基于纳支法不同频率电针治疗上运动神经源性肠功能障碍临床研究

杨翔宇,李振兴,周宾宾,姚鑫宇,苏 婷,李靖禹

(1.广西中医药大学,广西 南宁 530001;2.广西中医药大学第一附属医院,广西 南宁 530001)

随着现代社会高速发展,因创伤和压迫性病变等因素导致脊髓损伤(Spinal cord injury,SCI)患者数量逐渐增多,呈高发生率、高致残率、高耗费、难治性与青壮年患者居多的特点[1-2]。而神经源性肠功能障碍(Neurogenic bowel dysfunction,NBD)作为SCI严重的并发症之一,主要分为上运动神经源和下运动神经源病变。上运动神经源性肠功能障碍,因骶反射完整,锥形髓上方病变,从而导致骨盆肌肉和括约肌肌张力增高,结肠收缩力增加,结肠蠕动能力下降,进而出现排便困难的现象[3-4]。现国内外对脊髓损伤患者与排便相关疾病的临床研究较为不足,本病目前尚无公认且令人满意的治疗方法,给患者产生巨大的心理压力与生活负担。因此,如何有效治疗脊髓损伤上运动神经源性肠功能障碍仍是临床上迫切需要解决的问题。

针刺治疗本病机制主要有调节胃肠道动力以促进肠道排空,调节肠道组织细胞超微结构以减轻炎症、保护肠壁黏膜、促进胃泌素等兴奋性脑肠肽及受体表达以调整和稳定胃肠道内分泌环境进而促进肠道有效收缩排空[5]。电针是在传统针灸治疗的基础上结合电脉冲而来的有效治疗手段,但现代康复学认为电针在操作中涉及的多项参数无明确统一标准,存在一定缺陷[6]。因此,明确电针治疗的量效关系对实现电针治疗的国际化有重要的意义。纳支法即为子午流注纳支法,根据十二经脉气血流注时刻来选取不同穴位,在一定时辰内取穴可增强穴位的主治功能[7]。因此,本研究以不同的针刺时间、频率参数为切入点,探求基于子午流注纳子法不同频率电针治疗上运动神经源性直肠功能障碍疗效,便于临床推广应用。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2021年1月—2022年1月,就诊于广西中医药大学第一附属医院康复科、脊柱外科与针灸科60例脊髓损伤后上运动神经源性直肠功能障碍患者。将60例患者分为4组,每组15例,采用完全随机对照设计,SAS统计软件产生随机数字与其相对应,将随机数字除以4所得余数为0、1、2和3,分别为低频辰时电针A组、低频非辰时电针B组、高频辰时电针C组和高频非辰时电针D组,依次列入随机分配表格。低频辰时电针A组1例患者因治疗过程出现头晕中止试验,并退出研究,低频非辰时电针B组1例因个人不愿坚持治疗,退出研究。最终低频辰时电针A组完成14例,低频非辰时电针B组完成14例,高频辰时电针C组完成15例,高频非辰时电针D组完成15例。各组患者性别、年龄与病程一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 各组上运动神经源性肠功能障碍患者一般资料比较

1.2 诊断标准

脊髓损伤诊断参照2011年美国脊柱损伤协会(ASIA)制定的《脊髓损伤神经学分类国际标准》[8]执行;上运动神经源性肠功能障碍诊断参照《国际功能性胃肠疾病(FGIDS)-RomeⅢ》[9]中相关标准。①脊髓损伤以《脊髓损伤神经学分类国际标准》进行分类,参照《国际功能性胃肠疾病(FGIDS)-RomeⅢ》进行上运动神经源性肠功能障碍诊断;②疾病情况稳定,脊髓损伤后症状、体征无进一步加重;③年龄16～70岁,签署知情同意书并且配合相关治疗与检查者。

