椎弓根钉棒系统内固定治疗骨盆前环不稳定性骨折疗效观察

朱晓波 何仕辉 宋肖舟

随着现代工业化及交通的发展，骨盆骨折的发生率逐渐增加，目前已在全身各种骨折中的占比达到3%，病死率高达8%～37%[1]。骨盆骨折常合并失血性休克及腹腔脏器损伤，患者致残率及病死率均较高，故骨盆骨折患者应早期手术，尽早恢复骨盆环的稳定性，这对挽救生命、控制损伤、后期功能恢复至关重要[2-4]。以往认为，骨盆后环是维持骨盆环稳定性的重要解剖结构，因而忽视了骨盆前环损伤即耻骨联合的分离或重叠、单侧或双侧耻骨支骨折的严重性。然而研究发现骨盆前环损伤容易引起慢性、复发性疼痛的发生，同时患者长期卧床会发生肺部感染、下肢静脉血栓、压疮、尿路感染等并发症。骨盆前环损伤的生物力学机制是作用在骨盆上前后方向的挤压暴力，通过外旋力作用在髂后上棘引起单髋或双髋张力外旋，导致耻骨联合分离和骶髂关节前部受到损伤[5-7]。Tile[8]研究发现当耻骨联合分离＞25 mm 时，骨盆一侧的骶棘韧带、骶髂前韧带、骶结节韧带均会出现断裂，生物力学研究证实骨盆环此时垂直方向稳定，但水平旋转不稳定。因此骨盆前环不稳定骨折须通过内固定或外固定固定骨盆，稳定骨盆环结构。随着微创理念和骨科快速康复（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的推广，骨盆骨折微创手术，尤其是椎弓根钉棒内固定系统微创治疗骨盆骨折，以及早期康复锻炼成为新的发展趋势[9-10]。笔者近年来采用椎弓根钉棒系统内固定治疗骨盆前环不稳定性骨折，取得较好疗效，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾性分析2019 年6 月至2022 年6 月在浙江省舟山医院手术治疗的骨盆前环不稳定骨折患者50 例，其中接受骨盆外固定支架治疗患者25 例，男18 例，女7 例，年龄35～69（42.63±5.54）岁；接受椎弓根钉棒系统内固定治疗患者25 例，男14 例，女11 例，年龄40～68（45.63±2.37）岁。纳入标准：（1）生命体征稳定的单纯骨盆前环不稳定骨折（TileB 型）；（2）患者年龄16 岁～75 岁；（3）术后至少随访6 个月；（4）临床资料完整。排除标准：（1）临床资料不完整；（2）病理性骨折；（3）重度骨质疏松；（4）切口周围皮肤感染；（5）合并有严重心脑血管及多脏器功能障碍。本研究获本院医学伦理委员会审查通过（批准文号：2020-266 号）。患者均知情同意。

1.2 手术方法 对照组患者采用外固定支架固定。患者取平卧位，常规髂部消毒铺巾，先于左侧髂前上棘上方3 cm 处作两个长约1 cm 的切口，分别在髂骨上钻孔，探查未穿过对侧骨皮质，依次共拧入2 枚固定螺钉，缝合切口，同法于右侧旋入2 枚螺钉，然后装上外固定支架，适度内收骨盆，旋紧外固定支架，完成固定。观察组患者采用椎弓根钉棒系统内固定。定位两侧髂前下棘，自髂前下棘顺腹股沟方向作长约3 cm切口，依次切开皮肤和皮下组织，钝性分离并暴露股外侧皮神经，橡皮条保护，于缝匠肌与阔筋膜张肌间隙进入，显露髂前下棘，自取髂前下棘触摸最宽处，用椎弓根系统开路锥开口，沿坐骨大切迹向髂后上棘方向通过椎弓根系统直角探路器开路并探棒确认骨性通道，置入万向椎弓根螺钉（常用长度为70 mm、直径7.0 mm），置钉角度为头倾30°，外倾30°，两侧各置钉1枚。定位耻骨联合，在其上方取一长约2 cm 横切口，定位健侧耻骨结节，通道确立后，置入万向椎弓根螺钉（常用长度为50 mm、直径6.5 mm）。建立皮下软组织隧道，将钛棒预弯塑形，置入皮下隧道，安装尾帽，通过加压或撑开，必要时骨盆钳钳夹复位后再锁紧尾帽，完成固定。

1.3 观察指标

1.3.1 影像学评估 术后6 个月患者拍摄骨盆X 线平片，参照Matta 骨折移位评定标准[11]，测量骨盆环分离移位的最大距离，＜4 mm 为优，4～10 mm 为良，＞10～20 mm 为可，＞20 mm 为差。

1.3.2 功能评估 参照Majeed 功能评分[12]，分别于术后1、3、6 个月从疼痛（30 分）、工作（20 分）、坐（10 分）、性功能（4 分）和站（36 分，包括辅助行走、步态和步行距离各12分）等方面进行评价，满分为100分。

1.3.3 围术期相关指标及并发症 记录两组患者手术时间、术中出血量、下床活动时间、负重时间、术后2周视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分；记录切口及钉道感染、深静脉血栓形成、神经损伤等并发症发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，两组患者Majeed 功能评分、围手术期相关临床指标比较采用t检验，骨折复位情况比较采用Mann-WhitneyU检验，并发症发生率比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者Matta 骨折移位评定优良率比较 观察组患者骨折复位情况显著高于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者Majeed 功能评分比较 术后1、3、6 个月观察组的Majeed 功能评分高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者Majeed 功能评分比较（分）

