加味小青龙汤合隔姜灸治疗外寒内饮型变应性咳嗽的临床观察

毛妮， 吴凡伟， 李佳凤， 王盼

（1.广州中医药大学附属宝安中医院，广东深圳 518100；2.广州中医药大学研究生院，广东广州 510405）

变应性咳嗽（atopic cough，AC），又称过敏性咳嗽，是一种存在某种特定变应原的变应性疾病。其临床表现以刺激性干咳为主，多为阵发性，若与油烟、灰尘等变应原接触易导致其发作或加重，病程多在8 周以上[1]。目前本病的西医治疗主要依赖于抗组胺药及糖皮质激素，因其病情缠绵、易于反复，故需要长期服药，而长期服药不仅会导致患者产生依赖性，同时会引起困倦、嗜睡等诸多副作用[2]。因变应性咳嗽容易被误诊为慢性支气管炎或肺炎等炎性疾病，患者常滥用抗生素而导致免疫力下降，从而进一步诱发其发作或者加重其病情；如果失治误治，或者不能得到及时有效的治疗，也会对患者的工作、学习和生活造成严重影响，因此，需要积极探索针对变应性咳嗽的有效治疗措施。中医药治疗疾病具有多途径、多靶点作用以及整体论治的特点。刘伊莎等[3]通过对中医药治疗变应性咳嗽的Meta 分析结果表明，应用中医药治疗变应性咳嗽的临床疗效明显优于常规西药治疗，且具有安全性高、复发率低的优势。本课题组的吴凡伟教授对变应性咳嗽的治疗具有独到经验，常采用中药联合灸法治疗，临床疗效显著。基于此，本研究采用随机对照试验，以68例外寒内饮型变应性咳嗽患者为研究对象，旨在评价加味小青龙汤联合隔姜灸的临床疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组选取于2022年4月至2022年12 月在广州中医药大学附属宝安中医院（即深圳市宝安中医院）流派工作室及肺病科门诊就诊，且明确诊断为外寒内饮型变应性咳嗽的患者，共68 例。根据就诊先后顺序，通过查询随机数字表法，将68 例患者随机分为对照组和试验组，每组各34 例。本研究符合医学伦理学要求并获得深圳市宝安中医院伦理委员会的审核批准（批件号：KY-2023-001-41）。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参考中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定的《咳嗽的诊断与治疗指南（2021 年版）》[4]中关于变应性咳嗽的诊断标准：（1）慢性咳嗽，且多为刺激性干咳。（2）诱导痰嗜酸性粒细胞正常。（3）肺功能正常，支气管激发试验阴性。（4）具有下列指征中任意一条：①有变应性疾病史或变应原接触史；②变应原皮试阳性；③血清总免疫球蛋白E（IgE）或特异性IgE 增高。（5）抗组胺药或糖皮质激素治疗有效。符合上述标准（1）（2）（3）（5）项及（4）项中的任意一条者可诊断为变应性咳嗽。

1.2.2 中医诊断标准 参考中华人民共和国中医药行业标准《中医内科病证诊断疗效标准（ZY/T001.1-94）》[5]中关于咳嗽的诊断标准，并根据本课题组吴凡伟教授的临床经验，拟定外寒内饮型变应性咳嗽的中医诊断标准。（1）主症：咳嗽，咯痰，咽痒，遇风、冷空气、灰尘或者油烟加重。（2）次症：鼻痒、打喷嚏，流鼻涕，头痛，畏寒发热，渴不欲饮或渴喜热饮，喘息不得卧，胸闷，下利，小便不利，平素易感冒，疲倦乏力。（3）舌象：舌质淡，苔白，或白腻或白滑。（4）脉象：脉浮，或浮紧或浮滑。满足以上主症，并出现2个及以上的次症，结合舌脉，即可诊断为外寒内饮型变应性咳嗽。

1.3 纳入标准①符合变应性咳嗽的西医诊断标准，且中医证型为外寒内饮型；②年龄18～60 周岁，男女不限；③试验前2周未服用抗组胺药、糖皮质激素类药或其他相关药物治疗；④自愿参加本研究，签署了知情同意书，且依从性高，能够积极配合相关治疗的患者。

1.4 排除标准①急性或亚急性咳嗽患者；②其他原因导致的慢性咳嗽患者，如咳嗽变异性哮喘、鼻后滴流综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎、胃食管反流性咳嗽、慢性支气管炎等；③合并有心、脑、肝、肾等重要脏器严重器质性病变或造血系统严重原发性疾病的患者；④患有各类精神疾病，或近期有严重创伤、大手术的患者；⑤有用药或灸疗禁忌证的患者；⑥依从性差，未按规定方案进行治疗的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 给予复方甲氧那明胶囊治疗。用法：复方甲氧那明胶囊（上海三共制药有限公司生产，批准文号：国药准字H20033669；规格：46.5 mg/粒），口服，每次2 粒，每天3 次，于餐后半小时服用，连续服用4周。