1.3 纳入标准

①经外伤史、临床表现及CT、MRI诊断为SCI且损伤平面为颈、胸和腰段;②经过肛门指检及结肠传输试验筛查明确诊断为上运动神经源直肠患者,并同意该课题方案治疗,签订知情同意书;③年龄16～70岁,病程1～6月;④脊髓损伤后行球肛门反射检查确认已过脊髓休克期,能够按计划坚持治疗并完成者。

1.4 排除标准

①既往消化系统手术或疾病史;②合并心、肝、肾及内分泌系统严重障碍;③精神病患者;④哺乳或妊娠期妇女;⑤脊髓损伤平面为骶段、圆锥和马尾等低位中枢者;⑥合并盆腔、腹腔脏器等复合损伤,或既往有肛门直肠外伤手术史,或未经系统肠道功能管理干预者。

1.5 剔除标准

①治疗过程中发生不良反应等不适而不能完成整个治疗过程者;②采集过程中因病人主观原因不能听从指令导致评估不能完成而无法进行数据统计者。

1.6 中止标准

试验期间病情加重或发生其他严重不良情况,经研究人员评估后需中止试验者。

2 治疗方法

2.1 低频辰时电针A组

取穴:支沟穴(双侧)、大肠俞穴(双侧)、足三里穴(双侧)、次髎穴(双侧)、气海穴、长强穴、天枢穴(双侧)和上巨虚穴(双侧),穴位定位参照《经穴名称与定位》(GB/T 12346-2021)。操作:嘱患者先仰卧位,局部常规消毒,选用0.25 mm×40 mm一次性针灸针,气海穴、天枢穴(双侧)直刺25～30 mm,足三里(双侧)直刺15～20 mm,针刺得气后,使用6805-B型电针治疗仪连接,以天枢为刺激电极,足三里为参考电极,电针20 min。再嘱患者俯卧位,局部常规消毒,选用0.25 mm×25 mm一次性针灸针,支沟穴(双侧)、上巨虚穴(双侧)直刺15～20 mm,选用0.25 mm×40 mm一次性针灸针,大肠俞穴(双侧)、次髎穴(双侧)直刺25～30 mm,选用0.25 mm×40 mm一次性针灸针,长强穴紧靠尾骨前面斜刺15～20 mm,针刺得气后,使用6805-B型电针治疗仪连接,以大肠俞为刺激电极,次髎穴为参考电极,电针20 min。波形:连续脉冲矩形波;标准刺激强度:根据患者不同的耐受情况,选择病人达到感觉阈及痛阈之间4/5刺激强度为试验用强度[10]。隔日1次,每周3次,4周为1个疗程,共治疗3个疗程。频率选择:连续波5 Hz;时间:辰时(早上7-9时)。

2.2 低频非辰时电针B组

操作方法同A组,频率选择:连续波5 Hz;时间:非辰时。

2.3 高频辰时电针C组

操作方法同A组,频率选择:连续波100 Hz;时间:辰时(早上7-9时)。

2.4 高频非辰时电针D组

操作方法同A组,频率选择:连续波100 Hz;时间:非辰时。

3 疗效观察

3.1 观察指标

3.1.1 “国际脊髓损伤肠功能基础数据集”制定“SCI 患者排便日记表” 该表主要包括的条目有:排便次数、每次排便耗时(从开始排便至排完所需的时间)、大便性状、排便是否需要辅助及辅助方式(泻剂、栓剂、灌肠、掏挖大便与刺激肛周等)、排便成功率和有无大便失禁等[11]。

3.1.2 布里斯托尔分型 第一型为1颗颗硬球(难排出);第二型为香肠形状,表面粗糙;第三型为香肠形状,有裂痕;第四型为香肠形状,表面光滑;第五型为多段光滑样块状(容易排出);第六型为质地不成型,糊状大便;第七型为水样便。将第三型与第四型视为正常,其他为异常。比较第三型和第四型的占比率[12]。

3.1.3 结肠传输试验传输指数 比较治疗12周末钡条在结肠内的数量。同时记录实验过程中出现的不良反应;全部患者需分别在治疗前和治疗后行结肠传输试验,所有结肠传输试验均于我院放射科进行。患者均于受检查当日上午给予标志物胶囊一枚(含20粒不透X线标志物),观察患者于72 h后大肠标志物在肠内残余数量[13]。

