伤科油剂联合“滚足”锻炼治疗跟骨骨折术后的临床研究

2023-11-28饶勤余阗蒋顺琬

广州中医药大学学报 2023年12期

饶勤，余阗，蒋顺琬

（1.广州中医药大学第四临床医学院，广东深圳 518033；2.深圳市中医院，广东深圳 518033）

跟骨骨折是足部在经受高能量外力作用下较为多见的骨折损伤类型。其发生率约占全身骨折类型的2%，常表现为由高处坠落或者交通意外等高能量因素引起的损伤[1-2]。由于跟骨周围血供及组织覆盖面较少，在骨折术后常因肿痛等问题导致局部恢复缓慢且易发生多种并发症。伤科油剂为本院制剂，由黄柏、大黄、紫草、冰片、红花等中药组成，具有活血消肿、舒筋通络的作用，临床用于软组织损伤和骨折患者的治疗，常可取得令人满意的疗效。“滚足”锻炼通过膝关节前后屈伸滚动竹管，以治疗膝、踝关节骨折损伤后遗留的功能障碍，具有活血舒筋的功效[3]。本研究主要观察中药伤科油剂外用联合“滚足”锻炼治疗跟骨骨折术后患者的临床疗效和安全性，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组选取2020年8月至2022年6 月期间在深圳市中医院骨科就诊且明确诊断为闭合性跟骨骨折并住院行切开复位内固定手术治疗的患者，共80 例。根据就诊的先后顺序，采用随机数字表法将患者随机分为对照组和治疗组，每组各40 例。本研究符合医学伦理学要求并通过医院医学伦理委员会的审核批准。

1.2 纳入标准①经临床及影像学检查诊断为跟骨骨折且符合切开复位内固定手术治疗指征，属于单侧新鲜闭合性骨折；②年龄≥18 岁，性别不限；③同意进行手术治疗，并签署相关手术知情同意书；④依从性高，能配合术后随访和数据测量的患者。

1.3 排除标准①陈旧性骨折、开放性骨折或非单一闭合性骨折的患者；②无法接受中药治疗或有严重过敏反应的患者；③患有严重精神性疾病，不能配合治疗，或依从性差，不遵医嘱进行后续治疗及配合数据采集的患者；④有严重心脑血管疾病、糖尿病等慢性基础性疾病或凝血功能障碍等血液性疾病病史的患者。

1.4 治疗方法

1. 4. 1 手术方式 2组患者均采用切开复位并植入内固定物的方式进行手术治疗，手术由同一团队完成。首先，结合患者现实情况，采取腰硬联合静脉麻醉或全麻的方式进行麻醉，手术体位选取侧卧位。在确定麻醉后，采取改良跗骨窦切口，在外踝尖下方向第4 趾骨基底部延伸做长约4～5 cm 切口，锐性分离腓骨长短肌腱鞘与跟骨外侧壁[4]。术中显露跟骰关节与后距下关节面，术中通过斯氏针牵引、工具撬拨复位，以恢复跟骨的高度及长度，重建Gissane角和Bӧhler角[5]。复位后以克氏针临时固定，放置跗骨窦钢板，植入螺钉，术口冲洗后分层缝合，弹性绷带缠绕，无菌棉垫加压包扎。

1.4.2 对照组术后常规抗感染治疗，观察术口情况，嘱抬高患肢，主被动活动患足各趾及踝关节跖屈、背伸至能忍受的最大程度，循序渐进加大锻炼力度。

1.4.3 治疗组在对照组的基础上给予伤科油剂外用联合“滚足”锻炼治疗。操作方法：取适量（10～15 mL）伤科油剂（为本院制剂，方药组成：黄柏50 g、大黄50 g、紫草50 g、冰片50 g、红花50 g；制作方法：上述中药经碾磨过筛，加入麻油2 L，煎煮约30 min 后过滤药渣，用灭菌的玻璃瓶封装备用），在柔和的手法下对患侧踝关节及足周围进行涂擦按摩2 min，同时嘱患者用一直径大小约6 cm 的弹性皮球自足趾部到足跟部来回滚动。滚压患侧足底、足背等部位，使足背伸及趾屈，持续至患者感觉足部透热（约15 min），力度以局部稍感酸胀为宜。伤科油剂涂擦及“滚足”锻炼频率均为每日3 次，14 d 为1 个疗程，连续治疗2 个疗程后评价疗效。