1.5.2 试验组 给予加味小青龙汤联合隔姜灸治疗。（1）中药治疗。加味小青龙汤的基本组成：麻黄9 g，桂枝9 g，白芍9 g，干姜9 g，甘草9 g，五味子6 g，半夏10 g，细辛3 g，黄芪6 g，白术9 g，防风10 g，紫菀10 g。根据患者病情调整剂量。每日1剂，由深圳市宝安中医院康美药房煎药机统一煎煮并分装为2袋，每袋150 mL，分两次于早、晚餐后半小时温服，连续服用4 周。（2）隔姜灸治疗。选穴：双侧肺俞、双侧脾俞、大椎穴、天突穴。操作方法：将生姜切成直径约为4 cm 的薄片，并用牙签于表面穿刺数个小孔，将艾绒制成直径约2 cm、高2～3 cm 的圆锥形艾柱，姜片分别铺于穴位。每个姜片上放1壮艾柱，由艾柱顶端点燃艾柱施灸，待艾柱燃尽后再续1 壮。每穴连灸3 壮，以局部皮肤潮红、不发泡为度。隔姜灸每周治疗2 次，共治疗4周。

1.6 观察指标及疗效评定标准

1.6.1 疗效评定标准 参照国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》[6]中的疗效判定标准，分为治愈、显效、有效、无效4级。采用尼莫地平法计算疗效指数：疗效指数=（治疗前总分－治疗后总分）/治疗前总分×100%。具体评价标准如下：①治愈：治疗后中医临床症状消失，疗效指数≥95%；②显效：治疗后中医临床症状明显减轻，70%≤疗效指数＜95%；③有效：治疗后中医临床症状有所减轻，30%≤疗效指数＜70%；④无效：治疗后中医临床症状无减轻甚至加重，疗效指数＜30%。总有效率=（治愈例数＋显效例数＋有效例数）/总病例数×100%。

1.6.2 咳嗽程度视觉模拟量表（VAS）评分 通过VAS评分评估2组患者的咳嗽程度。患者根据自己的主观感受在标记有0～10数值的直线上划出能代表其咳嗽严重程度的相应刻度。总分为0～10 分，其中0分代表从不咳嗽，10分代表难以控制的剧烈咳嗽，VAS评分与咳嗽程度呈正相关。观察2组患者治疗前后VAS评分的变化情况。

1. 6. 3 简易咳嗽程度评分表（CET）评分 通过CET 评分评估2 组患者日间咳嗽程度、夜间咳嗽对睡眠的影响、咳嗽的剧烈程度、咳嗽对日常生活以及心理的影响。采用Likert 五分量表法，每个条目为1～5 分，总分为5～25 分；分数越高，代表咳嗽程度越严重。观察2组患者治疗前后CET评分的变化情况。

1.6.4 莱切斯特咳嗽问卷（LCQ）评分 通过LCQ评分评估2组患者的咳嗽对生活质量的影响，该问卷包括了3个维度共19题，其中生理方面8项、心理方面7 项、社会生活方面4 项，每个维度1～7 分，总分为3～21 分。LCQ 评分与咳嗽对生活质量的影响程度呈负相关；分数越低，代表咳嗽对生活质量的影响越严重。观察2 组患者治疗前后LCQ评分的变化情况。

1.7 统计方法通过IBM SPSS Statistics 26.0 统计软件进行数据的统计分析。计量资料以均数± 标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本，t检验或，t’检验，组内治疗前后比较采用配对样本，t检验或，t’检验；计数资料以率或构成比表示，组间比较采用，χ2检验或Fisher 精确检验。均采用双侧检验，以，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较试验组34例患者中，男15 例，女19 例；年龄20～59 岁，平均（38.62 ±9.26）岁；病程8～24 周，平均（9.8±0.9）周。对照组34例患者中，男18例，女16例；年龄25～59岁，平均（37.00±8.18）岁；病程8～26 周，平均（10.5±0.7）周。2 组患者的性别、年龄、病程等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2组患者临床疗效比较表1结果显示：治疗4 周后，试验组的总有效率为91.2%（31/34），对照组为73.5%（25/34）；组间比较，试验组的临床疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组变应性咳嗽患者临床疗效比较Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with atopic cough[例（%）]

2. 3 2组患者治疗前后咳嗽程度VAS 评分比较表2 结果显示：治疗前，2 组患者的咳嗽程度VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2组患者的咳嗽程度VAS评分均较治疗前明显降低（P＜0.01），且试验组对咳嗽程度VAS 评分的降低作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组变应性咳嗽患者治疗前后咳嗽程度视觉模拟量表（VAS）评分比较Table 2 Comparison of cough visual analogue scale（VAS）scores between the two groups of patients with atopic cough（±s，分）

