1 515例铜绿假单胞菌的临床分布与耐药性变迁

杨玉婷,马婧涵,周航宇,林 英,刘月红,贾 悦,姚兴伟

(北京中医药大学东直门医院,北京100700)

铜绿假单胞菌(Pseudomonas aeruginosa,PA)是获得性感染中最常见的微生物,容易引起皮肤、呼吸道、泌尿道的感染,也可以导致菌血症、心内膜炎等,尤其在危重病人中具有较高的发病率[1]。因其造成的感染严重且具有多重耐药的特点,近年来,针对铜绿假单胞菌耐药性的研究广受关注[2]。本研究对北京中医药大学东直门医院2018年至2021年4年间分离出的PA进行科室分布、标本类型及耐药情况变迁的分析,报道如下。

1 材料与方法

1.1 数据来源

选取北京中医药大学东直门医院门急诊及住院患者2018年1月至2021年12月送检的标本中分离出的PA 1 515株,数据分析前剔除同一患者重复多次送检的标本数据。

1.2 仪器与试剂

仪器为美国BD公司的微生物鉴定系统(PHOENIX-100)。所使用的鉴定培养液、药敏接种培养液、指示剂、鉴定药敏复合板均为美国BD公司的配套产品。

1.3 鉴定与药敏

标本严格按照《全国临床检验操作规程(第4版)》[3]进行细菌的分离与培养,分离得到的纯种菌在美国BD公司的PHOENIX-100微生物鉴定系统上进行鉴定及药物敏感性试验。以美国临床实验室标准化协会(CLSI)M100第32版[4]作为药物敏感试验的判断标准。质控菌株采用粪肠球菌(ATCC 29212)、金黄色葡萄球菌(ATCC 29213)、大肠埃希菌(ATCC 25922)、铜绿假单胞菌(ATCC 27853)和肺炎克雷伯菌(ATCC 700603)。

1.4 数据分析方法

采用Whonet5.6及SPSS 26软件对铜绿假单胞菌科室分布和耐药率进行分析,计数资料采用卡方检验,年度变化趋势采用线性卡方检验,P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 PA菌株分离情况

2018年1月至2021年12月共分离出革兰氏阴性杆菌7 621株,其中PA占19.88%共1 515株。此4年间PA的分离株数存在统计学差异(χ2=34.357,P<0.001),且年度变化呈上升趋势(χ2=30.853,P<0.01),但其占比连续4年下降。见表1。

表1 2018年1月至2021年12月PA菌株分离情况

2.2 PA来源科室分布情况

2018年1月至2021年12月周围血管科和重症监护病房检出的PA最多,分别为33.8%和29.5%。其次为急诊监护病房(9.44%)、呼吸科(8.78%)和脑病科(7.66%)。另外普通外科、血液肿瘤、心内科、骨科和其他科室占比均在3%以下。PA来源的科室不同,年度间分布比较具有统计学差异(P<0.05)的有骨科、脑病科和急诊监护病房。其中骨科和脑病科呈上升趋势,急诊监护病房呈下降趋势。见表2。

表2 2018年1月至2021年12月PA来源科室分布情况

2.3 PA来源标本类型分布情况

2018年1月至2021年12月分离出的1 515株PA分别来源于呼吸道830株(54.79%),脓液及分泌物580株(38.28%),尿液 73株(4.82%),其他标本32株(2.11%)。其中呼吸道标本占比最多,其次是脓及分泌物、尿液和其他标本。除其他标本类型外,各标本类型在不同年度间的变化差异均无统计学意义(P>0.05)。其他标本有上升趋势(P=0.011)。见表3。

表3 2018年1月至2021年12月PA来源标本类型分布情况

2.4 PA耐药性变迁

2018年1月至2021年12月PA对左氧氟沙星、亚胺培南、氨曲南、环丙沙星和美罗培南耐药率较高。其次是头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林和哌拉西林/他唑巴坦。耐药率最低的是庆大霉素。除美罗培南和左氧氟沙星外,其他药物在不同年份间耐药率的变迁差异均存在统计学意义(P<0.05)。其中哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟和氨曲南均呈下降趋势。见表4。