1.5 观察指标①足功能评估：分别于术后2周、术后2 个月和术后6 个月对2 组患者的患肢进行足功能Maryland 评分。②疼痛程度评估：分别于术后第2 天、术后2 周和术后4 周对2 组患者的患肢疼痛程度进行视觉模拟量表（VAS）评分。③肿胀程度评估：于术后4周通过与健侧皮肤的对比，对2组患者的患肢皮肤进行肿胀程度的评估：0 度表示无肿胀；1 度表示轻微肿胀，皮肤纹理存在；2 度表示肿胀更明显，皮肤紧张，肤温高，皮肤纹理消失；3度表示在2度的基础上出现张力性水疱。④影像学相关指标评估：包括骨折骨痂形成时间、手术前后Bӧhler 角和Gissane 角的变化情况以及术后跟骨高度再丢失率（以跟骨高度较术后减少≥2 cm为再丢失）。⑤并发症发生情况。

1.6 统计方法应用SPSS 25.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料以均数± 标准差（x±s）表示，同组VAS 评分、Maryland 评分不同时间段组内比较采用成组方差分析（F检验），方差不齐，采用校正，F检验（Watch 检验），组内两两比较采用Bonferroni 法；年龄、同时间VAS 评分和Maryland评分、骨痂形成时间、Bӧhler 角、Gissane 角的组间比较采用独立样本，t检验，Bӧhler角、Gissane角的组内比较采用配对样本，t检验。2组患者的性别、致伤原因、术后肿胀率、跟骨高度丢失率及并发症发生率等计数资料以率或构成比表示，组间比较采用，χ2检验。均采用双侧检验，以，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 2组患者脱落情况及基线资料比较研究过程中，2 组均无脱落剔除病例，均能完成全部疗程的治疗。表1 结果显示：2 组患者的性别、年龄、致伤原因等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 2组跟骨骨折患者基线资料比较Table 1 Comparison of baseline data between the two groups of patients with calcaneal fracture

2.2 2组患者术后Maryland评分比较表2结果显示：术后2 周，2 组患者的Maryland 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。术后2 个月和6 个月，2 组患者的Maryland 评分均较术后2周明显升高（P＜0.01），术后6个月又均较术后2 个月明显升高（P＜0.01）；组间比较，治疗组在术后2 个月和6 个月的Maryland 评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

表2 2组跟骨骨折患者术后Maryland评分比较Table 2 Comparison of postoperative Maryland scores between the two groups of patients with calcaneal fracture （±s，分）

注：①，P＜0.01，与术后2周比较；②，P＜0.01，与术后2个月比较；③，P＜0.01，与对照组同期比较

组别对照组治疗组，t值，P值例数/例40 40术后2周19.85±3.29 19.10±3.49 0.989 0.326术后2个月61.75±5.13①68.25±4.14①③-6.236＜0.001术后6个月79.40±3.01①②83.45±3.80①②③-5.287＜0.001， F值2 429.476 3 105.217， P值＜0.001＜0.001

2. 3 2组患者术后疼痛程度VAS 评分比较表3结果显示：术后第2 天，2 组患者的疼痛程度VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。术后2 周和4 周，2 组患者的疼痛程度VAS评分均较术后第2天明显下降（P＜0.01），术后4周又均较术后2 周明显下降（P＜0.01）；组间比较，治疗组在术后2 周和4 周的疼痛程度VAS 评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

表3 2组跟骨骨折患者术后疼痛程度视觉模拟量表（VAS）评分比较Table 3 Comparison of postoperative pain visual analogue scale（VAS）scores between the two groups of patients with calcaneal fracture （±s，分）

