姜春英名老中医补脾益肾法治疗直肠前切除综合征疗效观察

崔文文,肖守铜,管忠安

(1. 山东中医药大学第一临床医学院,山东 济南 250014;2. 诸城中医医院,山东 诸城 261000;3. 山东中医药大学附属医院,山东 济南 250014)

最新国际共识将直肠前切除综合征(anterior resection syndrome,ARS)或低位前切除综合征(low anterior resection syndrome,LARS)定义为患者行直肠前切除术,术后出现大便次数增多、反复排便疼痛、大便排空困难、粪便失禁、便急等一系列肠道功能紊乱症状,从而导致患者生活质量下降的综合征[1]。西医治疗ARS仅以对症治疗为主,疗效有限,停药后容易复发。近年来,中医药治疗成为ARS治疗的重要手段,从整体观念出发,辨病与辨证论治相结合,不仅能够缓解ARS引起的腹泻、便秘等排便异常症状,还能从根本上促进患者肠道及肛门功能的恢复,提高患者的生活质量,在改善肛门下坠感、不尽感、排便急迫感等伴随症状及全身症状方面发挥出不可替代的优势。姜春英教授为全国名老中医,博士研究生导师,致力于中医治疗肛肠疾病的研究,具有坚实的理论基础和丰富的临床经验,对直肠癌前切除术后综合征的认识及治疗有着独到的见解,主张运用补脾益肾法治疗ARS。本研究观察了运用姜春英教授补脾益肾法治疗ARS的临床疗效,以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1诊断标准

1.1.1西医诊断标准 由于ARS尚无统一的定义和诊断标准,故参照专家共识和临床症状拟定:患者行直肠前切除术,术后出现便频、便急、控气控便能力下降甚至失禁、排空困难等不同程度的肠道功能障碍[2]。

1.1.2中医诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[3]来拟定脾虚型泄泻中医证候诊断标准:大便时溏时泻,便频,伴腹胀,纳少,神疲懒言,倦怠乏力,面色少华,舌质淡,苔薄白,脉细弱。

1.2纳入标准 ①符合ARS西医诊断标准,中医辨证为脾虚型泄泻;②年龄≥18岁,性别不限;③预计生存期超过半年;④患者依从性好并可耐受口服中药治疗;⑤自愿参加本研究,并签署知情同意书;⑥能配合临床观察且能及时反馈用药等情况。

1.3排除标准 ①术前存在肛门形态或功能异常者;②合并有其他导致腹泻的疾病者,如结直肠炎、炎症性肠病、腹泻型肠易激综合征等;③有认知障碍及精神疾患者;④对本研究药物过敏或过敏体质者;⑤近3个月参与其他临床试验者。

1.4脱落标准 ①治疗期间出现术后严重并发症或需其他必要治疗者;②中途出现肿瘤复发转为手术者;③患者依从性差,不遵医嘱用药或中途停药者;④中途退出本研究,在观察中脱离或失访者。

1.5一般资料 选取2019年10月—2021年3月就诊于山东中医药大学附属医院肛肠科门诊及病房的60例脾虚型ARS患者为研究对象,按照随机数字表法分为治疗组30例和对照组30例。2组患者入组后积极配合,均无剔除、脱落者。治疗组男18例,女12例;年龄(58.8±11.8)岁;手术方式:传统开腹手术23例,腹腔镜手术7例;吻合口距肛缘距离:>5 cm 21例,≤5 cm 9例。对照组男17例,女13例;年龄(59.9±10.0)岁;手术方式:传统开腹手术24例,腹腔镜手术6例;吻合口距肛缘距离:>5 cm 22例,≤5 cm 8例。2组患者性别、年龄、手术方式、吻合口距肛缘距离比较差异均无统计学意义(P均>0.05),具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》伦理学要求。

1.6治疗方法

1.6.1治疗组 给予中药补脾益肾方口服,整方如下:党参30 g、炒白术12 g、茯苓12 g、莲子9 g、山药15 g、白扁豆12 g、熟薏苡仁9 g、肉桂3 g、酒萸肉9 g、制吴茱萸9 g、煨肉豆蔻9 g、制五味子6 g、白芍15 g、盐补骨脂9 g、黄连9 g、防风21 g、陈皮12 g、泽泻9 g、升麻9 g。用法用量:1剂/d,水煎后早晚各200 mL餐后温服,持续用药4周。中药均由山东中医药大学附属医院煎药室统一煎制,每剂中药煎制2袋,每袋200 mL。

