醒脑开窍针法联合Bobath技术治疗脑卒中后肩手综合征Ⅰ期的临床研究

胡莹莹,谢西梅,沈亚亭,刘双娟,贾捷登

(1.陕西中医药大学,陕西 咸阳 712000;2.西安市中医医院,陕西 西安 710021)

肩手综合征(Shoulder-handsyndrome,SHS),是脑卒中后致残率较高的常见并发症之一[1-2]。就其临床表现而言,Ⅰ期主要表现为患侧肩、手、腕部关节疼痛、肿胀、皮温异常及活动受限等症状[3],若该期治疗不及时,可导致患侧肌肉萎缩、关节变形甚至导致患肢功能丧失,对患者正常工作和生活造成极大的影响[4]。目前有关本病的发病机制及病理改变尚未得到完全印证[5],临床治疗方案亦尚无共识[6],其治疗多以药物、手术与康复为主,临床疗效与预后均欠佳,不良反应较多。相反,本病经针刺治疗后可获得确切疗效[7-8]。研究表明,醒脑开窍针法在广泛应用于中风各期及中风后并发症的临床治疗中发挥着积极作用[9-11]。因此,笔者观察醒脑开窍针法联合Bobath技术介入干预脑卒中后SHSⅠ期的临床疗效,报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2020年11月—2021年11月于西安市中医医院针灸推拿康复科、脑病科住院部招募符合脑卒中后SHSI期病人60例。采用随机数字表法,由研究人员编号,随后隐藏在不透明、密封的信封中,按1∶1的比例分为两组,各30例。数据分析人员不知道具体分组。本研究报西安市中医医院伦理委员会通过(批件号:LLSC2020044)。两组患者性别、年龄、病程、偏瘫侧别与脑卒中类型等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组患者治疗前一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 脑卒中中西医诊断标准 中、西医诊断标准分别参考《中风病诊断与疗效评定标准 (试行) 》[12]《各类脑血管疾病诊断要点》[13]进行,经头颅CT或MRI检查确诊为脑卒中。

1.2.2 脑卒中后SHS诊断及分期标准 皆参照缪鸿石主编的《脑卒中的康复评定和治疗》[14]进行。I期以肩部疼痛、活动受限为主,并有腕关节及手指关节肿胀不适,手指关节被动屈曲时疼痛加重且呈轻度屈曲状态。此期病程持续时间为数周至6个月。

1.3 纳入标准

①符合脑卒中的中、西医诊断标准;②符合脑卒中后SHSI期诊断标准;③病程≤6个月,年龄范围30～75岁,性别不限;④生命体征平稳,神志清醒,能够理解医师和治疗师的指示并配合诊疗;⑤自愿参加并签署知情同意书者。

1.4 排除标准

①伴有严重精神类疾患或意识不清者;②既往患肢曾患肩关节周围疼痛性疾病及肩关节外伤者;③智力严重低下和失语症不能配合本试验者;④颅脑外伤、下运动神经元损伤、颅内占位性病变或脊髓损伤等引起的运动功能障碍者;⑤既往有癫痫发作史,或伴有心、肝与肾等严重器质性器官病变者;⑥晕针或对治疗方法不耐受者。满足上述6项排除标准中的任意1项,即应被排除。

1.5 病例剔除及脱落标准

①纳入后患者未按规定治疗或未按时接受治疗者;②治疗时使用止痛药物者;③受试者无任何理由自愿退出者。

1.6 中止标准

试验中出现严重不良反应者。

2 治疗方法

基础治疗:根据脑出血和脑梗塞的不同予以基础药物治疗,予减轻脑水肿、降颅压、抗凝血因子活化、预防血小板聚集、调脂稳斑、促进脑部血液循环、改善脑神经代谢、控制血压与血糖等对症治疗。

2.1 对照组

予常规针刺联合Bobath技术。穴位选择参照王华主编教材《针灸学》并结合相关学者系统评价研究中针刺治疗脑卒中后SHS居于前几位的腧穴制定[15],穴位定位及操作均严格参照该教材进行。①取穴(均为患侧):肩髃、肩髎、臂臑、曲池、外关、合谷与八邪;配穴:环跳、风市、阳陵泉、阴陵泉、足三里与解溪。②操作:医者双手进行常规消毒,依据针刺部位腧穴的不同特点选取适宜的一次性毫针(规格0.25 mm×40 mm、0.30 mm×75 mm)针刺,按照正确的针刺方法施以针刺治疗,其中八邪穴应以向上斜刺为佳,深度以15～20 mm为宜;风市穴应直刺30～45 mm、环跳穴直刺约60～90 mm,余穴均直刺15～30 mm,以上诸穴经针刺得气后均施平补平泻手法以加强针感,隔10 min行针1次,留针时间以30 min为宜。

