种植体打磨抛光联合药物及激光治疗对种植体周围炎的短期疗效观察

刘 颖 樊 哲 杨春山

种植体周围炎是因菌斑聚集和形成而发生的一种不可逆的种植体周围软硬组织炎症反应，通常伴有探诊深度增加及牙槽骨嵴顶的进行性吸收[1]。有研究报道种植体周围炎的发生率可高达28%～56%，目前是牙种植术后最常见的并发症之一[2]，若不及时治疗，严重时会造成种植体松动甚至种植失败[3]。目前普遍认为有效去除种植体表面菌斑生物膜是治疗种植体周围炎的基本原则[4]。种植体打磨抛光技术是一种传统的机械清创术，可有效达到清除种植体表面附着菌斑、促进种植体周围炎愈合的目的[5]。但另有研究表明种植体打磨抛光技术难以将种植体表面的菌斑完全清除干净，且较硬的金属车针会造成种植体表面保护层破坏并导致种植体表面更容易堆积细菌[6]。局部使用抗生素（如盐酸米诺环素）可明显抑制种植体表面细菌的生长，但细菌耐药性是局部用药治疗种植体周围炎过程中不可忽视的问题[7,8]。激光治疗的本质是运用波长不同的激光来清除种植体表面菌斑，这种治疗方式产生的不良反应更小，并且拥有更加便捷的操作，对于种植体周围炎愈合具有更加突出的作用与效果，但是这种治疗方式却无法长期维持种植体。本次研究中为了探究种植体周围炎更加理想的治愈方式，对联合打磨抛光技术、局部用药、激光方法进行对照分析，实现更加彻底地清除种植体表面菌斑，从而提升种植体周围炎临床治疗水平。现将研究结果总结如下。

资料和方法

1.一般资料

本次研究对象选择2018年1月∽2021年12月我院口腔科收治的种植体周围炎患者共计113 例（134颗种植体），经本院伦理委员会审核通过（伦理号：【2022】021），并且所有患者均被详细告知相关的研究方案、治疗风险及注意事项，并签署了知情同意书。

2.诊断标准

根据最新国际共识（第六届欧洲骨整合协会会议共识）[9]，纳入口腔临床检查及X 线片检查符合种植体周围炎表现者。

3.纳入与排除标准

（1）纳入标准：①进行磨牙种植（种植体为瑞士ITI 种植体）且完成种植冠上修复时间达半年以上；②进行口腔临床检查及影像学检查，符合种植体周围炎诊断标准且仅有少量水平向骨吸收不伴垂直向骨吸收，最近6 个月未行种植体周围炎治疗。③除外咬合创伤、重度磨牙症等因过重的咬合负荷造成的种植体周围炎。

（2）排除标准：①吸烟和不遵循口腔卫生标准的患者；②重度种植体周围炎、后牙区的小直径种植体、出现不可控制的出血或溢脓、牙槽骨的吸收大于种植体长度1/2、种植体松动患者；③因全身性疾病（如自身免疫疾病等）需长期服药患者；④对四环素类抗生素有过敏史的患者；⑤患种植体周围黏膜炎患者；⑥近两周内应用抗生素制剂患者；⑦孕妇及哺乳期女性。

4.分组及治疗方法

采用2×2 析因设计，利用随机数字表法将患者分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组，患者接受不同的治疗方法。四组患者均由本院3 名操作技术熟练的口腔医师进行治疗，且事先对医师操作经过严格的标准一致性培训和检测。Ⅰ组：①对种植体表面进行打磨抛光；②用生理盐水反复冲洗种植体表面及其周袋。Ⅱ组：①对种植体表面进行打磨抛光；②用生理盐水反复冲洗种植体表面及其周袋；③在种植体周袋内注满盐酸米诺环素软膏；④1 周后再次用生理盐水冲洗种植体周袋，并重新注满盐酸米诺环素软膏，且持续局部用药4 周。Ⅲ组：①对种植体表面进行打磨抛光；②使用生理盐水反复冲洗种植体的表面和其周袋；③应用Er:YAG 激光进行照射。Ⅳ组：①对种植体表面进行打磨抛光；②用生理盐水反复冲洗种植体表面及其周袋；③用Er:YAG 激光治疗；④用生理盐水冲洗种植体表面及其周袋；⑤将盐酸米诺环素软膏注满于种植体的周袋内；⑥1 周后用生理盐水再次冲洗种植体周袋，并重新注满盐酸米诺环素软膏，且持续局部用药4周。