表2 2组变应性咳嗽患者治疗前后咳嗽程度视觉模拟量表（VAS）评分比较Table 2 Comparison of cough visual analogue scale（VAS）scores between the two groups of patients with atopic cough（±s，分）

注：①，P＜0.01，与治疗前比较；②，P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别试验组对照组，t值，P值例数/例34 34治疗前5.59±1.28 5.56±1.21 0.097 0.923治疗后2.71±1.70①②3.65±1.87①-2.171 0.034， t值7.902 4.998， P值0.000 0.000

2.4 2组患者治疗前后CET评分比较表3结果显示：治疗前，2 组患者的CET 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2 组患者的CET 评分均较治疗前明显降低（P＜0.01），且试验组对CET 评分的降低作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组变应性咳嗽患者治疗前后简易咳嗽程度评分表（CET）评分比较Table 3 Comparison of simplified cough evaluation test（CET）scores between the two groups of patients with atopic cough（±s，分）

表3 2组变应性咳嗽患者治疗前后简易咳嗽程度评分表（CET）评分比较Table 3 Comparison of simplified cough evaluation test（CET）scores between the two groups of patients with atopic cough（±s，分）

注：①，P＜0.01，与治疗前比较；②，P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别试验组对照组，t值，P值例数/例34 34治疗前15.74±2.84 15.76±2.79 0.636 0.527治疗后10.12±3.08①②12.06±3.02①-2.625 0.011， t值-6.651-4.215， P值0.000 0.000

2. 5 2组患者治疗前后LCQ 评分比较表4 结果显示：治疗前，2组患者的LCQ 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2组患者的LCQ 评分均较治疗前明显升高（P＜0.01），且试验组对LCQ 评分的升高作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表4 2组变应性咳嗽患者治疗前后莱切斯特咳嗽问卷（LCQ）评分比较Table 4 Comparison of Leicester cough questionnaire（LCQ）scores between the two groups of patients with atopic cough（±s，分）

表4 2组变应性咳嗽患者治疗前后莱切斯特咳嗽问卷（LCQ）评分比较Table 4 Comparison of Leicester cough questionnaire（LCQ）scores between the two groups of patients with atopic cough（±s，分）

注：①，P＜0.01，与治疗前比较；②，P＜0.01，与对照组治疗后比较

组别试验组对照组，t值，P值例数/例34 34治疗前13.73±3.45 13.20±3.47-0.043 0.966治疗后18.12±1.72①②16.47±2.92①2.832 0.007， t值7.812 5.264， P值0.000 0.000

3 讨论

变应性咳嗽是慢性咳嗽的常见原因之一，其临床表现多以刺激性干咳为主，呈阵发性，发病机制主要与慢性气道炎症、免疫因素、咳嗽机制紊乱、环境影响等诸多因素相关。2013 年Lai K F等[7]进行的一项流行病学调查显示，704 例成人慢性咳嗽患者中，有640例患者明确了病因（90.9%），确诊病因主要包括咳嗽变异性哮喘、嗜酸性支气管炎、上呼吸道咳嗽综合征和变应性咳嗽等，其中变应性咳嗽约占12.3%。在我国《咳嗽的诊断与治疗指南（2021 年版）》[4]中，变应性咳嗽被列为慢性咳嗽的五大病因之一，因此也逐渐受到医学界的广泛关注。目前，针对变应性咳嗽的西医治疗主要包括抗组胺药物、糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂、特异性免疫治疗等[8]，其对咳嗽症状有一定的缓解作用，但长期服用相关药物不仅会导致患者产生依赖性，同时会引起困倦、嗜睡等诸多副作用，甚至会导致相关潜在风险的发生。中医学历史悠久，早在《黄帝内经》时期已有咳嗽的相关记载，各个时期的医家对于咳嗽的病因病机以及治疗均有详细的论述。现代中医学者基于前人的理论，在中医辨证论治及整体观的指导下，通过中医药治疗变应性咳嗽患者均取得良好效果，不仅可以缓解症状，还可以降低复发率。

