吗替麦考酚酯、环磷酰胺分别联合激素诱导缓解狼疮性肾炎的效果比较

陈承斌，朱世浪，韦筱荷

（玉林市红十字会医院肾内风湿免疫科，广西 玉林 537000）

狼疮性肾炎为一种继发性肾小球肾炎，临床表现为蛋白尿、血尿等肾病症状，同时还可伴发皮疹、口腔溃疡、关节痛、低热及食欲减退等全身症状。临床常采用糖皮质激素联合免疫抑制剂、生物制剂等进行治疗[1]。其中以环磷酰胺联合激素治疗方案应用较多，但环磷酰胺极易导致患者染色体变异，具有生殖毒性，不良反应较多，不适合长期使用[2]。吗替麦考酚酯是一种有机化合物，不仅能有效抑制机体免疫激活及免疫复合物的生成，还能阻碍肾小球硬化，生殖毒性小于环磷酰胺，适用于育龄期女性患者[3]。本研究探讨吗替麦考酚酯、环磷酰胺分别联合激素诱导缓解狼疮性肾炎的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020 年1 月至2022 年12 月于玉林市红十字会医院进行治疗的106 例狼疮性肾炎患者，按照随机数字表法分为对照组（56 例）与观察组（50 例）。对照组患者中男性7 例，女性49 例；年龄20～60 岁，平均年龄（49.89±10.05）岁；病程3～72 个月，平均病程（29.78±9.56）个月。观察组患者中男性6 例，女性44例；年龄18～60 岁，平均年龄（45.56±10.13）岁；病程5～72 个月，平均病程（25.78±9.56）个月。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。本研究经玉林市红十字会医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均知情并签署知情同意书。纳入标准：①符合狼疮性肾炎的诊断标准[4]；②首次患病者；③近期未使用过免疫抑制剂、生物制剂者。排除标准：①妊娠期、哺乳期者；②出现严重感染或颅内高压者；③合并严重器质性病变者。

1.2 治疗方法对照组患者采用环磷酰胺联合激素治疗。注射用环磷酰胺（山西普德药业有限公司，国药准字H14023686，规格：0.2 g/瓶）每次0.5～1.0 g/m2，加9%氯化钠注射液20 mL 稀释后静脉注射，1 次/月。并给予醋酸泼尼松片（新乡市常乐制药有限责任公司，国药准字H41020214，规格：5 mg/片）0.6～1.0 mg/（kg·d），1 次/d，清晨顿服，4～6 周后剂量递减，每1～2 周减量10%，直至剂量≤7.5 mg/d 维持治疗。观察组患者采用吗替麦考酚酯联合激素治疗。吗替麦考酚酯分散片（杭州中美华东制药有限公司，国药准字H20052083，规格：0.25 g/片）0.75～1.0 g/次，2 次/d，激素用法用量同对照组。持续治疗6 个月后评价疗效。

1.3 观察指标①比较两组患者临床疗效。参考《中国狼疮肾炎诊断和治疗指南》[4]评价疗效。显效：关节痛、食欲减退等临床症状完全消失，尿蛋白≤0.5 g/24 h，无活动性尿沉渣，血清白蛋白≥35 g/L，血肌酐正常或者升高≤正常基线值10%；有效：临床症状得到缓解，0.5 g/24 h＜尿蛋白≤3 g/24 h，20 g/L＜血清白蛋白＜35 g/L，血肌酐升高≤正常基线值10%；无效：临床症状无缓解甚至加重，尿蛋白＞3 g/24 h，血清白蛋白≤20 g/L，血肌酐升高＞正常基线值 10%。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。②比较两组患者疾病活动度。采用系统性红斑狼疮疾病活动性指数（SLEDAI）评估患者治疗前及治疗6 个月后疾病活动度情况。SLEDAI 分数范围为0～105 分，分值越高则疾病活动度越高[5]。③比较两组患者24 h 尿蛋白定量及补体C3 水平。采集患者清晨第二次排尿尿液，另外留取24 h 尿液，采用罗氏生化仪（德国罗氏，型号：Cobas 702）以比浊法测定24 h 尿蛋白定量。采集患者治疗前及治疗6 个月后的空腹肘静脉血4 mL，采用离心机（北京京立离心机有限公司，型号：LDZ5-2）以3 000 r/min 进行离心10 min，分离血清，采用罗氏生化仪以免疫比浊法测定补体C3 水平。④比较两组患者免疫指标阳性率。取血清方式同③，以免疫印迹法测定抗核小体抗体（ANuA）及抗双链脱氧核糖核酸抗体（抗ds-DNA 抗体）阳性情况。⑤比较两组患者不良反应发生情况。不良反应包括肺部感染、转氨酶升高、白细胞计数减少、月经紊乱及脱发。

1.4 统计学分析采用SPSS 22.0 系统处理数据。计量资料以（）表示，组间和组内比较采用t检验；计数资料以[例(%)]表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较观察组患者总有效率（94.00%）高于对照组（80.36%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者SLEDAI 评分比较治疗前，两组患者SLEDAI 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者SLEDAI 评分均降低，且与对照组相比，观察组更低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者SLEDAI 评分比较（分，）

表2 两组患者SLEDAI 评分比较（分，）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。SLEDAI：系统性红斑狼疮疾病活动性指数。