表4 2018年1月至2021年12月PA耐药性变迁

3 讨论

2018至2021年在检出的革兰氏阴性菌中PA的占比平均为19.88%,较全国耐药监测网[5](CARSS)公布的最新数据12.22% 略高。除2020年外,近4年革兰氏阴性菌和PA分离的株数持续增高,这可能与住院床位扩充导致住院病人数量增加有关,也有可能与临床逐渐重视微生物培养,送检标本数增加有关。而2020年受疫情影响,病人及标本量减少,导致革兰氏阴性菌和PA分离的株数降低。虽PA分离的株数持续增高,但其占比连续4年持续下降,与尹佳锋等[6]对西安某三甲医院的研究结果一致,这可能与医院加强院内感染的监测有关。

1 515株PA来源于周围血管科和重症监护病房最多,分别为33.8%和29.5%。其次为急诊监护病房(9.44%)、呼吸科(8.78%)和脑病科(7.66%),普通外科、血液肿瘤科、心内科、骨科和其他科室占比均在3%以下,与大多数研究报道结果无较大差异[7-9]。在年度的变化趋势上,PA来源的科室不同年度间分布比较,差异具有统计学意义的科室有:骨科、脑病科和急诊监护病房。其中骨科和脑病科呈上升趋势,可能与这两个科室近几年均增设病区扩充床位有关,而急诊监护病房呈下降趋势。

2018年至2021年分离的PA来源于呼吸道标本最多,其次为脓液及分泌物标本,且4年间除其他标本类型外各标本类型在不同年度间的变化差异均无统计学意义,说明呼吸道仍是PA感染的高发部位,与ASSEFA等[10-11]的结果一致,而脓液及分泌物标本数量较多与周围血管科为PA来源最多的科室有关,另外其他标本有缓慢上升趋势,感控部门应加强此类的监测和控制。

铜绿假单胞菌对多种抗生素具有抗药性,其主要机制分为内在耐药性、获得性和适应性耐药性[12-14]。铜绿假单胞菌的内在耐药性包括外膜通透性降低、外排泵的表达以及抗生素灭活酶的产生。获得性耐药性通过抗性基因的水平转移或突变来实现。适应性抗药性在感染者的肺部形成生物膜,生物膜作为扩散屏障限制抗生素的进入。SENTRY 抗菌监测计划(1997-2016)[15]及CARSS对近几年研究数据监测显示,PA总体耐药率呈缓慢下降趋势[16]。最新的数据显示PA对多数药物的耐药率低于20%[17]。本研究对医院近4年PA耐药性分析如下(耐药率从高到低依次):左氧氟沙星48.19%、亚胺培南46.82%、氨曲南46.05%、美罗培南40.44%、环丙沙星33.89%、头孢他啶28.81%、头孢吡肟28.34%、哌拉西林26.99%、哌拉西林/他唑巴坦22.90%和庆大霉素10.92%。大致可分为以下3个梯度:首先,耐药率最高的是以左氧氟沙星和环丙沙星为代表的喹诺酮类药物、单环β-内酰胺类抗菌药物氨曲南以及以亚胺培南和美罗培南为代表的碳青霉烯类药物;其次是以头孢他啶和头孢吡肟为代表的头孢菌素类和以哌拉西林和哌拉西林/他唑巴坦为代表的青霉素类抗菌药物;氨基糖苷类抗菌药物庆大霉素耐药率最低。其中哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟和氨曲南耐药率呈明显下降趋势,均为β-内酰胺类抗菌药物。亚胺培南和环丙沙星的耐药率前3年有小幅上升趋势,2021年分别回落至41.5%和31.2%。而庆大霉素有较大波动,近4年分别为5.5%、15.8%、6.4%和13.2%,有待进一步观察研究。美罗培南和左氧氟沙星近4年耐药率无变化。这种趋势变化与临床习惯性首选左氧氟沙星和碳青霉烯类药物有关。有研究显示[18]喹诺酮类药物的使用与铜绿假单胞菌的抗菌素耐药性之间存在正相关关系,尤其是对左氧氟沙星的耐药性。而碳青霉烯类药物的过度使用是导致耐碳青霉烯类抗菌药铜绿假单胞菌(Carbapenem resistance Pseudomonas aeruginosa,CRPA)发展的最重要因素之一。

综上所述,铜绿假单胞菌感染的治疗仍是一个重大挑战。PA的抗生素耐药性是由先天、获得或适应性多因素产生。而抗生素耐药机制的多样性又有助于多重耐药菌株的发展,使常规抗生素治疗无效、延长住院天数。因此,规范抗生素使用、监测抗菌素耐药性、制定相应干预措施以及加强重点科室管理至关重要。