基于“脾主为胃行津液”浅论从脾阴论治消渴病

王光琪,林 璟,贺 晴,刘尚建

(1. 北京中医药大学东直门医院,北京 100700;2. 北京中医药大学,北京 100029)

消渴病又被称为“消证”“渴证”“脾瘅”等[1-2],消渴病主要是在禀赋的基础上由于饮食不当、情志失常等原因引起的,以多食、多饮、多尿、体重下降、尿有甜味等为主要临床表现,相当于现代医学的糖尿病[3]。现代研究表明,罹患糖尿病时,心脑肾发生病变的概率也随之大幅提高[4],表现也各有所异。相应的,历代中医学家们根据其临床表现的不同,将消渴分为上消、中消、下消,其中以多饮为主要临床表现者为上消,以多食为主要临床表现者为中消,以尿多为主要表现者为下消。传统中医辨证消渴病以“三消”分型,以肺、胃、肾三脏为主要病位,提出以润肺清胃、清胃滋肾、滋肾补肺为基础的治疗大法,究其治则总不离“清其热,补其阴”六字箴言。无论是临床表现还是治则治法,都强调了津液耗损对于消渴病的形成具有重要影响。“脾主为胃行津液”的观点出自于《黄帝内经》,脾是津液生成和输布的起始环节,若脾病不能行津液,则津液乏源,诸脏失养,所以认识消渴病病位除肺胃肾三脏外,更应该重视到脾在消渴病发生发展中的作用。因此,笔者基于“脾主为胃行津液”理论,延伸消渴病的病机病位,探讨脾尤其是脾阴在消渴病发生发展中的作用,以及通过恢复“脾主为胃行津液”达到防治消渴病的目的。

1 “脾主为胃行津液”与消渴病

1.1“脾主为胃行津液”理论内涵 “脾主为胃行津液”首见于《素问·太阳阳明论》,原文提及“今脾病不能为胃行津液,四肢不得禀水谷气”[5],即五味入胃,胃受纳化为水谷精微(津液),上输于脾,当脾运失常时,水谷精微(津液)得不到正常运化,由此脏腑经络、四肢百骸失荣变生他病。《素问·奇病论》又在此基础上提出“脾为之行其精气……转为消渴”[5]的观点,认为“脾病不能为胃行津液”与消渴病相关,即脾失运化不能为胃输送水谷精微,导致脾热上溢,口中发甜内生消渴病。后世医家如张仲景根据“脾主为胃行津液”提出“脾约”导致便秘的观点,当代医家也将其广泛运用于消化、内分泌等系统疾病的防治。纵观古今,“脾主为胃行津液”的理论虽被各医家应用于不同疾病,但各医家均主张通过恢复脾主运化的功能达到防治疾病的目的。

1.2津液损伤为消渴病早期病机 “消渴”首见于《素问·奇病论》:“夫五味入口,藏于胃,脾为之行其精气,液在脾,令人口甘,此肥羹之所至也。此人必数食甘美而多肥者,令人内热,甘者令人满,故其气上溢,转为消渴。”[5]历代医家多从“中满内热”角度分析消渴病,认为消渴病是由于饮食肥甘厚味等原因导致热邪内生,阴津耗损的疾病。叶天士在《临证指南医案》中直接将其病机归纳为“以阴虚为本,燥热为标”[6]。自《内经》起,众多医家均强调补阴对于治疗消渴病的重要性,例如治疗上主要遵循程国彭《医学心悟·三消》所言:“治上消者,宜润肺兼清其胃;治中消者,宜清其胃兼滋其肾;治下消者,宜滋其肾兼补其肺”[7]。阴精、津液、营血均属于阴的范畴,消渴病的核心病机是“阴虚为本,燥热为标”, 因此“阴虚”具体所指为何具有重要探讨价值。《医述》云“其传变之形,为饮水多而小便多,曰消渴;此胃中津液干枯,不能上荣舌本也”[8],消渴病初期主要以口干欲饮、尿多、食多、形体消瘦等为典型表现。津液亏损,当多饮自救;阴津伤则火热盛,故消谷善饥;津伤则气随津走,气不摄津,则津出下窍;而津亏则四肢不荣,自见消瘦[9]。因此,消渴病早期实则是以津液亏耗为主,后期随着病情的深入发展可涉及阴精、营血的耗损甚至导致瘀血内停等,在此基础上产生其他病变[10]。