1.6.2对照组 给予蒙脱石散[商品名:思密达,博福-益普生(天津)制药有限公司,国药准字H20000690,批号:P21843,规格:3 g/袋]口服。用法用量:成人每次1袋,3次/d,持续用药4周。

1.7观察指标

1.7.1肛门功能 采用徐忠法“5项10分制”[4]对患者的肛门功能进行评估,包括患者便意、控制能力、感受功能、排便次数、排便时间。9～10分为优,7～8分为良,5～6分为一般,≤4分为差。

1.7.2LARS量表(中文版)评分 LARS量表是目前在临床中广泛应用的简单易用的评估方法,由丹麦学者Emmertsen等[5]于2012年最先提出,曹兰玉等[6]于2013年已汉化该量表。包括患者控制排气能力、控制排便能力、排便频率、里急后重感、排便急迫感,总分为0～42分,根据得分分为3个等级:0～20分为无 LARS,21～29分为轻度 LARS,30～42分为重度 LARS。

1.7.3中医证候评分 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[3]将脾虚型泄泻主症排便频次、大便性状、排便感觉按照无、轻、中、重分别赋予0,2,4,6分;将其次症腹胀、纳少、体倦乏力按照无、轻、中、重分别赋予0,1,2,3分,舌苔脉象按正常、异常分别赋予0,3分。

1.7.4临床疗效 采用尼莫地平法计算疗效指数,疗效指数=(治疗前临床症状积分-治疗后临床症状积分)/治疗前临床症状积分×100%。疗效指数≥95%为临床痊愈,70%≤疗效指数<95%为显效,30%≤疗效指数<70%为有效,疗效指数<30%为无效。临床总有效率(%)=(临床痊愈数+显效数+有效数)/总例数×100%。

2 结 果

2.1徐忠法“5项10分制”肛门功能评分比较 治疗4周后,2组徐忠法“5项10分制”评分均较治疗前明显升高(P均<0.05),且治疗组评分明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组脾虚型直肠前切除综合征患者治疗前后徐忠法“5项10分制”肛门功能评分比较[M(Q1,Q3),分]

2.2LARS量表(中文版)评分比较 治疗4周后,2组LARS评分均较治疗前明显降低(P均<0.05),且治疗组评分明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组脾虚型直肠前切除综合征患者治疗前后LARS量表(中文版)评分比较[M(Q1,Q3),分]

2.3中医证候评分比较 治疗后,2组患者中医主、次症评分均较治疗前明显降低(P均<0.05), 且治疗组均明显低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组脾虚型直肠前切除综合征患者治疗前后中医证候评分比较[M(Q1,Q3),分]

2.4临床疗效比较 治疗组总有效率为100%,对照组为86.7%,2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组脾虚型直肠前切除综合征患者治疗4周后中医总体疗效比较 例(%)

3 讨 论

ARS或LARS是一种低位直肠癌保肛术后出现的以排便紊乱症状为主的综合征,严重影响患者的日常生活、社交,甚至对患者造成心理健康方面的损害[7]。有研究表明,虽然随着术后恢复时间的延长,多数LARS患者的排便次数增多、便急、气便失禁等症状在早期得以缓解,但仍有部分患者长期遭受轻度或重度的肛门直肠功能障碍[8]。ARS临床表现复杂多样,临床上可将ARS分为两种类型,一种为急迫失禁型,主要表现为排便次数增多,控便、控气能力差,甚至完全失禁;另一种为排空障碍型,主要表现为排便极度费力,排空不全。两种类型ARS发生率分别为0～71%和12%～74%[9-10]。ARS的发病机制较为复杂,目前认为可能的机制主要包括肛门括约肌及其神经损伤、直肠肛管抑制反射等神经通路异常[11]、新直肠容积减少及顺应性下降[12-13],术前放疗或化疗、低位吻合是导致ARS发生的高危因素[14]。西医对于ARS的治疗以干预腹泻、便秘症状为主,治疗效果有限,对于其伴随症状如肛门下坠、里急后重、排便不尽感等则关注较少。

