壮医经筋疗法治疗单纯性肥胖的疗效和机理研究

朱露露,陈思雨 ,农雅萍,孙梅梅,赵炬禹,黄思敏,兰 蕾

(1.广西中医药大学,广西 南宁 530001;2.广西中医药大学附属国际壮医医院,广西 南宁 530201)

现代医学认为,肥胖是一种慢性代谢性疾病,主要机制是机体脂肪过度积累导致体脂率过高,常可引起心脑血管及内分泌疾病的发生,单纯性肥胖占总肥胖人口的90%[1-2]。有报告显示2016年全球总成年人口中有1/6人口存在肥胖困扰,我国超重/肥胖人口已位列全球第一位[3]。肥胖与诸多因素相关,包括致胖行为和多维环境两大因素,致胖行为是关键因素,不良的饮食习惯、生活作息及心理因素等都可造成肥胖[4]。生活方式改变是肥胖管理的基石,但由于依从性差及自身对体质量减轻做出的生理和神经激素适应,许多患者无法长期坚持[5]。目前西医主要采用药物及外科手术治疗,但副作用多不适宜推广。壮医经筋疗法在治疗肥胖方面有独特优势,本研究运用经筋疗法中独特的“三联疗法”,与传统疗法进行对比,旨在观察壮医经筋疗法治疗单纯性肥胖的临床疗效并探究其机理。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2022年9月—2022年10月广西国际壮医医院针灸科门诊招募的单纯性肥胖病人临床受试者,严格按照试验设计中的纳入标准纳入。按随机数字表法随机分到经筋疗法组和传统疗法组。最终经筋疗法组完成31例,传统疗法组完成32例。本研究方案已通过广西国际壮医医院伦理委员会批准[(2022)伦理第(25)号]。治疗前,经筋疗法组31例,男性5例,女性26例,年龄19～57岁,平均年龄(36.68±9.77)岁,平均病程(4.65±1.38)年,轻度肥胖2例,中度肥胖25例,重度肥胖4例。传统疗法组32例,男性8例,女性24例,年龄20～59岁,平均年龄(37.03±8.72)岁,平均病程(4.56±1.98)年,轻度肥胖4例,中度肥胖22例,重度肥胖6例。两组患者的年龄、性别、病程与肥胖程度等一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准

参照2003年卫生部公布的《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》、世界卫生组织联合国际肥胖研究协会及国际肥胖专家发布的《亚太区肥胖的重新定义和处理》制定的标准。排除由甲状腺疾病、多囊卵巢综合征和垂体腺瘤等继发性疾病引起的肥胖并且符合以下2项及以上标准可确诊:①BMI≥25;②肥胖度≥20%,肥胖度=(实际体质量-标准体质量)/标准体质量×100%;③成年人腰围:男性≥85 cm,女性≥80 cm。

1.3 纳入标准

①经现场测量后达到单纯性肥胖的诊断标准;②年龄18～60岁;③治疗前3个月内未采用其他减肥疗法者;④患者自愿参与,知悉研究课题的治疗手段,并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①继发性疾病引起的肥胖患者;②凝血功能障碍者;③严重心脑血管疾病者;④孕期或产后哺乳期妇女;⑤既往有晕针史者;⑥精神类疾病者;⑦传染性疾病者;⑧沟通能力障碍或认知缺陷者;⑨接受此治疗期间,同时使用其他减肥疗法者;⑩运动员,特殊体质人员影响临床数据者。

1.5 脱落、剔除标准

①不符合纳入标准范围内而被误入者;②依从性差且治疗期间自行退出者;③未按规定治疗或资料不全等影响疗效评价和安全性评价者;④治疗期间,自行更换方案,或使用本方案禁止的治疗项目者;⑤治疗期间,出现严重不良反应或并发症,应立即中止治疗者。

2 治疗方法

2.1 生活方式宣教

所有患者治疗前均进行运动及饮食宣教[6]。运动宣教:每天运动量0.5～1 h;饮食宣教:每日能量摄入宜30 kcal/kg内,总摄入量在1 200～1 500 kcal,每日饮食不超过自身基础代谢率。