打磨抛光技术：打磨抛光的部位为种植体周围炎骨吸收及牙龈退缩而螺纹暴露的种植体骨上部分，使用金刚砂车针去除种植体表面污物及螺纹，然后使用鱼雷形阿肯色石，电动马达保持转速20000 rpm，同时用生理盐水冷却，使作业温度保持40℃以下进一步抛光种植体表面直至获得肉眼可见的光洁表面。

盐酸米诺环素局部用药：在患者种植体周袋内注满盐酸米诺环素软膏（Sunstar INC，日本，批准文号：H20100244），要求用药后30 min 内禁止漱口和饮食。

Er:YAG 激光治疗：选用Fotona 激光公司（德国）的Er: YAG 激光对种植体进行治疗，治疗参数采用SP40 mJ，20 Hz，水8 及气6。将激光光纤垂直探入目标牙周袋内，距离牙周袋底部约1 mm，并采用提拉式照射方式治疗种植体颊侧和舌侧的近中、中央及远中部位，每个点位持续照射时间为2 min，与此同时需要尽可能使光线移动速度保持稳定。

5.评价指标

（1）种植体周围炎指标：对患者在治疗前、治疗后第6 周、治疗后第12 周的菌斑指数（Plaque index，PLI）、龈沟出血指数（Sulcus bleeding index,SBI）、牙周探诊深度（Probing depth, PD）、肿瘤坏死因子-α（Tumor necrosis factor- α, TNF- α）、白 介 素-8（Interleukin-8, IL-8）、基质金属蛋白酶-8（Matrix metalloproteinase-8,MMP-8）进行检测，并以此作为临床治疗评估的基本依据。

检测PLI、SBI、PD：患者在接受检测前，口中需要含约10 ml漱口水持续1 min以达到清洁口腔的效果，随后在此基础上由同一名经验丰富的牙周医师对所有患者的口腔状况进行检测评估，以患者接受治疗前的PLI、SBI和PD值作为测评的参考标准。

①PLI：采用目视加探诊的方式，对每组患者所有种植体的颊侧和舌侧的近中、中央及远中等六个位点表面、龈缘附近的菌斑数及软垢量进行记录。检测采用计分制的方法，无菌斑记0 分；目视未发现菌斑，但探诊时发现菌斑记1 分；在龈缘的周围发现有菌斑时记为2 分；存在大量菌斑和/或软垢积存记为3分。

②PD：采用塑料牙周探针的刻度作为基准。以25g 的力量手持探针沿着牙周袋的底部提插式行走，而后记录种植体颊侧、舌侧近中、中央、远中等六个位点的牙周袋深度。

③SBI：采用塑料牙周探针的刻度作为基准。以20g的力量将探针下放到种植体的龈缘下1 mm处并开始滑动，于20 s 后记录牙龈出血情况。无出血记为1 分，点状出血记为2 分，线状出血记为3 分，大量出血记为4分。

龈沟液炎症因子检测：采集患者种植体周袋内龈沟液，利用酶联反应吸附法，由同一名检验科工作人员使用Cayman 公司（美国）试剂盒检测TNF-α、IL-8及MMP-8各自的表达水平。

（2）治疗效果评价：因种植体周围炎治疗周期长，远期预后的不确定性，本研究针对种植体周围炎治疗后的早期疗效，参考同类研究后[10]，制订的治疗有效标准为：

临床疗效：比较四组患者治疗前和治疗后的牙周指标PLI、SBI、PD。临床疗效和治疗满意度。

①有效：患者接受治疗后，种植体周围组织红肿消失，PD 下降1～2 mm，探诊无出血，患者无临床不适感。

②显效：患者接受治疗后，种植体周围症状有所缓解，PD 下降，探诊无明显出血，患者无临床不适感。

③无效：种植体周围组织炎症无缓解或继续发展，症状未缓解，PD 深度未下降，探诊出血，种植体松动程度增加或植体脱落。

总有效率=（显效数+有效数）/总数×100%。

6.统计学方法

采用SPSS22.0 软件包对数据进行统计分析，使用平均值±标准差表示计量资料，组间差异的比较选用析因设计的方差分析及重复测量资料的方差分析，采用LSD-t法进行事后两两比较；计数资料以百分比、频数或率表示，组间差异比较采用卡方检验，两两比较采用卡方分割，P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

