我国中医医疗服务领域问题分析与建议

张嘉颖,王军永,李欣咪,万兆伟,梅杰,王力

1. 江西中医药大学经济与管理学院,江西 南昌 330004;2. 江西中医药大学中医药与大健康发展研究院,江西 南昌 330004

“十四五”时期,我国转向高质量发展阶段,人民健康处于优先发展的战略位置,构建新时代卫生健康服务体系需要充分发挥中医类医疗服务在治未病、康复、养老、预防保健中的独特优势。但是,中医医疗服务能力与人民群众日益增长的中医药健康需求还有较大差距,根据《中国卫生健康统计年鉴(2022)》数据显示,全国中医类医疗服务量仅占医疗服务总量的16.9%,中医类医疗机构出院人次数占总出院人次数的15.4%,中医医院病床使用率为73.9%,由此可见,中医类医疗服务量占比偏低,总体规模仍然偏小。当前我国中医医疗服务领域问题繁多,且当前研究缺乏对中医医疗服务领域的问题主次进行系统性梳理。本研究旨在厘清近年来中医医疗服务领域问题的主次关系,通过计算问题的严重性指数进一步明确需要解决的关键问题及优先解决顺序,以期构建更加完善、符合中医特色的中医医疗服务体系,为推进中医医疗服务领域改革提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献资料来源

文献来源于中国知网( CNKI) 、维普( VIP)、万方三大中文文献数据库,检索式为主题=“中医医疗服务”or“中医药卫生服务” and“问题”,使其精确匹配设定主题,限定文献发表时间为2017—2021年,限定文献发表类型为期刊文献,通过对文献的梳理与剔除,共筛选出60篇有效文献,构成本文分析的资料来源。文献剔除标准:①与中医医疗服务主题不相关的文献(文献内容没有涉及中医医疗服务问题);②非学术性文献(包括各省份的中医药条例、征稿启事、书评、告知、新闻消息、领导讲话和政府文件等)。

2 研究方法

2.1 问题归纳与分类方法

鉴于文献计量分析的客观性及其在人财物等方面的成本优势[1],研究选用文献计量分析法,通过对60篇有效文献的评阅,摘录文献中对中医医疗服务领域问题的描述,按照独立性、互斥性的原则,以卫生系统宏观模型[2]作为理论研究框架,从结构、过程、结果和社会经济、政治、文化6个维度对问题进行归类,明确文献集中的问题数量,通过集体讨论归纳问题,并依据精准独立的原则最终形成本文研究中的问题清单。

2.2 问题严重性分析方法

问题严重性指的是问题受社会关注的程度,在一定程度上表明某个社会问题对社会造成的危害程度[3]。将纳入分析的60篇有效文献中整理收集的20类问题所涉及的全部文献整理归纳,进一步计算问题的严重性指数,问题的严重性指数主要从问题受社会关注的广度和深度两个方面来计算[4]。其公式如下:

Si=∑m(di×ci×li)

其中,m为问题i的提及次数,di为问题i涉及的地域范围,ci为提及问题i的研究者单位级别,li为问题i主要针对的城乡领域。

问题提及次数按照实际值赋值。地域范围分为5个等级:全国范围、省(直辖市、自治区)范围、地(市)范围、县(区)范围、乡(镇)范围,由高到低分别赋值1.666 7、1.333 3、1.000 0、0.666 7、0.333 3[5-6]。研究者单位级别分为5个等级:国家级、省级、地市级、县级、乡镇级,赋值与地域范围一致[5-6]。研究领域分为3个等级:覆盖城乡、以城市(农村)为主提及农村(城市)、农村(城市),分别赋值1.5、1.0、0.5[5-6]。

为防止结果出现极端值,对其进行指数标准化处理形成问题最终严重性指数,标准化公式如下:

其中,Sj为严重性指数之和,n为问题分类的总数,本研究中,共整理归纳出有20类问题,n=20。

2.3 问题严重性聚类分析方法

聚类分析是处理多元数据分类问题、挖掘数据内在信息进行统计决策的常用方式,K-means算法的时间复杂度较低,聚类效率较高,因而成为研究性最强的划分式聚类算法。K-means算法的基本思想是以欧式距离作为相似度测度,将距离相近的样本聚成同一类,距离较远的样本聚成不同的类簇,直至得到初始划分的k个样本的集合,鉴于K-means算法的高效便捷的特性[6-7],且与本研究所需的问题聚类分析方式相适配,因此,在对使用同类方法的文献进行研究的基础上,本研究采用K-means算法将标准化后的问题严重性指数进行分类,并划分为亟需解决、比较严重、一般严重3种类型[8]。

3 结果与分析

3.1 问题分类结果

通过对60篇文献的评阅,共得到问题20个(见表2)。在中医医疗服务领域的问题系统中,各类问题存在于结构层、过程层、结果层、需方层、外部环境层等各个层面。 其中,归类为结构-资源层问题有4个,组织-管理层问题有3个,过程层的问题有2个,结果层的问题有2个,需方层的问题有2个,环境层问题有7个。

3.2 问题严重性排序及聚类分析结果

将中医医疗服务领域问题的具体信息录入Excel 2017表格,使用SPSS 25.0软件计算所有问题的组合权重并标准化处理,最后将结果进行聚类分析。根据K均值聚类的结果显示,中医医疗服务领域的20类问题中亟需解决问题有6个,比较严重的问题9个,一般严重的问题5个。从子模结构来看,亟需解决的问题主要分布在资源层和结果层。比较严重的问题主要分布在组织-管理层、环境层过程层等多个层次。见表1。

4 讨论

问题聚类分析结果显示,当前我国中医医疗服务领域问题复杂,涉及诸多方面,利益主体多元化,在资源配置、组织管理机制、运行过程、结果到外部环境因素等各个环节都存在诸多问题[9]。具体而言,我国中医医疗服务领域主要存在以下4类严重问题:

一是中医医疗服务价格偏低,定价机制不合理。虽然中医具有简、便、 验、廉的特色优势,但是现行的中医医疗服务价格与其价值却长期相背离,且缺少项目成本核算数据作为医疗价格制定的依据,难以为价格调整政策提供数据支持[10],未能充分体现中医医疗服务成本和医生的技术劳务价值[11-12]。

二是基层中医类医疗机构基础设施建设总体滞后,服务质量有待提升。全国中医医院医疗质量监测网络数据显示,尽管基层中医类医疗机构在服务人群方面涉及面更广,面临的医疗任务更加艰巨,但是由于受到地理环境和经济条件等因素的影响,在专业人员配置、中医诊疗设备、中医特色诊疗技术方面却依然落后,中医药特色优势发挥不够充分,难以满足人们日益增长的中医药服务需求[13]。

三是中医类医疗机构,特别是基层医疗机构专业人才数量匮乏,整体素质偏低。有研究通过抽取我国970个乡镇卫生院和 258 例中医类别特岗全科医生进行问卷调查发现,793家乡镇卫生院(81.8%)存在中医专业技术人员短缺的问题,而且173 位中医类别特岗全科医生的(67.0%)学历为专科及以下[14]。

四是中医诊疗量在诊疗总量中的比例偏低。虽然近年来国内民众对中医类医疗服务量的需求逐渐升高,中医类医疗服务量也有所增长,但是根据《中国卫生健康统计年鉴(2022)》数据显示,我国中医诊疗量和出院量在医疗服务总量中占比均低于20%,中医在村卫生诊疗量占比为42.9%,可以看出,我国中医诊疗量在诊疗总量中所占的比重仍然偏低。

从问题层次上看,以上四类问题具有一定的内在逻辑关联:由于我国中医医疗服务体系和组织管理制度尚未完全理顺,具体表现在中医医疗服务领域尚未形成合理有效的投入、补偿、定价、考核、激励机制[15],且中医类医疗机构中比较普遍存在“中医西化”现象,导致中医医疗服务功能受限,中医类卫生资源配置综合效率偏低[16],基层中医医疗服务弱化,中医药服务项目单一,增长速度较慢,再加上现有中医药服务人才数量不足,专业素质偏低,工作积极性低,上述问题严重影响中医类医疗机构整体服务水平和服务质量的提升,再加上中医医疗服务覆盖面以及中医药服务传播深度和广度不够,人们未能够充分认识到中医药在疾病治疗中的优势,进而导致老百姓对中医医疗服务的知晓程度和接受度较低[17],最终导致中医医疗服务利用率低,中医类医疗服务量在我国医疗服务总量中所占的比重较低。由此可见,优质中医药资源与人民群众高质量中医药服务需求还不匹配,中医医疗服务的供需矛盾比较突出,中医医疗服务体系建设不够均衡完善,因此,迫切需要有关部门加快补齐中医医疗服务的短板弱项,切实增强发展意识和风险意识,进一步完善相关体制机制。