注：①，P＜0.01，与术后第2天比较；②，P＜0.01，与术后2周比较；③，P＜0.01，与对照组同期比较

组别对照组治疗组，t值，P值例数/例40 40术后第2天6.50±0.56 6.30±0.70 0.960 0.526术后2周5.00±0.96①4.30±0.79①③3.557 0.001术后4周2.80±0.88①②1.20±0.76①②③3.261 0.002， F值2 310.664 2 812.124， P值＜0.001＜0.001

2.4 2组患者术后4 周患肢肿胀程度比较表4 结果显示：术后4周，2组患者的患肢肿胀程度比较，差异有统计学意义（χ2=18.000，P＜0.01）。其中，治疗组的患肢完全消肿率（肿胀程度为0度）明显高于对照组，2 度肿胀率明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表4 2组跟骨骨折患者术后4周患肢肿胀程度比较Table 4 Comparison of swelling degree of injured limbs between the two groups of patients with calcaneal fracture 4 weeks after operation [例（%）]

2.5 2组患者影像学结果比较

2. 5. 1 2组患者手术前后Bӧhler 角和Gissane 角比较表5～表6 结果显示：术前，2 组患者的Bӧhler 角和Gissane 角比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。术后6个月，2组患者的Bӧhler 角和Gissane 角均较术前明显改善（P＜0.01），但术后组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表5 2组跟骨骨折患者手术前后Bhler角比较Table 5 Comparison of B hler angle between the two groups of patients with calcaneal fracture before and after operation（±s，°）

注：①，P＜0.01，与术前比较

组别对照组治疗组，t值，P值例数/例40 40术前13.00±1.40 12.95±1.34 0.163 0.871术后6个月38.95±1.30①38.90±1.32①0.171 0.865， t值-86.042-87.407， P值＜0.001＜0.001

表6 2组跟骨骨折患者手术前后Gissane角比较Table 6 Comparison of Gissane’s angle between the two groups of patients with calcaneal fracture before and after operation（±s，°）

注：①，P＜0.01，与术前比较

组别对照组治疗组，t值，P值例数/例40 40术前102.15±3.61 102.20±3.53-0.063 0.950术后6个月121.88±3.05①121.60±2.90①0.414 0.680， t值-26.391-26.857， P值＜0.001＜0.001

2. 5. 2 2组患者骨痂形成时间和跟骨高度再丢失情况比较表7结果显示：治疗组的骨痂形成时间为（3.75 ± 0.78）周，对照组为（3.90 ± 0.78）周，组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。在术后跟骨高度再丢失方面，仅对照组中出现1例跟骨高度丢失超过2 cm，而治疗组均无术后跟骨高度再丢失，组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表7 2组跟骨骨折患者术后骨痂形成时间比较Table 7 Comparison of time for callus formationbetween two groups of patients with calcaneal fracture after operation（±s，周）

组别对照组治疗组例数/例40 40骨痂形成时间3.90±0.78 3.75±0.78， t值0.863， P值0.391

2.6 安全性评价术后对照组出现3例切口裂开，1 例缝线外漏，1 例切口感染，1 例切口皮缘坏死，4 例皮肤颜色改变，并发症发生率为25.00%（20/40）；治疗组出现1例切口裂开，1例缝线外露，1 例皮肤颜色改变，并发症发生率为7.50%（3/40）；组间比较，治疗组的并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.501，P=0.034）。

3 讨论

骨折患者因外伤导致骨断筋离，血离经脉，离经之血蓄于局部，故见肿胀；气血运行不畅，不通则痛，故见患肢疼痛；气机与经络受阻，筋失濡养，故见关节活动不利。同时，手术治疗过程中必然会加重对局部微循环的损伤，并且由于体位等因素而导致足部血液的供应和回流相较其他部位更加缓慢，各种炎性物质和病理产物的堆积潴留，会给患者带来持续性的痛苦，对后期关节活动功能的康复及术口的愈合产生不利影响，甚至可能诱发感染或骨关节炎等并发症，因而如何尽早消除患肢肿痛并早期开始康复锻炼对预后意义重大。