结 果

1.四组患者一般资料比较

本研究共纳入113 例患者，共计134 颗种植体。研究中由于植体松动而被拔除的种植体有1颗（1例患者），不能按时复诊而终止后续回访退出研究的种植体有7 颗（6 例患者），最终完成试验的共计126 颗种植体（106 例患者），完成率为94%。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四组最终纳入研究的种植体数目依次为20 颗、36颗、35颗、35颗。四组患者的一般资料为：Ⅰ组男11例，女9 例；年龄范围27～69 岁，平均年龄（50.10±13.47）岁；病程9～14 个月，平均（11.38±3.26）月。Ⅱ组男14 例，女14 例；年龄范围25～69 岁，平均年龄（51.93±12.50）岁；病程10～16 个月，平均（12.12±4.25）月。Ⅲ组男15例，女14例；年龄范围28～68岁，平均年龄（52.51±13.03）岁；病程9～16 个月，平均（12.22±3.98）月。Ⅳ组男14 例，女15 例；年龄范围25～69岁，平均年龄（53.11±10.83）岁；病程10～17个月，平均（13.98±5.23）月。各组患者在性别、年龄、病程间差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。接受治疗全过程中，所有患者均未出现不良反应。

2.四组患者的PLI、SBI和PD比较

四组患者的PLI、SBI、PD 在治疗前差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后6 周和治疗后12 周，四组患者的PLI、SBI、PD结果均较治疗前明显降低（P＜0.05）。不同时间，不同组间各项指标存在差异（P＜0.05）。两两比较发现，治疗后6 周时，Ⅱ组、Ⅲ组和Ⅳ组的PLI 数值均低于Ⅰ组，Ⅳ组最低；Ⅲ组和Ⅳ组的SBI 数值均低于Ⅰ组，Ⅳ组最低；Ⅱ组和Ⅳ组的PD 数值均低于Ⅰ组，Ⅳ组最低。治疗后12 周时，Ⅱ组、Ⅲ组和Ⅳ组的PLI 数值亦低于Ⅰ组，Ⅲ组和Ⅳ组的PLI 数值低于Ⅱ组，Ⅳ组最低；Ⅳ组的SBI 数值均低于其它3 组；Ⅱ组、Ⅲ组和Ⅳ组的PD 数值均低于Ⅰ组，Ⅳ组最低。可见，各组患者的PLI、SBI、PD 均较治疗前得到显著改善，Ⅳ组患者的改善状况比Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组患者更加显著（表1）。主效应及交互作用分析盐酸米诺环素和Er:YAG 激光均能改善患者的PLI、SBI和PD，两种方法存在交互作用，合用效果优于单用（表3）。

表1 四组患者治疗前后不同时点的PLI、SBI和PD比较

3.四组患者的龈沟液炎症因子表达水平比较

四组患者经不同方法治疗后，同组间龈沟液内炎症因子表达水平均较治疗前显著降低（P＜0.05）。治疗6 周和12 周后，不同组间患者的TNF-α、IL-8、MMP-8 表达水平存在差异，两两比较后发现Ⅳ组表达水平均显著低于Ⅰ组、Ⅱ组和Ⅲ组，Ⅱ组显著低于Ⅰ组和Ⅲ组（P＜0.05）（表2）。主效应及交互作用分析盐酸米诺环素和Er:YAG 激光均能降低患者的TNF-α、IL-8、MMP-8，两种方法存在交互作用，合用效果优于单用（表3）。

表2 三组患者治疗前后的龈沟液炎症因子表达水平比较

4.四组患者的临床疗效比较

治疗后12 周，四组间的临床疗效不同（χ2=0.826，P=0.041），其中Ⅳ组的疗效明显优于Ⅰ组、Ⅱ组和Ⅲ组（P＜0.05）（表4）。

讨 论

种植体周围炎是种植修复一种常见的并发症，目前大家公认种植体表面生物菌膜的形成是其发生发展的重要原因。临床通常依照早发现早治疗、种植体表面除污的原则，多采用机械打磨抛光、局部给药、激光、喷砂、超声等方法治疗[11]。另有部分相关研究结果显示，使用单一的方式对种植体周围炎患者进行治疗难以达到彻底治疗的效果[12，13]。种植体表面拥有一定的粗糙度，这就为细菌附着、集聚创造理想条件，后期就会影响种植体最终的种植效果。种植体打磨抛光技术运用机械摩擦的方式对种植体表面粗糙位置进行打磨，使种植体表面更加光滑，降低种植体表面粗糙度进而使细菌失去附着、集聚的条件，提升种植体种植成功率。

