基于双重差分模型的健康促进银牌学校创建效果评价

朱莹莹,董莹,徐倩倩,冯宏伟,李玉红,金秋妍,丁十戈

1. 宁波市疾病预防控制中心,浙江 宁波 315010;2.新明街道社区卫生服务中心,浙江 宁波 315040

世界卫生组织倡导的学校健康新理念,是一个有益于师生生活、学习与工作的综合性的健康场所[1-4]。2005年,宁波市启动浙江省健康促进学校创建的试点工作。选取同济中学、曙光中学、宁波外事学校和镇海中心学校作为试点学校。2011年,浙江省爱卫会、教育厅、卫生厅联合下发《关于印发浙江省健康促进学校考核命名与监督管理办法和浙江省健康促进学校考核标准的通知》[浙爱会(2011)13号],健康促进学校创建工作进入完善管理阶段,创建分成金牌学校、银牌学校、铜牌学校3个档次,并规定银牌学校的考核、命名工作由市爱卫办、市教育局、市卫生局联合完成,学校需获得铜牌称号满一年后方可申报银牌学校,并对照银牌标准达90分授予银牌学校称号,同时,申报遵循自愿申报原则。然而,银牌学校创建工作进展缓慢,截止2018年,全市仅有18所健康促进银牌学校。2019年,浙江省健康促进学校创建纳入健康浙江考核,并于次年规定浙江省健康促进金牌银牌学校合计增长比例不得低于全市学校总数的2%,同时鉴于浙江省健康促进金牌学校需要在银牌学校创建成功的基础上申报,故该考核要求推动了浙江省健康促进学校银牌创建工作积极性,创建工作顺利推广。截止2021年,宁波市共创建浙江省健康促进金牌学校42所,银牌学校137所。尽管宁波市诸多学校通过了健康促进银牌学校的考核标准,但对于实施健康促进银牌学校这项政策本身是否有效,获得“健康促进银牌学校”称号的学校与那些没有获得"健康促进银牌学校"称号的学校,在具体指标上是否有差异,不得而知。政策的实施是否确实提高学校师生健康相关指标,是否提高学校与促进健康教学相关的硬件设备也无从考证。基于此现实需要,本次研究采用双重差分模型进行政策有效性的评价。

通常大范围的公共政策有别于普通科研性研究,难以保证对于政策实施组和对照组在样本分配上的完全随机。此类试验存在较显著的特点,即不同组间样本在政策实施前可能存在事前差异,仅通过单一前后对比或横向对比的分析方法会忽略这种差异,继而导致对政策实施效果的有偏估计。而双重差分模型(difference-in-difference,DID)正是基于自然试验得到的数据,通过建模来有效控制研究对象间的事前差异,将政策影响的真正结果有效分离出来,得到最后的净效应[5-7]。

1 对象与方法

1.1 对象

以2021年宁波市所有66所浙江省健康促进银牌创建学校为创建学校组,66所非浙江省健康促进学校作为非创建学校组。创建学校组分为小学、初中、高中、九年一贯制、全日制六年中学5种类型。按照创建学校组在县(市、区)的学校类型数量分布,按照1 ∶1的比例随机抽取同一县(市、区)内同类型学校作为非创建学校组。本次研究通过宁波市疾病预防控制中心学术伦理委员会批准,并征得市教委职能部门,各区教育局,学校的知情同意。

1.2 方法

本次研究依托各县(市、区)疾控中心健康教育科组织开展现场调查,利用浙江省疾病预防控制中心健康教育所统一编制的《健康促进学校基本情况调查表》收集相关信息,该问卷内部一致性系数Cronbach’s α值为0.891,累积方差贡献率为87.571%,问卷信度效度较好。问卷内容包括基本情况、健康服务提供、师生健康状况、健康相关课程等,同时由工作人员按照要求现场观察学校的相关情况。本次调查研究共分两个流程,基线调查:2020年12月1日起,对创建学校组和非创建学校组开展为期1个月的基线调查。其后对创建学校组实行为期 1 年的健康促进学校银牌创建,非创建学校组进行传统的健康教育工作。追踪调查:2021年12月1日起,对创建学校组和非创建学校组开展为期1个月的追踪调查。