1.3脾脏为消渴病早期病位 《太平圣惠方》最早将消渴病具体分为上、中、下三消[1],此后一直为历代医家所认同,后世在此基础上发展提出消渴的病位主要在于肺、胃、肾三脏。然而,肺之阴津亏虚以干咳无痰、口燥咽干等为主要临床表现;胃之阴津亏损,其主要表现为嘈杂不适、饥不欲食等;而肾阴亏则以腰膝酸软、健忘、眩晕耳鸣等为主要临床表现。肺、胃、肾三脏阴津亏耗的表现与消渴病早期的多饮、多食、多尿、消瘦等临床表现有所出入,其病位可能涉及他脏的阴津亏损。

消渴病早期以津液损伤为主要病机,而津液的生成与输布与脾司运化密不可分。《素问·经脉别论》认为“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精……五经并行”[5],人体津液来源于饮食水谷,通过胃的受纳脾的运化而成,其中以脾为主导,胃、小肠、大肠协同完成;而全身津液的输布正常又依赖于脾的运化、肺的通调水道、肾的气化蒸腾功能的正常发挥;津液疏达至全身起着滋润濡养、充养血脉的作用,部分津液通过膀胱排出体外。脾胃为后天之本,各有所司,当脾运失常时,则津液生成输布障碍,脾病则水谷精微不散,上不能承口,则表现为口干多引饮;中不润胃阴,则胃多燥热多食,或浊热内生导致消谷善饥;下不滋肾阴,则肾气化不利小便增多;脾气散布水谷精微功能失常,下输膀胱则见小便多而甜;水谷精微不能旁达荣养四肢肌肉则形体消瘦。即脾失健运则以多饮、多食、多尿、消瘦为患,导致内生消渴。此外,脾运失畅,则陈气居内,燥热由生,内灼阴津导致阴津匮乏,加重口干多饮等消渴病早期表现,因此消渴病早期病位与脾有着密切关系[11]。

2 脾阴与消渴病

2.1脾阴是“脾主为胃行津液”的基础

2.1.1协同脾阳,其司运化 脾为五脏之一,与他脏无异,亦应有阴阳之分,即脾阴和脾阳。脾阴与脾阳是相对而言的,脾气之阴是具有宁静、润泽特性的阴气;脾气之阳则是脾中具有温煦、激发、推动作用的阳气。一方面,脾阴发挥宁静、润泽、抑制的特性制约脾阳的温煦、激发、推动太过,脾阴与脾阳共同维系脾主运化。如张景岳称“若脾阴虚,脉数身热,咽痛声哑”“凡劳热脾而发热者,以脾阴不足,故易于伤,伤则热生于肌肉之分,亦阴虚也。”阴虚则阳亢,虚热内生,脾阴制约脾阳不及导致脾运失常。另一方面,脾阴不仅指脾气之阴(包括濡养、向下、抑制)的功能,也是指存在于脾脏的阴液(包括血、津液、水谷精微等),与脾阳共同完成脾的生理功能[12-14]。正如唐代王冰提及的“阳气根于阴,阴气根于阳,无阴则阳无以生,无阳则阴无以化”。除了功能上脾阴与脾阳互为根本,同时脾阴(血液、津液、水谷精微)亦作为脾阳的物质基础,使脾阳生化有源[15],脾阳以脾阴作为物质基础在全身阳气作用下化生而成,发挥推动、激发的功能。因此,脾阴失常则脾气、脾阳化生乏源,脾之阴阳制约失衡,进而导致脾失运化,脾不能为胃行津液。