Bollen 等的研究[14]得出当最终种植体表面粗糙度＜0.2 微米时，对其行进一步抛光后对菌斑附着或者定植细菌的致病性没有显著影响。因此虽然结合硅胶抛光器和抛光糊剂能获得更光洁的表面，但是硅胶抛光器因硬度较低易自身磨损，抛光过程中会产生大量硅胶颗粒，可能引起免疫反应影响周围组织愈合。因此在器械选择方面多选择用金刚砂针和阿肯色石。

打磨及抛光所产生的的金属粉末及喷砂颗粒，通过生理盐水反复冲洗，确保种植体周围无粉末和颗粒残留。但是该技术却难以将种植体表面已生长的细菌清除彻底[15]，换而言之，抛光后的种植体表面依旧会残余少量细菌，为后期菌斑再形成提供细菌来源。为了解决这一问题，在机械抛光治疗的基础上，联合药物治疗可以有效抑制菌斑形成，同时能够降低炎症反应[16]。盐酸米诺环素作为一种广谱的四环素类抗菌药物，具有较好的局部抗菌效果且有助于促进新骨形成，同时不易残留于种植体表面[17]。国外有研究证实局部应用盐酸米诺环素6～12 个月后可有效改善种植体周围炎患者种植体周围的探诊深度、临床附着水平和探诊出血情况[18]。国内也有研究[19]证实局部应用盐酸米诺环素第1、第3 周后患者菌斑指数（PLI）、龈沟出血指数（SBI）及牙周探诊深度（PD）较治疗前明显改善。另有研究[20]还发现在种植修复术后局部应用盐酸米诺环素还可延缓牙菌斑生成和出血进程,降低种植体与牙槽骨之间骨结合障碍的发生风险,从而降低种植体周围炎的发生率，对于种植体周围炎有一定预防作用。

本次研究结果显示，将打磨抛光与盐酸米诺环素治疗技术联合起来共同治疗种植体周围炎，可以进一步提升对于PLI、SBI、PD 的改善效果，同时使患病种植体龈沟液内炎症因子表达水平进一步下降（表2和表3），对于种植体周围炎的治疗具有较好的临床疗效（临床有效率达到86.1%，表4）。这些研究结果与他人基本一致[21]。然而，一些研究却发现，在30%以上种植体周围炎患者种植体表面菌落中发现四环素的耐药基因[22]。也就是说，部分患者存在对四环素类药物（包括盐酸米诺环素在内）的耐药性。针对这种情况，激光成为机械打磨抛光技术的另一辅助治疗手段。

激光以其特有的方式（光纤头可深入种植体袋内）能够高效甚至完全清除种植体表面的细菌，弥补了打磨抛光技术在种植体周围细微部位残留下的细菌，可有效改善PLI、SBI、PD等临床指标[23]。Er:YAG的波长为294 mm，在种植体周围炎治疗中较常使用，可以达到有效去除菌斑生物膜的效果。国内学者高尚等研究[24]发现Er:YAG 激光联合打磨抛光治疗3 个月后可有效改善种植体周围炎患者菌斑指数、探诊深度及出血指数等牙周指标，并可减轻患者疼痛情况。也有研究[25]将Er:YAG 激光与盐酸米诺环素联合应用于种植体周围炎患者，发现两者联合应用可明显改善牙周指标，降低炎症因子水平，提高患者生命质量。本研究也证实了Er:YAG 激光与打磨抛光、盐酸米诺环素三种方式联合应用可显著改善患者的PLI、SBI 和PD 等牙周指标，同时临床治疗有效率达85.7%（表2 和表4），这与以往研究结果一致[26，27]。

基于上述这些情况，本研究将种植体打磨抛光技术与局部盐酸米诺环素、Er：YAG 激光三者联合应用于种植体周围炎的治疗之中。研究结果表明，这种多手段联合治疗的方法能够明显改善种植体周围炎患者PLI、SBI 和PD 等临床指标，同时可以显著降低龈沟液内炎症因子表达水平，具有非常高的临床疗效（97.1%），可尝试进一步深入研究并进行临床大范围的应用推广。值得注意的是，对于一些牙周袋过深、牙槽骨吸收明显，且炎症反应严重的重度晚期患者，尚需要配合手术治疗，疗效更佳。本研究存在着样本量较小，临床疗效追踪评价时间较短、临床指标评估不全面等不足，这些不足之处将在后续研究中补充和完善。