组织细胞坏死性淋巴结炎误诊为颈部淋巴结转移癌1例分析

王一函,陈 妍,李长霖,张雪艳,付言涛

(吉林大学中日联谊医院 甲状腺外科·吉林省外科转化医学重点实验室·吉林省甲状腺疾病防治工程实验室,吉林 长春130033)

组织细胞坏死性淋巴结炎(Histiocytic Necrotizing Lymphadenitis,HNL)是一种非特异性良性自限性疾病,以非肿瘤性淋巴结反应性增大为特征。多见于亚洲国家中青年女性,属于临床罕见疾病,容易误诊为转移瘤、恶性淋巴瘤等。本文报道误诊为恶性肿瘤颈部淋巴结转移的组织细胞坏死性淋巴结炎1例,对其临床表现、鉴别诊断等进行探讨,以提高临床医生对该疾病的认识。

1 临床资料

患者为中年女性,发现甲状腺结节半年入院,患者既往无家族史,超声(图1)提示:右叶下极可见一大小约0.80 cm×1.50 cm低回声结节,纵横比<1,边缘规则,未见明显局灶性强回声,ACR-TIRADS4类。左叶中部可见一直径为0.2 cm海绵样回声,纵横比<1,边缘规则,未见明显局灶性强回声,ACR-TIRADS1类。右侧颈部Ⅳ、Ⅴ区可见多发异常肿大淋巴结,部分结构欠清,大者约1.18 cm×0.58 cm。颈部CT平扫影像见图2。

图1 甲状腺及颈部淋巴结彩超

图2 颈部CT平扫影像

右叶下极低回声结节穿刺见少许纤维成分,未检测到BRAFV600E基因突变;穿刺液降钙素<0.5 Pmol/L,右侧颈部Ⅳ区淋巴结穿刺见异型细胞,可疑癌淋巴结转移,穿刺洗脱液甲状腺球蛋白(FNA-Tg)为0.04 ng/ml。穿刺洗脱液降钙素<0.5 Pmol/L。

甲功、甲状腺球蛋白、降钙素均无异常,促甲状腺激素TSH 2.48 mIU/L;游离三碘甲状原氨酸FT3 4.11 pmol/L;游离甲状腺素FT4 13.16 pmol/L;甲状腺球蛋白Tg 16.66 ng/ml;降钙素Cal<0.50 pg/ml。

血常规检查均无异常,白细胞(WBC)4.17×109/L;中性粒细胞(N)2.17×109/L;嗜酸细胞0.01×109/L,略低于正常参考值。肝功均无异常,乳酸脱氢酶(LDH)158.17 IU/L。腹部彩超、胸部CT、喉镜等检查均未见异常。

因甲状腺结节ACR-TIRADS4类及侧颈淋巴结结构欠清,结合患者的超声以及穿刺结果,不能排除患者甲状腺恶性肿瘤颈淋巴结转移或其他来源恶性转移瘤可能,与患者及家属交代病情,计划入院行手术治疗,手术首先行甲状腺右叶结节切除,侧颈淋巴结清扫。术中根据快速病理决定进一步治疗方案,如侧颈淋巴结是甲状腺来源则行甲状腺全切。术中甲状腺右叶结节快速病理结果为结节性甲状腺肿伴甲状腺腺瘤。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区可疑淋巴结活检病理结果为淋巴结淋巴组织增生,局部组织细胞样细胞增生明显,偶见碎屑样坏死性淋巴结炎。

石蜡病理显示右叶结节为结节性甲状腺肿伴甲状腺腺瘤,右颈Ⅱ区9枚淋巴结为反应性增生;右颈Ⅲ区淋巴结共17枚为反应性增生,其中1枚淋巴结内见碎屑样坏死及组织细胞增生明显,结合免疫标记结果符合组织细胞坏死性淋巴结炎;右颈Ⅳ区淋巴结共10枚为反应性增生,其中1枚淋巴结内见碎屑样坏死及组织细胞增生明显,结合免疫标记结果符合组织细胞坏死性淋巴结炎,右颈Ⅴ区淋巴结1枚为反应性增生。免疫组化染色 CD3 (T细胞+);CD163(组织细胞+);CD68(组织细胞+);CD20(B细胞+);TTF-1(-);CD21(FDC网+);CD23(FDC网+);Bcl-2(副皮质区+);Bcl-6(生发中心+);Mum-1(浆细胞+);CD10(生发中心+);Ki67(+)。

即本患者Ⅱ～Ⅴ区共活检37枚淋巴结,其中Ⅲ、Ⅳ区各1枚淋巴结为细胞坏死性淋巴结炎,其余均为反应性增生。

术后患者未服用优甲乐,目前随访6个月,甲功、血钙均未见异常,无甲状腺术后相关并发症,颈淋巴结浅表彩超检查未见异常增生。

2 讨论

组织细胞坏死性淋巴结炎(Histiocytic necrotizing lymphadenitis,HNL)是一种非特异性良性自限性疾病[1],于1972年由Kikuchi和Fujimoto首次报道,故又称Kikuchi病或Kikuchi-Fujimoto病[2]。其发病原因尚不明确,有文献报道可能与病毒、细菌原虫感染相关。也有临床研究发现,该病与自身免疫系统疾病存在一定关联。但上述病因的作用机制仍未明确。有研究者猜测病毒、细菌原虫入侵机体后,产生过度免疫反应,从而导致自身免疫系统失衡、淋巴细胞变性坏死被组织细胞吞噬降解[3]。也有学者认为 HNL与病毒等并无关联,而与遗传因素及自体免疫有关,认为 HNL 是系统性红斑狼疮的前驱表现,甚至有研究者认为 HNL 是系统性红斑狼疮的一个特殊类型[4]。