2.1.2脾阴失常,津液乏运 脾阴在“为胃行津液”的过程中发挥重要的作用,当脾阴不足时脾运失司导致水谷精微运化失常以及全身肌理四肢五脏六腑缺乏荣养。脾阴间接参与脾的运化功能,如唐容川在《血证论·男女异同论》中谈及“但调治脾胃,须分阴阳……脾阴不足,水谷仍不化也,譬如釜中煮饭,釜底无火固不熟,釜中无水亦不熟也”[16]、《慎斋遗书》所言“胃不得脾气之阴则无以转运”[17]。历代医家均强调脾阳促进水谷饮食消化传输的作用,而忽略了脾阴实则是脾阳生成的基础。脾阴损伤,则脾气、脾阳乏源,使脾不能发挥其运化作用,此时津液无源可化,无力可运,全身津液处于亏损状态,脏腑失于阴津的濡养而内生燥热。此外,脾阴从病理上影响着脾功能的正常运作。脾为至阴,脾主湿,所谓“脾喜燥恶湿”实则是指脾阴属阴,病理上易同气相感,感受湿邪,湿邪内阻,从而导致脾运化功能失常。脾阴失常导致津液无法濡养全身的病理状态在历代医家著作中也有记载,如张仲景《伤寒论》第247条:“趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小数,浮涩相搏,大便则坚,其脾为约,麻子仁丸主之。”[18]脾约者脾虚津耗(脾阴不足),脾脏失养不能“行津液”,以致肠中干涩,大便干燥难排,同时津液输布失常但输膀胱出现尿多等类似于消渴病早期表现的症状,仲景以麻子仁、芍药、蜂蜜等甘润之品替代“脾为胃行其津液”达到补阴津濡养肠道的目的。

2.2脾阴亏虚,消渴渐生 脾阴亏虚,导致脾气、脾阳生化无源,脾运化失司,则不能“为胃行其津液”,导致消渴渐生。循古访今,各医家在论述消渴病时,不乏有立足于脾阴影响脾运探讨消渴病的发生发展以及治疗的观点。如朱丹溪在《丹溪心法·消渴四十六》谈及“中消”的病机治法时所言“热蓄于中,脾虚受之,伏阳蒸胃,消谷善饥,饮食倍常……小便数而甜,病属中焦,谓之消中。”“治法总要,当以白术散养脾,自生津液。”[19]周之干更是在其《慎斋遗书》中提出“盖食多不饱,饮多不止渴,脾阴不足也”[17],直接明确表明脾阴不足也会导致消渴。国医大师吕仁和教授根据《内经》将糖尿病发展分为三期进行研究,即脾瘅期、消渴期、消瘅期。吕仁和教授认为糖尿病三期均与脾有着重要关系,他认为消渴与脾气受损、阴虚化热密切相关[20]。此外,现代医学研究亦表明脾运失常时会导致消渴病产生。中医学的脾与现代医学上的胰腺功能紧密相关,脾虚与胰腺外分泌功能(分泌胰淀粉酶、胰蛋白酶等)失调导致的胰源性腹泻、消化不良、营养不良等症状相似;胰腺内分泌功能(分泌胰岛素等)异常引起多饮、多食、多尿、消瘦等与消渴相似[21-23]。另有学者提出脾主药物动力学假说,他们认为中医的“脾”主管药物的吸收、分布、代谢和排泄,脾虚失于健运将影响药(食)物在体内的吸收、分布、代谢与排泄过程[24]。郭秋月等[25]基于“脾气散精”理论,从TXNIP/miR-204/MafA信号通路参与调解胰岛β细胞功能角度探讨,认为脾不散津是导致IGT的主要原因,而助脾散精法可以调控信号通路改善胰岛β细胞功能,从而说明助脾散精法对于治疗IGT具有重要作用。因此,无论从中医研究方面,还是从现代医学研究方面都在强调保证脾的运化功能是防治消渴病的重要手段,而其中脾阴是脾司运化的重要物质基础,脾阴亏虚则脾气乏源,以致脾失运化,因此,只有保证脾之阴阳平衡才能保证脾的运化功能正常运作。