3.1.4 生存质量评定采用生活综合评定量表(Generic quality of life inventory-74,GQOL-74量表) 对患者生命质量进行评分,主要包括社会功能、躯体功能、心理功能与物质生活4个维度,总分为145分,生活质量与分值成正比,其中分为生活质量:较高(111～145);一般(71～110);低下(≤70)[14]。

3.2 安全性评价

观察并记录4组患者发生的不良反应,如晕针、皮下血肿与滞针等,及时对症处理,治疗过程中如患者出现病情加重,则立即停止治疗。

3.3 统计学处理

3.4 结果

3.4.1 4组患者国际脊髓损伤肠功能基础数据集评分比较 各组患者治疗前国际脊髓损伤肠功能基础数据集评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。各组患者治疗后国际脊髓损伤肠功能基础数据集评分与治疗前相比均下降,差异有统计学意义(P<0.05);高频辰时电针C组降低幅度大于低频辰时电针A组、低频非辰时电针B组和高频非辰时电针D组,比较差异有统计学意义(P<0.05),低频辰时电针A组和高频非辰时电针D组降低幅度比较差异无统计学意义(P>0.05)。低频辰时电针A组和高频非辰时电针D组降低幅度分别大于低频非辰时电针B组,比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 各组治疗前后国际脊髓损伤肠功能基础数据集评分

3.4.2 4组患者布里斯托尔大便分型比较 高频辰时电针C组与低频辰时电针B组比较差异有统计学意义(P<0.05),高频辰时电针C组与低频辰时电针A组、高频非辰时电针D组比较差异无统计学意义(P>0.05),低频辰时电针A组与高频非辰时电针D组比较差异无统计学意义(P>0.05),低频辰时电针A组与低频非辰时电针B组比较差异无统计学意义(P>0.05),高频非辰时电针D组与低频非辰时电针B组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 各组治疗前后布里斯托尔大便分型比较 [例(%)]

3.4.3 四组患者72 h后大肠标志物在肠内残余数量比较 各组患者治疗前大肠标志物在肠内残余数量比较差异无统计学意义(P>0.05)。各组患者治疗后大肠标志物在肠内残余数量与治疗前相比均下降(P<0.05);高频辰时电针C组降低幅度大于低频辰时电针A组、低频非辰时电针B组和高频非辰时电针D组,差异比较有统计学意义(P<0.05),低频辰时电针A组和高频非辰时电针D组降低幅度比较差异无统计学意义(P>0.05)。低频辰时电针A组和高频非辰时电针D组降低幅度分别大于低频非辰时电针B组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 各组治疗前后结肠残留不透X线钡条数比较

3.4.4 4组患者GQOL-74量表评分比较 各组患者治疗前GQOL-74量表评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。各组患者治疗后GQOL-74量表评分与治疗前相比均升高,比较差异有统计学意义(P<0.05);高频辰时电针C组升高幅度大于低频辰时电针A组、低频非辰时电针B组和高频非辰时电针D组,比较差异有统计学意义(P<0.05),低频辰时电针A组和高频非辰时电针D组升高幅度比较差异无统计学意义(P>0.05)。低频辰时电针A组和高频非辰时电针D组升高幅度分别大于低频非辰时电针B组,比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 各组治疗前后CQOLI74量表评分比较