该病临床表现缺乏特异性,临床上常急性或亚急性起病,以颈部淋巴结肿大伴有触痛为主要临床表现[1],也有部分表现为腋窝、锁骨上或腹股沟淋巴结肿大,但是较为少见。极少数患者伴有皮疹,肝脏、肾脏病变以及无菌性脑膜炎和周围神经病变等神经系统受累的症状[5]。大多数患者的实验室检查结果正常,但是阴性结果也可作为排除其他疾病的鉴别点,若出现轻度贫血、白细胞减少、轻度血沉升高、C反应蛋白升高、血清乳酸脱氢酶、转氨酶轻度升高、外周血中有异型淋巴细胞等则提示病情相对较重[6]。CT 以颈部Ⅱ～Ⅴ 区淋巴结受累为主,最常见的受累部位是Ⅱ区和Ⅴ区[7],李敏等[8]分析了12例患者的淋巴结CT征象得出所有淋巴结均未见钙化,平扫时受累淋巴结密度均匀或不均匀,以均匀者多见。增强扫描示受累淋巴结强化方式多样,以均匀强化多见。有研究提出18F-FDG SUVmax≥2.5 可用作 HNL 患者淋巴结受累的标准,同时50%的HNL患者有脾肿大和脾脏代谢亢进,其中75%有中枢和外周骨髓代谢亢进[9]。本例患者临床表现不典型、以甲状腺结节伴有颈部淋巴结异常肿大就诊,无发热乏力等临床症状,体格检查、实验室检查均无异常,血常规中仅出现嗜酸细胞的稍减少(嗜酸细胞0.01×109/L,正常参考值0.05～0.5×109/L),超声和CT平扫可见肿大淋巴结大多位于Ⅳ区,密度均匀,与上述结论不完全相符。

HNL主要与淋巴结炎、淋巴结结核、恶性淋巴瘤、转移性恶性肿瘤等鉴别,组织病理学检查是鉴别诊断的重要手段[4,10]。HNL的典型组织学表现为皮质旁的凝固性坏死区,有丰富的核碎片,由各种类型的组织细胞(包括所谓的新月形组织细胞)、浆细胞、树突状细胞、免疫母细胞和大小淋巴细胞组成,其中不包括中性粒细胞。免疫组化可显示浆细胞、树突状细胞CD123染色阳性、T淋巴细胞CD3和CD8染色阳性和表达CD68/PGM-1和骨髓过氧化物酶阳性的组织细胞。组织细胞坏死性淋巴结炎虽发病率低,但对怀疑此病的人应尽快行淋巴结活检。细胞学诊断样本量小,且无法进行免疫组化检查存在一定弊端,本例中细胞诊断与淋巴结穿刺洗脱液结果不符也可做为鉴别点提示临床医生。Wang等[11]提出一个新的评分方法,评分=3(发热)+2(颈部淋巴结肿大)+2(白细胞降低)+1(N/WBC降低)+2(LDH升高)。如果患者得分超过4分,那么临床医生在淋巴结病的鉴别诊断时必须考虑到HNL的可能。不过该评分方法尚未完善。本例患者按照上述评分方法得分为2分,与结论不符。最终考虑患者淋巴结肿大不除外甲状腺来源可能;另外患者甲状旁腺激素PTH 101 pg/ml高于正常参考值(15～65 pg/ml),也不除外甲状旁腺来源可能,故手术切除淋巴结送病理检查,免疫组化结果提示CD3 (T细胞+)、CD68(组织细胞+),符合HNL的典型组织学表现。故临床医生在评估患者时可以考虑应用该评分方式辅助鉴别诊断,但淋巴结切除活检仍是唯一确诊方式。

疾病的自然病程持续1至4个月。虽然大多数患者预后良好,但该疾病可能会在少数患者中复发(约3%～4%),文献中对于该病的治疗方式一般为对症治疗,症状严重时可以效仿自身免疫病使用大剂量的甲泼尼龙进行冲击治疗[12],也有研究发现,切除受累的淋巴结后,患者的病情会得到大幅度改善[13]。对于反复发病和多系统受累的HNL,应定期随访、监测抗核抗体滴度[14],并关注其发展为其他风湿性疾病尤其是系统性红斑狼疮的可能,避免预后不良。

本例主要误诊原因为临床医师对HNL认识不足,加之本例患者临床表现不典型、临床症状及实验室检查结果均无特异性,且右侧颈鞘Ⅳ区淋巴结穿刺细胞学报告为可疑癌淋巴结转移,继而忽视HNL的可能。因该病较为罕见、误诊率高且国内相关文献较少,作为临床医生应加强对该疾病相关专业知识的学习,同时注意与其它疾病相鉴别,减少误诊。