5 建议

5.1 构建完善的中医医疗服务体系

构建完善的中医医疗服务体系是中医药特色优势发挥的基础[18]。一是推进中医医疗资源提质扩容,优化中医药资源配置规划布局,完善各类中医医疗机构服务体系建设,在办院模式、服务功能、科室设置中强化凸显中医药服务,补齐资源配置不平衡短板,优化就医环境,加强中医区域医联体、中医专科医联体 (专科联盟)、中医慢病管理医联体等多种类型的中医医联体建设。二是加强中医优势专科专病建设,以满足重大疑难疾病防治临床需求为导向,做优做强骨伤、针灸、推拿及脾胃病、心脑血管病等中医优势专科专病,巩固扩大优势,带动特色发展[19]。 三是探索建设中医经典病房,鼓励中医医院建设中医医疗技术中心,挖掘整理并推广应用安全有效的中医医疗技术,探索建立覆盖诊前、诊中、诊后的线上线下一体化中医医疗服务模式。

5.2 筑牢基层中医医疗服务阵地

筑牢基层中医医疗服务阵地是全面推进健康中国建设的重点,也是提升中医医疗服务在基层地区利用率的关键[20]。一是政府部门应当加强社区卫生服务中心和乡镇卫生院基础设施建设,提升中医特色诊疗设备的配置率,支持设立中医馆等中医综合服务区,开展基层中医专病专科特色品牌建设,完善基层中医药人员配置,提升基层中医医疗机构的中医类别执业医师占比,加强中医药服务人员知识技能培训,鼓励在职及退休中医师赴基层开展中医医疗服务,逐步提高基层医疗卫生机构中医诊疗量占同类机构诊疗总量的比例。二是做好基层中医医疗服务推广工作,筛选中医药基层优势病种经方验方,推广适用于基层地区的中医适宜技术,将其融入家庭医生签约服务包,并根据人们个性化的需求,推出专属定制的签约服务包,让更多基层群众足不出户就能享受到个性化与多样化的中医医疗服务,提升基层群众对中医药服务的知晓度与信任度。三是推进四大“区域+专科”中医医联体建设向基层延伸,形成一、二、三级医疗机构中医医疗资源协同、双向转诊顺畅、优势互补的立体化区域中医医疗服务网络,完善融治未病、治疗、康复于一体的基层中医药服务体系。

5.3 健全中医医疗服务价格管理机制

当前,中医医疗服务项目价格普遍偏低,影响了医务人员的积极性,也阻碍了中医药事业的传承与发展[21]。健全中医医疗服务价格管理机制是促进中医药事业健康发展的重要动力。一是在遵循价值规律和中医医疗服务特殊性的基础上,落实以临床价值和技术劳务价值为主要定价依据的中医医疗服务价格动态调整机制,对体现中医诊疗特色、专业技术价值以及体现医务人员劳务价值、节省医保资金、老百姓得实惠的中医医疗服务项目(如中医针灸、骨伤、推拿等项目)予以调整[22],加快中医医疗新技术、新项目审批立项和定价,适当调增调升中医医院中医诊疗服务项目价格。二是完善中医医疗服务补偿机制,加大中医医疗机构的财政投入,对中医特色医疗服务项目实行价格政策倾斜,医保总额控制指标向中医医疗机构适当倾斜,对因重大政策调整、服务量增加等导致的医药费用增长,医保基金给予合理补偿,有序扩大中医医疗服务保障范围,按程序将更多符合条件的中医医疗服务项目、有地方炮制标准的中药饮片纳入医保支持范围[23-24]。

利益冲突无