膜解剖理论下胃癌的完整系膜切除术与标准D2 根治术治疗进展期胃癌的临床对照研究

王玉龙，冯 啸，吴 铎，张 彤

（兴化市人民医院胃肠外科，江苏 泰州 225700）

胃癌是常见的消化道恶性肿瘤，由于大部分患者早期无明显临床症状，确诊时多已发展至中晚期，导致患者复发率及病死率较高，根治性手术是其主要治疗方式[1]。目前，标准D2 根治术是进展期胃癌的常用手术方式，可有效改善患者临床疗效，但仍有部分患者存在复发情况[2]。近年来，基于胚胎学和解剖学的全直肠系膜切除术（TME）和完整系膜切除术（CME）在结直肠癌中应用并取得良好的临床效果，CME 的临床应用极大降低了患者的复发率，并提高了患者的存活率[3]。与标准D2根治术相比，CME 联合D2 根治术已被证明可以减少游离腹膜内癌细胞并改善患者短期预后[4]。然而，与标准D2根治术比较，CME 联合标准D2 根治术操作复杂，对医师操作技术要求高。因此，进展期胃癌患者能否获益仍不确定。基于此，本研究比较CME 联合标准D2 根治术与单纯标准D2 根治术治疗进展期胃癌的临床效果，以期为临床术式的选择提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020 年1 月至2021 年12 月兴化市人民医院收治的82 例进展期胃癌患者为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组，各41 例。观察组患者中男性23 例，女性18 例；年龄50～75 岁，平均年龄（61.72±8.86）岁；BMI 20.29～26.36 kg/m2，平均BMI（23.19±2.54）kg/m2；肿瘤分期标准（TNM）分期[5]：Ⅰ期19 例，Ⅱ期22 例；肿瘤部位：贲门13 例，胃底5例，胃体7 例，胃窦16 例；肿瘤最大直径：＜3 cm 8 例，3～5 cm 21 例，＞5 cm 12 例。对照组患者中男性25 例，女性16 例；年龄50～75 岁，平均年龄（62.16±8.62）岁；BMI 20.36～26.45 kg/m2，平均BMI（23.25±2.27）kg/m2；TNM 分期：Ⅰ期17 例，Ⅱ期24 例；肿瘤部位：贲门10例，胃底6 例，胃体8 例，胃窦17 例；肿瘤大小：＜3 cm 7 例，3～5 cm 20 例，＞5 cm 14 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。本研究经兴化市人民医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均知情并签署知情同意书。纳入标准：①符合胃癌的诊断标准[6]，经胃镜和病理学检查确诊，且为进展期（癌细胞组织渗透胃壁肌层，或者已穿透肌层达到浆膜层）；②无远处转移；③均成功完成手术治疗。排除标准：①合并其他癌症者；②合并严重肝、肾功能不全者；③合并严重心脑血管疾病者；④合并自身免疫性疾病者；⑤合并类风湿性关节炎者；⑥合并糖尿病者；⑦伴有认知障碍者。

1.2 手术方法对照组患者采用腹腔镜下标准D2 根治术治疗：常规消毒、铺巾，全身麻醉并进行气管插管。患者取头低脚高平卧位，于脐下缘处作10 mm 切口，置入气腹针，充二氧化碳气体直至压力维持在13～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），提起腹壁后置入腹腔镜（STORZ，型号：SHR100）探查。在腹腔镜的引导下，将10 mm 和5 mm 的套管针分别放置在左锁骨中线和肋弓的交叉处及胸骨旁线和脐部水平线的交叉处。然后，在右侧腹壁放置两个10 mm 和5 mm 的套管针。在腹腔镜的引导下进行游离解剖，然后切除病灶，清扫淋巴结，淋巴结清扫结束后重建消化道，放置引流管后缝合手术切口。观察组患者采用腹腔镜下CME 联合标准D2 根治术治疗：腹腔镜置入方法与对照组一致，首先切断横结肠，分离左神经节和胃网膜，找到患者的膜桥结构，沿膜床完全剥离胃癌右壁，显露干净的静脉淋巴结，清扫淋巴结，找到膈床，显露静脉门，肝内动脉，重建消化道，放置引流管后缝合手术切口。

1.3 观察指标①比较两组患者手术指标。手术指标包括手术时间、术中出血量（采用称重法评估）及住院时间。②比较两组患者手术治疗效果。手术治疗效果包括近、远切端距肿瘤距离及淋巴结清扫个数。③比较两组患者应激指标水平。采集患者术前及术后1 周清晨空腹静脉血5 mL，以3 000 r/min 离心处理10 min，分离上层血清；采用全自动免疫分析仪（美国贝克曼库尔特有限公司，型号：UniCel DxI800）检测丙二醛（MDA）、总抗氧化能力（T-AOC）及醛固酮（ALD）水平。④比较两组患者并发症发生情况。统计两组患者术后腹腔感染、胃出血、切口感染及肺部感染等并发症发生情况并计算发生率。并发症发生率=各项并发症发生例数之和/总例数×100%。⑤比较两组患者远期疗效。统计两组患者1 年内复发率及死亡率。复发判断标准：患者在随访过程中出现疼痛不适、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、出血等症状，经CT、内镜活检检查确诊。

1.4 统计学分析采用SPSS 22.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料以[例(%)]表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标比较观察组患者手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者手术指标比较（）