3 循古访今,滋阴健脾

脾阴虚则消渴渐生,因此滋阴健脾是治疗消渴病的重要手段。《素问·刺法论》中提及“欲令脾实,……宜甘宜淡”[5],此后滋阴健脾主要以甘淡为实脾大法,在此基础上古代医家将脾阴虚证的治法总结为甘淡法、芳香甘平法和酸甘柔润法三法[26]。后世如明代医家周之干《慎斋遗书·虚损》言“用四君加山药引入脾经……所兼之证而用之”[17]以及金景熙等[27]、杨九天等[28]在研究如“中和理阴汤”[29]等历代补脾阴的方药中发现治脾阴者甘补为多见,但仍可兼见他法协同发挥作用,可见滋脾阴除甘淡之法外,仍需重视他法并用,查阅文献,治脾阴大致可分为气阴并用、津血同补、兼清里热三类。

3.1气阴并用 《素问·灵兰秘典论》提及“脾胃者,仓廪之官,五味出焉”[5]。脾阴源于水谷精微,因此补脾阴需要胃受纳腐熟水谷,胃或因气虚或因气滞出现受纳失常。胃气虚者如同缪希壅《先醒斋医学广笔记》[30]中所言“胃气弱则不能纳,脾阴亏则不能消”,因此滋脾阴的同时也应注意补胃气促进脾胃消化吸收。郭婉琴等[31]从中医古籍中86首补脾阴方,158个药中总结得到补脾阴最常用的药物为甘草、人参、茯苓、麦冬、白芍、玉竹等,可见历代医家养脾阴常与补胃气同用;脾胃为全身气机升降的枢纽,共主饮食消化,当气机不利时也会影响到阴津的生成和布疏,故部分医家,如朱丹溪在《丹溪心法·消渴四十六》篇论消渴不欲饮食,选方用钱氏白术散(人参、白术、木香、白茯苓、藿香、甘草、干葛),其中也会运用行气药来疏通脾胃气机。因此在治疗脾阴亏虚的同时可见行气或补气药与补阴药同用。

3.2津血同补 部分医家在言及补脾阴时常仅补阴津而少用血药,其实在补脾阴时,津血同补也是十分必要的。生理上津血同源,津与血都来源于水谷精微,同属于脾阴的范畴,两者可以互相转化,当津液损伤时阴血可以出脉外化为津液,当阴血不足时,津液可入脉中化为营血。病理上消渴病也可因阴血不足而导致发渴,治疗上唐容川在《血证论·发渴》篇中提到“血虚发渴者……加天冬花粉治之,或当归补血汤,加花粉苎麻根玉竹麦冬”[16]。金景熙等[27]关于补脾阴方用药规律中统计发现当归、熟地等补血药物在补脾阴方中的应用也十分常见,故善治脾阴者当酌情运用血药,以助阴津内生。

3.3兼清里热 脾病不为胃行其津液,则全身阴液耗损,阴不能制阳,导致虚火内生;或脾阴本由内热蒸盛耗损所致,故在补阴的同时也会加上清热药物。金代大家刘完素在根据《黄帝内经》阐述消渴病时提出“燥热偏盛……不能升降”是消渴病病机关键,主张使用苦寒泄热、宣通玄腑之药,清泄里热,顺调升降,达到治疗目的。著名清补名方竹叶石膏汤也是当代医家治疗消渴里热者的有效常用方。其中使用竹叶、石膏清热,麦冬、人参、甘草、粳米养阴津。故消渴属于内热阴伤者,补阴的同时当与清热之品协同运用。

4 小 结

消渴病病机以阴虚为本,燥热为标,其中津液亏虚是消渴病早期发病的主要机制,津液的生成输布与脾密切相关,而通常在言及消渴病病位时主要以肺、胃、肾三脏为主,忽略了脾在全身津液产生、散布、排泄中的作用。脾阴一方面在功能上与脾阳相互制衡,另一方面是脾气、脾阳产生的物质基础。脾阴不得恢复则导致脾胃失调,脾气脾阳无以化生,脾病失运,出现“脾病不能为胃行其津液”,全身阴津也由此处于亏虚状态,阴血不能濡润五脏六腑四肢百骸,阴津不能滋润官窍皮肤,消渴病也随之产生,故而消渴病早期病变与脾阴亏虚密切相关。观古今历代医家治疗脾阴除喜用甘淡之品外,多兼用调气、补血、清热等药物,恢复脾的运化功能,从而达到对消渴病的防治作用。因此,从治脾阴调脾运着手防治消渴病也不失为一种方法。

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