1.3 指标的确定

本次研究中结局指标包括健康服务提供、师生健康状况、健康相关课程设置3个维度。健康服务提供包括医务室/保健室面积(m2)、专职卫技人员(人)、专职保健教师(人)、学校心理辅导室每周开放时间(小时)。师生健康状况包括学生肥胖率(%)、学生视力不良率(%)、学生贫血率(%)、学生因病缺课率(%)、体质健康良好率(%)、教职工高血压患病率(%)、甘油三酯异常率(%)、甲状腺结节患病率(%)。健康相关课程设置包括每周体育课程设置(节)、每学期健康教育课程设置(节)。

1.4 质量控制

本次研究中每个学校前后两次问卷调查均由该校分管学校卫生的副校长完成。为防止偏倚,向问卷填写人发放统一指导语、问卷填写说明,填写过程中碰到疑问,由统一培训的工作人员进行解释,最后由现场工作人员检查问卷后收回。

1.5 统计分析

对问卷收集的数据进行整理和分类,由经统一培训的录入员采用EpiData 3.1进行数据的双录入,并进行一致性检验,以确保收集数据的逻辑性和完整性。数据分析采用Stata 15.0软件建立 DID 模型评估健康促进学校银牌创建效果。双重差分(Difference-in-Difference,DiD)法是一种常用于评估政策效应的计量方法,基本思想是将政策实施看作一个自然实验,根据是否受到政策影响或受影响程度的不同,将样本数据分为处理组和对照组,选择一个待评价的结局指标,分别计算处理组和对照组在政策实施前后结局指标的变化量,经过第一次差分可以消除不随时间变化的个体异质性对政策效果评估的影响,随后再计算这两组变化量的差值,经过第二次差分可以消除随时间变化且对处理组和对照组有共同作用的混杂因素的影响,最终得到的双重差分的值即为政策实施的净效果[8-9]。检验水准为α=0.05。

DID 模型公式为:

y=β0+β2×group+β2×time+β3group×time+φX+ε

式中y为被解释变量,time和group分别代表时间和组别的虚拟变量,time代表不同时间点,样本处于创建前,则time取值为0;处于创建后,则time取值为1;group代表组别,创建学校组group取值为1,非创建学校组group取值为0。group×time是组别和时间虚拟变量的交互项,交互项系数β3代表健康促进学校银牌创建对健康服务提供,师生健康状况,健康相关课程设置的评价指标的净影响,推导过程见表1,X为一组控制变量,这里选用学校类型(小学=1,其它=0),学校所在地(市区或县城=1,其它=0),学校性质(公办=1,其它=0);φ为控制变量的系数,ε是随机误差项。

表1 双重差分模型净影响推导表

2 结果

2.1 基本情况

本次评估132所学校,其中创建学校组66所,非创建学校组66所,创建学校组和非创建学校组中,小学教学点均为38所,在各组别中占比均为57.6%;普通初中均为18所,占比均为27.3%;高中均为2所,占比均为3.0%;九年一贯制均为7所,占比均为10.6%。学校性质为公办的均为62所,占比均为93.9%。市区学校均为18所,占比均为27.3%。两组在学生性别比例,教职工性别比例,教职工吸烟等方面差异均无统计学意义。见表2。

表2 干预前两组研究对象基本情况的均衡性比较

2.2 创建前后健康服务提供变化情况

双重差分模型分析显示,调整学校类型,学校所在地,学校性质因素后,创建使学校心理辅导室每周开放时长提高了4.469小时(t=1.993,P=0.047);对医务室/保健室面积、专职卫技人员、专职保健教师的影响无统计学意义。见表3。

表3 创建前后两组学校健康服务提供变化情况

2.3 创建前后师生健康状况变化情况

调整学校类型,学校所在地,学校性质因素后,创建对学生肥胖率、学生贫血率、体质健康良好以上人数占比、教职工高血压患病率、甘油三酯异常率产生了显著影响(P值均<0.05),即创建使学生总肥胖率下降了3.704%(t=-2.743,P=0.007),学生总贫血率下降了6.843%(t=-7.211,P<0.05),体质健康良好以上人数占比升高了9.581%(t=2.086,P=0.038),教职工高血压患病率下降了3.632%(t=-2.135,P=0.034),甘油三酯异常率下降了5.24%(t=-2.405,P=0.017)。创建对学生视力不良率、学生因病缺课率、教师甲状腺结节患病率的变化没有产生显著影响。见表4。