2.2 穴位埋线

两组患者均进行埋线,背部及腹部交替进行埋线治疗。腹部选穴:梁门、中脘、气海、关元、天枢、水分、大横与带脉等;下肢选穴:足三里、阴陵泉、丰隆、血海、梁丘、风市、地机与曲池等;背部取穴:肝俞、脾俞、胃俞、三焦俞、肾俞与大肠俞等。采用“十二五”规划中医教科书《针灸治疗学》中的穴位定位。操作:体位选择为腹部埋线时采用仰卧位,背部埋线时选取俯卧位;操作前,消毒患者皮肤,医者手部清洁后戴一次性无菌手套;将长约5 cm型号为3-0智象牌PGA可吸收外科缝线(苏州医疗用品厂有限公司,生产批号:20010020,国械注准20163652283)穿入7号注射针头(浙江灵洋医疗器械有限公司,生产批号:20100167,国械注准20193141505)内,进针(肌肉丰厚部位可直刺进针;背部宜平刺进针,避免损伤脏器)入皮下,将线埋入穴位浅筋膜层中,最后退出针头,24 h内针口处禁止碰水。根据患者具体证型埋线,15穴/次。疗程:1次/周,共4次。

2.3 传统疗法组

传统疗法组予传统针刺疗法和拔罐治疗。针刺取穴标准采用“十二五”规划中医教科书《针灸治疗学》中的穴位定位。选穴腹部选穴:梁门、中脘、气海、关元、天枢、水分、大横与带脉等;下肢选穴足三里、阴陵泉、丰隆、血海、梁丘、风市、地机与曲池等;背部取穴肝俞、脾俞、胃俞、三焦俞、肾俞与大肠俞等。

操作:体位选择为腹部针刺时采用仰卧位,背部针刺时选取俯卧位;针刺:消毒后,取直径为0.25 mm×40 mm毫针,进针运用手法得气后,留针30 min;拔罐:暴露施术部位,于腹部及背腰部处,使用抽气罐吸拔皮肤,腹部及背腰部交替拔罐,每个部位频率为1次/周,留罐10 min。具体流程:针刺30 min,拔罐10 min。疗程:3次/周,共4周。

2.4 经筋疗法组

经筋疗法组予壮医经筋疗法,包括经筋推拿解结、经筋针刺解结和拔罐解结。取穴标准:均采用“十三五”规划中医教科书《壮医经筋学》中的经筋病灶高发区。选穴:除传统疗法所选取的临床常用穴位外,还通过手法探结找寻每条经筋上的病理性筋结点,通过手法探索找寻足太阴经筋、足阳明经筋、足少阳经筋、督脉、任脉和带脉为主的经筋上的病理性筋结点。定位为肩背区:冈上筋区、冈下筋区、肩胛间筋区及华佗夹脊;腰臀部:臀筋区、能筋区、臀外侧筋区及腰三角筋区;腹部:腹浅层筋区、腹深层“缓筋”筋区;上肢:肩筋区、上臂筋区;下肢:股三角筋区、股筋区、膝关节筋区及小腿筋区。

操作:体位选择为腹部针刺或推拿时采用仰卧位,背部针刺或推拿时选取俯卧位。经筋推拿:医者采用肘尖从患者经筋,包括足阳明经筋、足太阴经筋和足太阳膀胱经为主的十二经筋和任脉、督脉与带脉等起始点开始推拿,找寻存在的病理性筋结压痛点,通过按、揉、点、推及弹拨等手法对筋结点进行“松筋解结”,以筋结点施术后变得松软为宜,每次推拿时间为30 min;经筋针刺:消毒后,取直径为0.25 mm×40 mm毫针,于推拿时找寻到的明显的病理性筋结点处进针,针数以30针左右为宜,根据筋结点的深度进行针刺(肌肉丰厚部位可直刺进针,背部宜平刺进针,避免损伤脏器),通常深度0.5～1寸为宜,避免伤及内脏,运用手法得气后,留针30 min;拔罐:暴露施术部位,于腹部、背腰部及四肢肌肉丰厚处,使用抽气罐吸拔皮肤,腹部、背腰部及四肢交替拔罐,每个部位频率为1次/周,留罐10 min。具体流程:经筋推拿解结30 min,经筋针刺解结30 min,拔罐解结10 min。疗程:3次/周,共4周。