以排便次数增加为主要表现的ARS可归属中医学“泄泻”范畴。《素问·五脏别论》载:“魄门亦为五脏使,水谷不得久藏。”魄门指肛门,作为消化道的最末端,其启闭依赖于心神之主宰、肝气之条达、脾胃之升降、肺气之宣肃以及肾之气化功能正常。研究显示直肠癌前切除术后以虚证或虚实夹杂证为主,最常见的证型是脾虚湿毒型、脾肾两虚型、湿热瘀毒型[15]。脾胃为“后天之本”“气血生化之源”,《素问·经脉别论》云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”《景岳全书·脾胃》说:“胃司受纳,脾主运化,一运一纳,化生精气。”说明两者密切合作,纳运协调,共同维持饮食物的不断受纳、消化以及精微物质的不断吸收与转输,以营养五脏六腑、四肢百骸,使其发挥正常的生理功能。肾为“先天之本”,是人体一切生命活动的原动力,《素问·六节脏象论》曰“肾者,主蛰,封藏之本,精之处也”。《素问·金匮真言论》又说肾“开窍于二阴”,主司二便,大肠的传导功能有赖于肾气的推动、肾阳的温煦及肾阴的濡润,肾气固摄开合协调,则二便排泄正常。肠癌术后余毒未尽,正气耗损,气血津液亏虚,五脏功能失调。脾虚不能运化水谷精微,湿注肠道,清浊不分,混杂而下,遂生泄泻;肾气亏虚或肾阳不足,致脾失温煦,运化失常,升降失调,大肠传导失职,泄泻乃成。姜春英教授在多年临床治疗经验的基础上,紧密结合中医基础理论,提出ARS的关键病机为脾肾亏虚,固涩失本,健运失司而导致了便频、便急、大便失禁或排便障碍等肠道及肛门功能障碍。鉴于ARS的病因病机,姜春英教授采用补脾益肾法来治疗ARS,自拟补脾益肾方以补脾益肾,收敛升提,固肠止泻,其以参苓白术散为方底,方中党参、炒白术、茯苓益气健脾渗湿,共为君药;山药、莲子助君药益气健脾,白扁豆、熟薏苡仁配伍君药渗湿健脾,肉桂、补骨脂补命火,散寒邪,吴茱萸温中散寒,肉豆蔻、制五味子收涩止泻,酒萸肉补肾止久泻,白芍止痛止泻,共为臣药;黄连、陈皮燥湿,防风除湿,泽泻利水渗湿,升麻升举阳气,为佐使药。全方共奏补脾益肾、涩肠渗湿止泻之效,诸药补涩并用、扶正祛邪兼顾。参苓白术散是治疗脾虚泄泻的代表方,出自宋代《太平惠民和剂局方》,现代药理学研究证明其具有调节胃肠运动、修复胃黏膜、调整肠道菌群、抗肿瘤、提高免疫力等作用[16]。

本研究结果显示,补脾益肾方和蒙脱石散均能有效治疗ARS相关腹泻,从徐忠法“5项10分制”评分看,疗程结束后治疗组评分明显高于对照组;从LARS量表(中文版)评分看,治疗组LARS评分明显低于对照组;从中医证候评分看,治疗组主症排便频次、大便性状、排便感觉和次症腹胀、纳少、体倦乏力、舌苔、脉象评分明显低于对照组;从临床疗效看,治疗组治疗总有效率为100%,明显高于对照组。

综上所述,补脾益肾方治疗脾虚型ARS疗效显著,能缓解患者排便异常等相关症状,提高患者肛门直肠功能,在改善患者腹胀、纳少、体倦乏力等脾虚症状方面更具优势。辨病与辨证相结合是现代中医药诊治ARS的特色,临床中因证立法,随法选方,据方施治,不仅能缓解或解除腹泻、便秘状态,还能有效改善排便急迫感、肛门坠胀感、排便不尽感等明显的伴随症状,促进患者肠道与肛门功能的恢复,改善患者预后,期待更多的大样本临床随机对照试验进行验证。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。