方加减调治1个月。

4诊：2022年5月9日，患者诉身目黄染症状明显好转，小便色淡黄，无下肢水肿、无腹胀。辅助检查。（1）肝功能：ALT 41U/L，TP 69.7 g/L，ALB 41.5 g/L，TBIL 29.2 μmol/L，TBA 32.7 μmol/L。凝血功能：PTA 68.7%，APTT 36.8s。（2）血常规：WBC 2.03×109/L，RBC 3.40×1012/L，HB 121 g/L，PLT 49×109/L。（3）上腹部超声提示：肝硬化，胆囊结石伴胆囊炎，脾大，腹膜后淋巴结增大。

按语：本案患者以“身目尿黄”就诊，辨病属于中医黄疸病范畴。因感染湿热疫毒之邪（丙肝病毒），病情隐匿性进展为肝硬化失代偿期、肝衰竭。久病湿热伏藏，脾失健运，湿滞脾胃，日久损伤脾肾阳气，肝木疏泄失职，胆汁不循常道，则见身目黄染、小便色黄，黄色晦暗。湿滞中焦，热毒化瘀，毒瘀胶着，损及脾阳，久病肾阳疲弊，温阳化水无力，湿浊困阻，则见身困疲乏，怕冷、纳差、双下肢水肿。湿邪化浊，停滞中焦，脾虚失于统摄，血溢脉外，则见齿龈出血。湿浊阻滞，阳气不舒，瘀毒互结，故见舌淡红，苔白腻，脉沉细弦，辨证为阳虚瘀毒兼夹湿浊阻滞证。病位在脾肾，病性属虚实夹杂。治疗当以温补脾肾，活血祛瘀，逆转病势进展。故初诊时以黑顺片、茵陈为君药，温阳利湿退黄为要；炙黄芪温中健脾，莱菔子和胃降逆，两者配伍升降有序使水谷之气布化全身；白术、茯苓相配健脾利湿而不伤正；刘寄奴、泽兰、地榆炭活血化瘀，兼顾齿龈出血；菟丝子补气壮阳，温养玄府[23]；少量羌活升提中焦阳气，升发以宣提中焦气机。2诊时患者面色改善，水湿减轻，食少腹胀、大便秘结皆因脾肾阳虚，失于温通，湿浊瘀毒内阻，肠腑传化无力，故给予肉苁蓉温肾益精，润肠通便，且枳实、莱菔子通腑导滞。易麸炒白术为生白术，通大便，利小便。3诊时患者病情好转，乏力、怕冷症状减轻，水湿已去，阳气恢复疲怠，当以温补脾肾、活血利湿之法治疗，继服初诊方以巩固阳气，取“阴阳之要，阳密乃固”之意[24]。入菟丝子壮阳补肾，当归、刘寄奴活血祛瘀。4诊时患者复查肝功能明显好转，未再出现并发症，嘱患者定期监测肝功能。本案治疗中整体诊治思路体现了常占杰教授温中以救其阳，逆挽以留其阴的诊疗思维。