组别 例数 治疗前 治疗后观察组 50 13.21±4.15 1.56±0.52*对照组 56 13.65±5.26 4.21±1.01*t 值 0.474 16.678 P 值 ＞0.05 ＜0.05

2.3 两组患者24 h 尿蛋白定量及补体C3 水平比较治疗前，两组患者24 h 尿蛋白定量、补体C3 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者24 h 尿蛋白定量水平低于治疗前，补体C3 水平高于治疗前，且观察组24 h 尿蛋白定量水平和补体C3 水平改善情况优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者24 h 尿蛋白定量及补体C3 水平比较（）

表3 两组患者24 h 尿蛋白定量及补体C3 水平比较（）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。

组别 例数 24 h 尿蛋白定量(g) 补体C3(g/L)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 50 2.45±0.51 0.64±0.16* 0.43±0.23 0.98±0.31*对照组 56 2.43±0.23 1.36±0.26* 0.44±0.21 0.73±0.24*t 值 0.265 16.934 0.234 4.669 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 两组患者免疫指标阳性率比较治疗前，两组患者ANuA、抗ds-DNA 抗体阳性率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者ANuA、抗ds-DNA 抗体阳性率低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者免疫指标阳性率比较[例(%)]

2.5 两组患者不良反应生发生情况比较观察组发生肺部感染、转氨酶升高、白细胞计数减少、月经紊乱及脱发的患者有12 例，对照组有20 例，组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组患者不良反应生发生情况比较[例(%)]

3 讨论

系统性红斑狼疮常累及肾脏，其中狼疮性肾炎是导致系统性红斑狼疮患者死亡的主要并发症，目前已引起临床医师的重视。环磷酰胺属于免疫抑制剂，是诱导治疗狼疮性肾炎的一线药物，但毒副作用较明显，不利于患者预后[6]。另外，当采用环磷酰胺冲击治疗时，若累积服用药物总量达到600 mg 仍无显著疗效，一般需选用其他免疫抑制剂进行治疗。吗替麦考酚酯口服后能快速被机体吸收，并转化为麦考酚酸，同时对T 淋巴细胞、B 淋巴细胞具备高选择性[7]。因此，本研究比较狼疮性肾炎患者分别采用吗替麦考酚酯联合激素和环磷酰胺联合激素的临床疗效，以期优化临床治疗方式。

本研究显示，与对照组比较，观察组患者治疗有效率更高，治疗后两组患者SLEDAI 评分均降低，且观察组降低幅度更大，提示吗替麦考酚酯联合激素诱导缓解狼疮性肾炎的临床疗效更显著，可有效降低患者疾病活动度。吗替麦考酚酯能有效阻碍T 淋巴细胞、B 淋巴细胞的增殖，减少ANuA 及抗ds-DNA 抗体等自身抗体的形成，进而减少免疫复合物在肾脏积累及肾脏损害。而环磷酰胺对机体DNA 影响较大，可抑制DNA 的合成与功能[8]。另外，环磷酰胺可导致患者发生骨髓抑制并损伤肝肾功能，不利于疾病预后[9]。24 h 尿蛋白定量作为评估肾功能的可靠指标，且临床大部分系统红斑狼疮患者血清补体C3 水平下降与病情恶化联系密切。本研究结果显示，治疗后，两组患者24 h 尿蛋白定量水平低于治疗前，补体C3 水平高于治疗前，且观察组24 h 尿蛋白定量水平和补体C3 水平改善情况优于对照组，提示吗替麦考酚酯联合激素更有益于改善患者24 h 尿蛋白定量及补体C3 水平。

抗体是机体免疫系统重要的组成部分，主要是以免疫球蛋白来对抗病原微生物，但免疫系统有时会将自身某些器官作为靶点进行攻击，进而释放特殊抗体，称为“自身抗体”，如果自身抗体的水平超过某一阈值，就可能对机体造成损伤，检测相关自身抗体水平对疾病诊断和疗效评估具有重要作用。其中ANuA 主要出现在系统性红斑狼疮患者的血清中，特异度较高，与疾病活动度有关，随着系统性红斑狼疮病情的控制，ANuA 可以转阴。另外，抗ds-DNA 抗体作为系统性红斑狼疮的特异性抗体，具备较高的特异度与敏感度，且与疾病活动度关系密切[10]。本研究结果显示，治疗后，两组患者ANuA、抗ds-DNA抗体阳性率低于治疗前，且观察组低于对照组，提示吗替麦考酚酯联合激素治疗狼疮性肾炎更有利于抑制患者自身抗体的表达。本研究显示，观察组有12 例患者发生不良反应，对照组有20 例，组间比较，差异无统计学意义，提示吗替麦考酚酯联合激素诱导缓解狼疮性肾炎未增加不良反应，安全性理想，与胡钦凤[11]的研究结论相符。但本研究仍存在不足之处，如样本量较小等，今后可增加样本量进行多样本、多中心研究，以获得更具说服力的结果。

综上所述，与环磷酰胺联合激素相比，吗替麦考酚酯联合激素诱导缓解狼疮性肾炎临床疗效更优，可有效降低患者24 h 尿蛋白定量，提高补体C3 水平，改善疾病活动度，并抑制相关抗体表达，安全性理想。