表4 创建前后两组学校师生健康状况变化情况

2.4 创建前后健康相关课程设置变化情况

调整学校类型,学校所在地,学校性质因素后,创建对每学期健康教育课程设置产生了显著变化(P<0.05),双重差值为3.303,说明创建增加了每学期健康教育课程的节数;创建对每周体育课程数量的影响不显著。见表5。

表5 创建前后两组学校健康相关课程设置变化情况

3 讨论

调查结果显示,在健康服务提供方面,健康促进学校银牌创建对学校医务室/保健室面积、专职卫技人员、专职保健教师的提升影响不明显,与罗春燕等研究结果一致[10-11]。这可能是因为专职卫技人员、专职保健教师由于学校编制和职称晋升等现实问题,使得这种配备形式短期内无法改变[12-15]。健康促进学校银牌的创建使学校心理辅导室每周开放时长提高了4.469个小时,提示创建可促进学校对健康服务的项目保障。

在学校师生健康状况变化方面,健康促进银牌学校的创建使学生肥胖率,学生贫血率得到显著下降,体质健康良好以上人数占比得到显著上升,说明健康促进银牌学校的建设工作对学生健康状况的提升具有较好的促进作用,与吕晓霞等、钱琴等人[16-17]研究的健康促进学校学生健康状况、个人卫生和健康相关行为形成率高于非健康促进学校结果存在共性。此外,健康促进学校银牌的创建使学生的视力不良率下降了4.613%,但无统计学意义。结果提示本次研究中银牌健康学校的创建对视力不良率下降无影响,对青少年视力不良率的宣传、教育和干预需进一步加强。近年来我国数次大规模学生体质健康调研都表明,视力不良患病率在儿童青少年中不断增长[18-19],视力不良严重影响青少年的健康成长,这已经不是单纯的医学问题,已上升为复杂的社会问题[20-21]。健康促进学校要针对这些多因素的复杂问题进行长期连续的监测,深入探讨主要影响因素,找到针对性的解决措施,从而达到不良行为矫正目的。调查发现,创建使教职工高血压患病率,甘油三酯异常率得到明显改善,提示健康促进学校银牌创建可以提高教师群体的健康水平。教师作为实现教育的主体,教师的健康状况不仅影响个人的生活质量,而且直接关系到学生健康和人格发展[22]。因此在健康促进学校创建过程中,持续提升教师群体的健康水平是必不可少的。在学校健康相关课程设置变化方面,创建后学校体育课约为每周4节,创建前后学校的体育课设置变化总体不明显,这可能跟创建前,非创建组和创建组学校体育课总体已经保持每周3节,已符合省级相关标准有关[23]。健康促进学校创建使每学期健康教育课时提升3.303课时,高于严丽萍等人对全国健康促进学校的调查结果[24]。这可能是因为宁波市近年来结合健康浙江考核要求,健康促进学校的创建工作得到大幅度的深入与推广,有力地推进了将健康教育课融入到日常教育体系中。

DID模型主要用于政策的效果评价,体现了政策实施组和未实施组在时间节点前后政策效果的差异[25-26]。本次研究是双重差分模型在健康促进学校评价的较好应用,科学的展示了银牌学校创建措施带来健康效应的“净措施”。从结果方面分析,问卷由每个学校分管副校长在疾控工作人员信息沟通下填写完整,问卷信息可靠、完整,不存在失访现象,同时研究对象包含学校种类全面,具有一定外推性。但本次研究存在一定局限性,首先创建学校组研究对象并非随机抽样获得,可能导致抽样偏移。其次,本次课题项目真正开始于2019年中下旬,因此能收集到的完整的年份数据为2020年和2021年,其他年份已经创建银牌的学校,创建前的研究相关的数据未收集,所以没法纳入研究,笔者将在今后的工作中及时整理数据,扩充年份,使研究结果更有说服力。

利益冲突无