表1 两组患者手术指标比较（）

组别 例数 手术时间(min) 术中出血量(mL) 住院时间(d)观察组 41 168.24±25.93 115.81±9.65 12.35±3.18对照组 41 179.86±22.34 121.57±11.06 13.09±3.24 t 值 2.174 2.513 1.044 P 值 0.033 0.014 0.299

2.2 两组患者手术治疗效果比较观察组患者近切端距肿瘤距离和远切端距肿瘤距离均短于对照组，淋巴结清扫个数多于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者手术治疗效果比较（）

表2 两组患者手术治疗效果比较（）

淋巴结清扫个数(个)观察组 41 7.35±1.16 6.32±1.12 31.61±5.17对照组 41 7.91±1.24 6.87±1.28 28.84±5.52 t 值 2.112 2.071 2.345 P 值 0.038 0.042 0.022组别 例数 近切端距肿瘤距离(cm)远切端距肿瘤距离(cm)

2.3 两组患者应激指标水平比较术前，两组患者MDA、T-AOC 及ALD 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组患者MDA 和ALD 水平低于术前，T-AOC 水平高于术前，且观察组MDA 和ALD 水平低于对照组，T-AOC 水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者应激指标水平比较（）

表3 两组患者应激指标水平比较（）

注：与同组术前比较，*P＜0.05。MDA：丙二醛；T-AOC：总抗氧化能力；ALD：醛固酮。

组别 例数 MDA(μmol/L) T-AOC(U/mL) ALD(ng/L)术前 术后 术前 术后 术前 术后观察组 41 21.34±3.38 15.85±2.38* 12.37±2.54 18.95±2.47* 18.67±3.84 11.74±2.36*对照组 41 21.09±3.27 19.52±2.64* 12.62±2.76 14.73±2.23* 18.79±3.03 16.66±2.78*t 值 0.340 6.611 0.427 8.120 0.157 8.639 P 值 0.735 0.007 0.671 0.002 0.876 0.023

2.4 两组患者并发症发生情况比较两组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者并发症发生情况比较[例(%)]

2.5 两组患者远期疗效比较观察组患者1 年内复发率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者1 年内死亡率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组患者远期疗效比较[例(%)]

3 讨论

标准D2 根治术是进展期胃癌患者的常用术式，其主要强调胃癌病灶周围区域的淋巴结清扫及脂肪结缔组织的切除，但胃癌患者即使进行了原发病灶切除和淋巴结清扫仍有较大概率出现复发，甚至发生远处转移，严重影响患者预后[7]。由于CME在减少局部肿瘤复发方面具有独特优势，在临床上被广泛应用[8]。胃部被完整的系膜包裹，系膜外除去固有筋膜还被脏层腹膜覆盖，而脱落或游离的肿瘤细胞经各种途径转移至胃系膜中，因此，通过CME联合标准D2 根治术治疗方式可以有效阻止淋巴结等间皮内的转移，主要是由于CME 联合标准D2 根治术强调切除病灶及周围淋巴结和脂肪结缔组织，从而提高临床治疗效果[9]。

本研究显示，两组患者住院时间比较，差异无统计学意义，但观察组患者手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，说明与标准D2 根治术比较，CME 联合标准D2根治术可有效减少患者手术时间及术中出血量。这可能是由于标准D2 根治术沿着血管解剖淋巴结，具有损伤血管的风险，并可能破坏胃肠系膜，导致出血或残留含有淋巴结的组织和播散的癌细胞。相比之下，CME 联合标准D2 根治术旨在切除包含血管、淋巴结和脂肪组织的胃系膜，有助于外科医生更好地确定胃系膜的解剖边界，并在胚胎学平面解剖，从而减少手术时间及术中出血量。相关研究显示，CME 联合标准D2 根治术治疗可有效减少胃癌患者手术时间及术中出血量[10]，与本研究结果相符。

本研究显示，观察组患者近切端距肿瘤距离、远切端距肿瘤距离均短于对照组，淋巴结清扫个数多于对照组，说明与标准D2 根治术相比，CME 联合标准D2 根治术治疗效果更好。这可能是由于CME 联合标准D2 根治术对肿瘤组织进行锐性分离，减少了挤压作用，有利于淋巴结清扫，使淋巴结清扫更彻底，从而降低淋巴管及血管转移的可能性，并缩短远、近切端距肿瘤距离。相关研究显示，CME联合标准D2 根治术对胃癌患者淋巴结清扫更彻底[11]，与本研究结果相似。

术后应激是手术创伤的常见反应，主要是由于手术中各种创伤性操作导致患者出现不同程度焦虑、恐惧等不良情绪和免疫功能紊乱[12]。本研究显示，两组患者术后MDA、ALD 水平低于术前，T-AOC 水平高于术前，且观察组MDA 和ALD 水平低于对照组，T-AOC 水平高于对照组，说明CME 联合标准D2 根治术可有效降低患者术后氧化应激反应。这可能是由于腹腔镜手术对腹壁造成的损伤较小，且CME 联合标准D2 根治术沿特定的间隙进行操作，不仅可完整切除系膜，还可减少患者应激反应。本研究还显示，两组患者术后并发症发生率及1 年内死亡率比较，差异无统计学意义，观察组患者1 年内复发率低于对照组，说明两种术式均具有良好的安全性，且CME 联合标准D2 根治术治疗胃癌患者的术后复发率较低。相关研究显示，CME 联合标准D2 根治术组患者术后复发率低于标准D2 根治术组[13]，与本研究结果相似。

综上所述，CME 联合标准D2 根治术治疗可有效减少进展期胃癌患者手术时间、术中出血量，促进术后恢复，减少应激反应，且安全性良好。