3 疗效观察

3.1 观察指标

3.1.1 临床观察指标 中医证候积分、体质量、BMI、腰围、腰臀比和体脂率。中医证候积分[7]:肢体困重(0～3分),形态肥胖(0～3分),脘腹胀满(0～3分),倦怠乏力(0～3分),总积分为0～12分;BMI=体质量(kg)/[身高(m)]2;腰围:测量肋弓下缘与脐水平之间最小的径线;臀围:测量臀部最高点的径线;腰臀比=腰围(cm)/臀围(cm);体脂率:F%=(0.570/D-4.142)×100,其中D为体密度;体质量、BMI和F%均采用Yolanda智能体脂秤测量(型号:CS20E,深圳市伊欧乐科技有限公司,执行标准:Q/EOL 003-2019)。在治疗前后和治疗后1个月随访时分别追踪及测量1次。

3.1.2 实验室指标 治疗前后收集患者静脉血清用于检测脂联素、瘦素、Vaspin、抵抗素、FFA、TNF-α、IL-1β和IL-6。采用酶联免疫分析法,脂联素、瘦素、Vaspin和FFA试剂盒由武汉贝茵莱生物科技有限公司提供,抵抗素、IL-1β、IL-6和TNF-α试剂盒由北京索莱宝科技有限公司提供。

3.2 疗效评定标准

临床痊愈[8]:经治疗达到男性腰围<85 cm,女性腰围<80 cm,BMI<24 kg/m2,腰围减少≥7 cm;显效:体质量下降>5 kg,或BMI下降>2.0 kg/m2,4 cm≤腰围减少<7 cm;有效:体质量下降3～5 kg,或BMI下降1.0～2.0 kg/m2,2 cm≤腰围减少<4 cm;无效:体质量下降<3 kg或BMI减少<1.0 kg/m2,腰围减少<2 cm。

3.3 统计学处理

3.4 治疗结果

3.4.1 临床疗效比较 经筋疗法组总有效率为93.55%,传统疗法组总有效率为71.88%,差异具有统计学意义(χ2=5.132,P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较 [例(%)]

3.4.2 中医证候积分比较 治疗后,经筋疗法组和传统疗法组症候积分均较治疗前降低,差异具有统计学意义(P<0.05) ,经筋疗法组与传统疗法组比较,差异具有统计学意义(P<0.05) 。见表2。

表2 两组患者治疗前后各时间点中医证候积分比较

3.4.3 形态学比较 治疗后,经筋疗法组和传统疗法组体质量、BMI、F%、腰围和WHR均较治疗前降低,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3～4。

表3 两组患者治疗前后及随访时BMI、体质量、F%比较

表4 两组患者治疗前后及随访时腰围和WHR比较

3.4.4 脂肪活性因子比较 治疗后,经筋疗法组和传统疗法组脂联素较治疗前升高,瘦素、抵抗素、Vaspin和FFA较治疗前降低,差异具有统计学意义(P<0.05);经筋疗法组与传统疗法组比较,差异具有统计学意义(P<0．05)。见表5。

表5 两组患者治疗前后脂肪因子比较

3.4.5 炎性因子比较 治疗后,两组炎性因子均较治疗前降低,差异具有统计学意义(P<0.05);经筋疗法组与传统疗法组比较,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 两组患者治疗前后炎症因子比较

4 讨论

肥胖可导致代谢综合征[9],亦可引发骨骼病变及脊柱变形,使人体形态发生变化[10]。因此,在治疗肥胖上塑形尤为重要。腰围大小直观反映体表和内脏脂肪含量[11],高腰臀比增加脂肪因子和炎症因子释放,加重胰岛素抵抗[12],故腰围、F%减少及腰臀比改善被认为是评定减肥疗效的关键。

肥胖引起巨噬细胞的募集,与脂肪细胞共同分泌脂肪细胞活性因子[13]。在体内,心肌、内皮细胞和骨骼等诸多细胞可产生脂联素,它能抑制糖脂代谢,减轻胰岛素抵抗,是抑制肥胖的关键细胞因子[14-15];瘦素通过作用于下丘脑并调控交感神经降低食欲,进而减少脂肪组织的形成[16],有研究表明在肥胖人群中存在瘦素抵抗,瘦素受体基因被抑制对人体的能量调节作用降低引发肥胖[17-18];抵抗素会使胰岛素对脂肪组织敏感性降低导致消耗减少[19-20];当体内脂肪蓄积过多时可通过应激性的增加Vaspin表达来改善糖脂代谢,减轻体内炎症状态[21];有研究发现[22],肥胖大鼠体内血清中FFA含量明显高于健康大鼠,诱发血脂代谢异常,FFA过度堆积于体内易引起细胞毒性,造成多种血管损伤,引发糖尿病等代谢疾病[23]。同时,脂肪细胞活性因子含量的改变可刺激产生慢性炎症反应[24], TNF-α、IL-1β及IL-6等炎症因子可促进脂肪分解及肝内糖原合成[25],并通过作用于丝氨酸磷酸化IRS1和激活JAKSTAT信号通路抑制胰岛素信号转导,导致胰岛素抵抗[26]。