4 讨论

本研究证明,基于子午流注纳支法不同频率电针可以有效治疗上运动神经源性肠功能障碍,高频辰时电针组疗效最佳。从中医辨证的角度考虑,脊髓损伤后上运动神经源性肠道功能障碍属中医“便秘”范畴,病位在督脉。病机为经脉不通、督脉瘀阻,导致大肠糟粕传导异常。传统针灸治疗以脏腑辨证、经络辨证角度进行选穴。同时结合古代时间医学“天人相应”的理论,采用子午流注时间针法来调节阴阳、通调脏腑,纳支法便是其中应用较为广泛实用的一种。子午流注针法强调时间因素对针灸效应的影响,其源于《黄帝内经》中“天人相应”和“因时制宜”“择时而治”的理论。认为生物界的一些活动具有其周期性的变化规律,人体经脉的气血流注与时间有着密切的联系,经脉气血的盛衰开阖根据时间不同而变化,子午流注纳支法以时间变化为依据,根据气血流注、盛衰开阖的道理,运用阴阳、五行变化,天干、地支所司,脏腑、经脉所主,逐日按时开穴补泻,从而协调人体与自然之节律,维持阴阳气血的平衡,达到疾病痊愈之目的[15]。

《灵枢·经脉》示:“胃足阳明之脉……属胃,络脾;其支者,起于胃口,下循腹里”,取足阳明胃经符合“经脉所过,主治所及”的循经取穴规律,且胃经作为十二经脉之长,具有“渗诸阳,灌诸精”的作用,与膀胱经共同维持机体阳气生发,滋润肠道。膀胱经循行于人体后侧,与胃经经气交会于面部,与督脉、肾经交会于腰骶部,而肾开窍于二阴。《灵枢·经脉》曰:“膀胱足太阳之脉,起于目内眦,上额……挟脊,抵腰中,入循膂,络肾,属膀胱。其支者,从腰中,下挟脊,贯臀,入腘中”。因此,根据中医脏腑经络辨证,按照标本兼治的原则,基于“治痿独取阳明”“阳明多气多血”和“俞募配穴”认识,上运动神经源直肠功能障碍主要责之于阳明胃经、足太阳膀胱经,腧穴选取阳明胃经、膀胱经腧穴为主。纳支法,又名纳子法,根据十二经脉与五行、十二地支的关系进行选穴,阳明胃经经气旺于辰时(7-9时),所以以辰时为治疗时间。

现代医学研究表明,上运动神经源性肠功能障碍其病因是锥形髓上方病变,骶反射中心完整,所以大多只出现便秘现象[16]。上运动神经源性肠功能障碍以慢性便秘为主,电针治疗主要的机制是针刺可以改善胃肠道动力及促进肠道排空,并改善肠道组织细胞超微结构以抑制炎性因子分泌,来保护肠壁黏膜,同时促进胃泌素等兴奋性脑肠肽及受体表达以调整和稳定胃肠道内分泌环境进而增强胃肠道蠕动功能[17-18]。

本研究发现高频辰时电针疗效最佳,以国际脊髓损伤肠功能基础数据集、布里斯托尔分型、结肠传输试验传输指数和生存质量评定采用生活综合评定量表作为观察指标,发现在排便时间、大便干燥、排便困难、结肠传输功能与生活质量等方面要优于其他组,但在改善大便形状方面高频辰时电针组与低频辰时电针组、高频非辰时电针组疗效无差异,但3组均优于低频非辰时电针组,低频辰时电针组与高频非辰时电针在治疗上运动神经源性肠功能障碍的临床疗效基本一致,但两组均优于低频非辰时电针组。说明在上运动神经源性肠功能障碍治疗上,高频辰时电针疗效最佳,能够有效缓解患者排便时间、大便干燥与排便困难等症状,改善结肠传输功能,提高患者生活质量,疗效明确,值得临床推广。

脊髓损伤后上运动神经源性肠功能障碍是临床上一种复杂且难治疾病,且发病率逐年上升,脊髓损伤的修复治疗依旧是国际医学难题。临床上治疗脊髓损伤上运动神经源直肠干预方法多样,但大多数的文献报道只是一些回顾性研究,缺乏高质量的对照试验。治疗方法无针对性,缺乏统一标准,基于纳支法的电针治疗能够为脊髓损伤后上运动神经源性肠功能障碍带来希望,但是还需开展大样本量且设计更完善的随机对照试验研究。对电刺激治疗的作用机制、适应证、刺激参数的确定和统一疗效评价的标准等方面还需进一步研究。