本研究中所使用的伤科油剂为本院制剂，其方药组成包括红花、大黄、紫草、冰片、黄柏等，具有活血消肿、舒筋通络的作用，用于软组织损伤和骨折患者的治疗，常可取得令人满意的疗效。方中黄柏味苦、性寒，归肾、膀胱经，能清热燥湿，泻火解毒，消肿祛腐，有较好的抑菌、抗炎作用[6]。红花作为骨科常用活血药物，具有活血通经、祛瘀止痛的功效，局部外用可抗炎、镇痛[7]，而且可改善皮肤创伤所致的感染、出血、炎性渗出以及红肿等症状[8]，临床习惯于内服或注射使用，外用常配伍其他活血化瘀、消肿止痛药物调和成不同剂型使用。大黄有活血、止血双向调节作用，《本草纲目》记载其为“止血不留瘀”之圣药，现代药理研究表明其主要成分大黄酚可减少凝血时间，加强血管收缩，促进血液凝固以发挥止血作用[9]；而《神农本草经》记载其“主下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚……推陈致新”，在治疗跌打损伤时起活血止痛功效；并有一定的抑菌、抗炎作用[10]。紫草，味甘咸，性寒，归心、肝经，具有凉血活血、解毒透疹功效，其有效成分提取物具有抗炎、抑菌及止血作用[11]。冰片，味辛苦、性微寒，功效为开窍醒神、清热止痛，现代药理研究提示其具有镇痛、抗炎作用[12]，以及可能对部分细菌起体外抗菌作用，且以油剂型的抑菌活性最佳，还通过增加生物膜屏障通透性，促进药物在机体的分布及吸收，提高药物在体内的生物利用度[13]。而选择油剂，是因相较于常规水剂药物在启封后保存时间更长，使用更方便，如果使用水剂浸泡或者熏蒸，无法有效避免早期术口无菌要求；而具有保湿润滑作用的油剂，可以减少活动锻炼摩擦引起的疼痛，避免进一步损伤脆弱的软组织，同时能够使药物在局部停留作用时间更长[14]。通过对2 组患者的疼痛、肿胀、Maryland评分、影像学结果的对比，可以看出伤科油剂主要对跟骨骨折后足部功能障碍有舒筋通络、消肿止痛的作用，可有效缓解术后肿痛等不适症状。

“滚足”锻炼，来源于中医伤科传统功能锻炼治疗中的“搓滚舒筋”法，即让患者足踏竹管之上，通过膝关节前后屈伸滚动竹管，以治疗膝、踝关节骨折损伤后遗留的功能障碍，具有活血舒筋的功效[3]。而根据手术后患者血运差的特点，本研究采用具有弹性的皮球作为承载物，既轻巧方便，又有利于患者控制力度，能减少术后并发症的发生风险。中医治疗骨折强调“筋骨并重、动静结合”，在维持稳定的固定下，对骨折端的间歇性刺激有促进骨折愈合的作用[15]。主动与被动功能锻炼可有效改善骨折端关节筋骨结构损伤的修复，并加快关节及软组织血液循环，促进炎性物质及病理产物的吸收[16-17]。本研究中，2 组患者在治疗后的足功能均较前改善，且治疗组的改善效果较对照组更优。《素问·痿论》云：“宗筋主束骨而利机关也”[18]。通过“滚足”锻炼加强局部筋肉的力量和松解受损组织修复产生的粘连，进而达到缓解关节肿痛和促进足踝关节功能康复的目的。

综上所述，中药伤科油剂外用联合“滚足”锻炼可明显促进跟骨骨折术后患者肢体功能恢复，缓解和减轻患肢疼痛及皮肤肿胀，但在促进骨折愈合及预防术后并发症方面仍需进一步研究。尽管如此，本治疗方案具有经济、便捷、可接受度高和相对安全的优势，在临床上可作为一种对跟骨骨折术后患者辅助使用的治疗方式。