2.3 两组患者围术期指标及并发症比较 观察组手术时间、术中出血量与对照组比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），下床活动时间、负重时间、术后2 周VAS 疼痛评分优于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。观察组术后深静脉血栓形成1 例，股外侧皮神经损伤2 例。对照组发生钉道口感染3例，深静脉血栓形成3 例，股外侧皮神经损伤1 例。观察组并发症发生率同对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。典型病例见图1。

图1 患者男性，52 岁。车祸伤（A、B、C：患者骨盆耻骨上下支骨折X 线平片，Tile B 型；D：患者手术切口；E：患者术后6 个月复查骨盆X 线平片）

表4 两组并发症发生情况比较

3 讨论

不稳定性骨盆骨折，因其可导致神经血管损伤、腹腔脏器损伤、失血性休克等并发症，为骨盆骨折中危害性较大一类，而骨盆前环骨折又占其中3/4。维持骨盆前环稳定性，既可以恢复骨盆解剖力学，减少损伤及病死率，同时能促进预后及患者的后期功能恢复[13-14]。早期骨盆前环不稳定骨折，为快速恢复骨盆环稳定、纠正骨折的移位，常选择行骨盆外固定支架，但外固定支架缺点较多，容易出现钉道感染后植入钉松动从而导致复位丢失、髂骨骨髓炎可能，同时因其置于外侧对于患者日常生活、家人护理及美观等带来很大不便，对患者心理及生理方面均存在较大影响[15-17]。椎弓根钉棒系统内固定成功地解决了上述问题，本研究比较两组患者治疗后的Majeed 功能评分及Matta 骨折复位情况、围术期相关指标，观察组均优于对照组（均P＜0.05），更有助于改善患者的骨盆功能状态和稳定性，具有手术时间短、术中出血量少、下床活动及负重时间早、功能恢复佳等优点。

椎弓根钉棒系统内固定优势：（1）生物力学方面，椎弓根钉棒系统内固定具有良好的抗轴向移位及抗分离强度，同时椎弓根钉较外固定支架钉螺纹更多、更长，固定距离较骨折端近，其力学性能上与外固定支架比可提高23%的力同时其还具有抗垂直移位的能力[18-19]，方便患者早期下地及负重，促进功能康复锻炼。（2）置钉方向为髂前下棘水平指向髂后上棘，该区域髂骨内外侧骨皮质较厚，类似于长骨髓腔狭窄处，术中同时联合使用椎弓根探路器明确周围骨质，螺钉穿透骨皮质概率较小，操作简单且安全，同时增加了固定牢靠度及稳定性。（3）椎弓根钉棒内系统在骨盆复位过程中具有闭合、撑开功能，对骨盆前环复位及骨折愈合均有较好作用[20]。（4）因固定系统钛棒置于皮下，消除了外固定支架易感染、松动及较难护理、影响美观的缺点，还可增大患者术后屈髋角度，并可让患者早期下地活动，促进早期康复，符合ERAS 理念。

椎弓根钉棒系统内固定存在问题及使用体会：椎弓根钉棒系统显示出优于外固定的各种优点，便于护理、美观、减少或避免外固定支架引起的感染、固定牢靠等。然而，它有其自身特有的并发症，其中最为主要的是股外侧皮神经损伤[21]，本研究中2 例患者出现股外侧皮神经损伤，均表现为大腿外侧麻木，其中1 例经营养神经对症治疗后1 个月左右恢复，另1 例同法处理后症状缓解，但大腿外侧一直麻木，左髂部牵涉痛，后期二期拆除内固定时术中探查见椎弓根钉螺帽处股外侧皮神经有粘连及水肿并存在激惹，约1/4 水肿变性，椎弓根钉拆除后，牵涉痛明显改善，麻木较前缓解。有文献曾报道通过缝匠肌和髂腰肌之间充分暴露髂前下棘可有效降低股外侧皮神经损伤[22]，同时笔者认为术中需暴露股外侧皮神经，避免“盲打”造成的损伤，椎弓钉螺帽旋紧过程需充分暴露周围组织，避免神经卷入和螺纹挤压伤，螺帽拧紧后上方软组织覆盖缝合，避免螺帽松动移位后对股外侧皮神经的挤压损伤。移位不明显的骨盆前环骨折原位固定即可，水平方向的移位予单纯加压或撑开复位，必要时经皮用点状复位钳复位，垂直方向的移位予牵引或点状复位钳钳夹之后再进行牵引复位（尾帽安装不旋紧），待复位后直接拧紧尾帽完成固定。关于椎弓根钉植入是否会穿出髂骨壁，首先置钉方向选择为髂前下棘指向髂后上棘，该处骨皮质厚，形态学特征类似长骨的髓腔峡部，可对椎弓钉起到类似加压作用，增强椎弓根的牢固性及固定系统的强度，并可通过椎弓根系统探棒探查钉道四周是否骨质存在，明确骨性通道，同时可通过术中X 线拍摄骨盆出口位、入口位、髂骨斜位等方向来明确椎弓根钉深度及是否置于髂骨内[23]。同时使用椎弓根钉棒内固定系统还存在性生活困难，皮下穿行时腹腔脏器或膀胱损伤可能，体型瘦弱者皮肤刺激等并发症。因无法行股骨断端暴露及直视下复位，因此更适合于骨折移位轻的骨盆前环不稳定患者，尤其肥胖患者，如同时合并后环不稳，可联合后环固定维持骨盆旋转和垂直稳定。

综上所述，椎弓根钉棒系统内固定治疗骨盆前环不稳定性骨折具有并发症少，固定牢靠、复位优良、术后功能恢复佳等优点，临床疗效满意。