本课题组吴凡伟教授根据多年临床经验，认为变应性咳嗽的主要病因为内有伏饮。变应性咳嗽作为一种变应性疾病，其特点为正气虚弱，接触粉尘、螨虫、油烟等物质，或转季时容易诱发其发作甚至加重。吴凡伟教授认为，本病的发生主要与患者先天体质有关，本有先天脾肺虚弱，又喜食生冷、贪恋瓜果蔬菜、穿衣不避风寒，加之滥用抗生素等寒凉药物，导致脾郁湿生，肺气壅滞，水液代谢失常，体内寒湿内停，留为伏邪。当遇六淫之邪侵袭时，外邪引动内邪而致内饮上冲于肺，肺失宣降而致咳嗽发生，故本病容易反复发作。因此，吴凡伟教授认为，本病的主要病机为外寒内饮，治疗当以温肺化饮、散寒止咳、增强肺卫之力为原则，常采用加味小青龙汤联合隔姜灸治疗，临床疗效显著。

小青龙汤出自《伤寒杂病论》，由麻黄、桂枝、白芍、干姜、甘草、细辛、五味子、半夏组成。方中麻黄、桂枝可解荣卫之郁、发汗泄水，且麻黄能宣肺而平咳喘，桂枝温阳化气以利水饮；炙甘草补益中气；白芍养阴和营；干姜、细辛、五味子、半夏温降寒湿水气，细辛、干姜温肺化饮，半夏降逆和胃，五味子敛肺止咳。八药共用，散中有收，开中有合，使风寒去，水饮除，宣降畅。牛立新[9]运用小青龙汤治疗变应性咳嗽患者45例，结果显示总有效率达93.3%，可明显缓解咳嗽症状。现代研究[10]表明，小青龙汤具有良好的抗过敏、抗炎、止咳平喘等功效。郑永艳等[11]研究表明，小青龙汤能够通过拮抗H1 受体来发挥抗过敏作用。闫玲玲等[12]研究表明，小青龙汤能够显著下调慢性阻塞性肺疾病（COPD）模型大鼠肺组织中TLR4 蛋白及MyD88 mRNA 的表达，并认为小青龙汤可能是通过调控TLR4/MyD88/NF-κB 信号通路来发挥抗炎作用。王伟等[13]研究发现，小青龙汤可以降低非胆碱能（NANC）神经递质一氧化氮（NO）的分泌，使NANC 神经调节气道平滑肌的功能恢复正常，从而有效缓解气道高反应性，进而起到止咳平喘的作用。由于变应性咳嗽的发生与患者先天脾肺虚弱有关，故在小青龙汤的基础上合玉屏风散以增强卫外之力，从而降低其复发率；另加紫菀以降气止咳，共同构成加味小青龙汤；全方合用，共奏温肺化饮、散寒止咳、固表护卫之功效。

隔姜灸是常见的中医适宜技术，将生姜的温热之性与艾绒的火力相结合，通过腧穴渗透至机体病灶，从而达到温阳散寒、扶正补虚、调理脏腑之功效[14]。《针灸大成》提出“灸法用生姜切片如钱厚，搭于舌上穴中，然后灸之”治疗咳嗽，为隔姜灸治疗肺系疾病开创了先河。现代研究[15]表明，隔姜灸具有改善呼吸道通气、黏液促排和止咳化痰的功效，并且对机体的免疫具有正向调节作用。也有研究[16]证明，隔姜灸能够加快血液循环，促进新陈代谢并且参与调节免疫细胞的数量以及白细胞介素、免疫球蛋白等免疫分子的分泌，从而提高机体免疫，预防疾病复发。本研究所选穴位为肺俞、脾俞、大椎穴、天突穴。肺俞、脾俞均为足太阳膀胱经的腧穴，对应肺脏和脾脏，通过背俞穴以激发对应脏腑之阳气，从而提高肺脾卫外之力。大椎穴位于督脉，督脉为阳脉之海，主管一身之阳气，隔姜灸此穴以达到散寒解表温阳的功效。天突穴位于人体颈部，为阴维脉、任脉之会，艾灸此穴可使咽喉局部经气得以温通，寒邪得以发散，助阳气鼓动，从而达到缓解患者咽痒咳嗽症状的效果。《针灸大成》云：“天突穴主咳逆上气，咽喉臃肿，呼吸短气，喘息不得卧。”上述穴位合用，以达到温肺健脾、散寒止咳化痰之功效。

本研究结果显示，治疗4周后，试验组的总有效率为91.2%（31/34），对照组为73.5%（25/34），组间比较，试验组的疗效明显优于对照组（P＜0.05），且试验组对咳嗽程度VAS 评分、CET 评分和LCQ 评分的改善作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05 或，P＜0.01）。表明相比常规西药治疗，采用加味小青龙汤联合隔姜灸治疗外寒内饮型变应性咳嗽患者，临床疗效显著，能更大程度地改善患者的相关症状，降低患者的咳嗽程度评分，提高患者的生活质量，值得临床推广应用。但由于本研究存在观察时间较短、样本量较少以及未进行远期疗效观察等不足，其结果可能存在一定偏倚，故确切结论有待进一步深入研究证实。