壮医理论倡导“物我合一”的自然观[27],以“天地人三气同步”为理论指导,三气惺惺相惜,共同诠释人体内在生理及病理状态[28],与中医整体观的哲学理念不谋而合。三气运行得当则人体康健,失衡则易生百病。“三道两路”的通畅对于三气正常运行至关重要,三道包括3条道路系统,可沟通天地人三气,气道对应人体上焦主一身之气运行,谷道对应人体中焦主运化水谷,水道对应人体下焦主人体水液运输[29],三道相辅相成、缺一不可。两路即“龙路、火路”,龙路主管人体气血循环以滋养全身,火路支配神经网络以主管人体信息传导[30]。壮医认为肥胖多因饮食不节,起居无常,损伤谷道,谷道不通,牵连气道与水道,三道运行失常,壅滞龙路和火路,造成三气不能同步,湿毒火毒瘀毒内生,痰湿瘀阻而发病[31-32]。痰湿瘀阻体内,盛加于经,令之不通,致气血阻滞产生病理性筋结点[33],因此,壮医经筋疗法以“松筋解结”作为治疗疾病的关键,根据患者本身及筋结性质的不同,可采用“松结、解结、破结”由浅入深的手法祛除疾患[34]。单纯性肥胖患者过量脂肪蓄积日久可形成病理性筋结点,故肥人多可于体表触之筋结,按之常伴疼痛感,筋结不除,浊脂难消,故经筋疗法对单纯性肥胖的治疗着眼点在于“松筋解结”,筋结得松则“三道两路”得通,气血得畅,痰湿瘀得除,浊脂得消。人体每条经筋之间气血维持平衡状态,当某条经筋病变形成横络则相邻经筋亦受影响,平衡打破,气血逆乱,即“四维相代”理论[35]。而单纯性肥胖发病时间较长,常累及多条经筋,故本研究治疗单纯性肥胖以疏通全身每条经筋上的病理性筋结点为主,主要选取足太阴经筋、足阳明经筋、足少阳经筋、督脉、任脉和带脉,治疗方法为壮医经筋推拿解结、经筋针刺解结及拔罐解结。壮医经筋推拿,运用手法探结和解结,主要以肘关节为着力点,于筋结处按揉弹拨,疏散筋结,具有理顺筋脉、通经活络和疏通气血的作用;壮医强调“以痛为腧”,壮医经筋针刺重在找寻反应点、筋结点进针,进一步松结筋结点,达到恢复十二经筋之间气血平衡的目的[36];并通过对躯干及四肢的拔罐解结,可减轻肥胖引起的炎症刺激[37]。3种外治疗法联用以达“松疏顺荣”之效,疏通筋结,使经脉上的横络消散,有利气血运行恢复,疗效显著,具有独特的优势。

本研究表明壮医经筋疗法和传统疗法在治疗单纯性肥胖上均有效,与传统疗法相比,经筋疗法可以显著改善腰围、脐围及髂前上脊围、WHR、F%、体质量及BMI差异具有统计学意义(P<0.05),降低单纯性肥胖患者血清中瘦素、抵抗素、Vaspin和FFA以及升高脂联素等脂肪细胞活性因子水平,降低TNF-α、IL-1β及IL-6等炎性因子的含量差异具有统计学意义(P<0.05)。说明经筋疗法能有效改善单纯性肥胖患者的肥胖程度,调节脂肪细胞因子的释放,并抑制炎症因子的表达,具有改善糖脂代谢及炎症微状态的作用。

综上,在治疗单纯性肥胖方面,壮医经筋疗法疗效显著,适于临床推广。但本研究治疗及随访时间短,且受多方面因素影响观察人数较少,远期疗效尚未明确,仍亟待后期继续临床观察并进行大数据统计。