Bobath技术参照李建军编著的人民军医出版社出版的《康复治疗:新Bobath治疗》[16]标准进行。操作方法:①仰卧位:患者双上肢自然摆放于身侧,弯曲髋关节和双膝关节,双脚踏实床面,髋关节用力伸展,抬起臀部,保持髋关节的稳定性,并嘱患者尝试腹部核心发力,激活骨盆带核心控制。②侧卧位:治疗师通过对患侧肩关节附近肌肉的缓慢牵拉,使肩部肌肉放松,更好地维持肩胛骨的稳定性,此后,治疗师帮助将患肢分别伸直向正上方、平伸向正前方,在这两个体位下,通过被动活动肩胛骨,继续松解肩周肌肉的张力。然后在此基础上进行上肢滞空治疗,即尽量在不借助外力的情况下,将患肢伸直上举垂直于身体,并保持患肢肩关节稳定性。③坐位:嘱患者将双足踏实地面,臀部坐实床面,以此两点支撑身体处于中立位,令患者双手握住椅背,起立再坐下,帮助患者重建正确的运动感觉。此后将治疗桌远端置一物品,嘱以拇指作为远端关键点,余手指尽力分开,并使患肢手臂前伸,并够取抓握物品,再收回,如此反复,以控制联合反应。在对患者进行以上治疗的基础上,训练内容可视患者具体情况予以个性化调整,每次训练45 min。

综上所述,上述治疗方法1次/d,5次/周,共治疗4周。

2.2 观察组

予醒脑开窍针法联合Bobath技术。醒脑开窍针法的选穴、定位及详细操作均严格参照石学敏主编的《针灸学》进行。①取穴:内关(双侧)、水沟、与三阴交(患侧);辅穴:极泉、尺泽(均患侧)。余穴均同对照组针刺处方。②操作:嘱患者仰卧位,常规消毒后,依据针刺部位腧穴的不同特点选取适宜的一次性无菌毫针(0.25 mm×40 mm)。其中,内关穴采用直刺进针法,进针深度约15～30 mm,辅以提插捻转泻法;水沟穴应注意把握进针方向,毫针与患者皮肤呈45°倾斜,向鼻中隔方向刺入约10～15 mm,同时辅以重雀啄泻法强刺激至患者眼球湿润为度;三阴交穴,沿胫骨内侧缘斜行进针,刺入30～45 mm,施以提插补法,以患肢抽动3次为最佳;极泉、尺泽均直刺15～30 mm,并行提插泻法,至患肢抽动3次为宜。其中极泉穴需注意为防刺伤腋动脉,在该穴下1寸取之;令患者屈肘约120°取尺泽穴。Bobath技术具体操作及二者疗程同对照组。

3 疗效观察

3.1 观察指标

3.1.1 主要结局指标 ①视觉模拟疼痛量表(VAS)评分[17]:用以评估患者疼痛程度,患者依据对疼痛程度的感知自行打分,分值通常为0～10分,分值越高,疼痛越重;②肿胀程度量表评分:在0～6分范围内,依据关节与软组织间的凹陷与凸起程度打分,评分越高,水肿越严重。

3.1.2 次要结局指标 ①上肢 Fugl-Meyer运动功能量表(FMA-UE)评分[18]:包含运动、感觉与疼痛等五项内容,总分66分,评分的高低与上肢运动功能的恢复情况成正比;②改良Barthel指数(MBI)量表评分[18]:用于评价患者吃饭、穿衣及走楼梯等日常生活自理能力,满分100分,评分越高表明患者该项能力越理想。

3.2 统计学处理

3.3 结果

3.3.1 VAS、肿胀程度评分比较 两组治疗前,VAS评分、肿胀程度评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性;两组治疗后,VAS评分、肿胀程度评分与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.01),且观察组与对照组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2～3。

表2 两组患者治疗前后对VAS量表评分影响的比较

表3 两组患者治疗前后对手肿胀评分影响的比较

3.3.2 FMA-UE评分比较 两组治疗前,FMA-UE评分比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性;两组治疗后,FMA-UE评分与治疗前比较,差异具有统计学意义(P<0.01),且观察组与对照组比较,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后FMA-UE量表评分比较

3.3.3 MBI评分比较 两组治疗前,MBI评分比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性;两组治疗后,MBI评分与治疗前比较,差异具有统计学意义(P<0.01),而观察组与对照组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组患者治疗前后MBI指数量表评分比较

4 讨论

就SHS的发病机制而言,目前学术界尚无一致定论,多数观点认为此病是多种复杂因素共同作用的结果[19-20]。笔者将其概况为以下两点,其一,在病理状态下,交感神经与传入神经耦合可引起恶性循环,导致血管运动神经瘫痪,增高患肢交感神经兴奋而致使局部组织营养不良、代谢紊乱,最终导致肩、手肿胀和疼痛等症状;其二,SHS与脑卒中患者的外周炎症反应密切相关。发病后患者手腕呈屈曲姿势,会严重干扰上肢血液循环,诱发体内的前列环素、谷氨酸等炎症物质从而加重疼痛[21]。西医认为,SHSⅠ期患者发为疼痛性运动障碍,机体局部血液循环不良、组织回流障碍,进而导致患者患侧肢体肿胀、患肢皮温升高和皮肤颜色异常。若缺乏有效治疗加以干预,加之病情迅速发展,则临床症状恶化至Ⅲ期便可出现诸如患侧肌肉、关节功能失常等不可逆的损伤[22]。中医认为本病的发生、发展与气血不足、肢体筋脉失于濡养密切相关,且依据其临床症状,将其归纳于中医学“痛痹”“痿证”“偏枯”等范畴,其病理机制当为中风导致机体气血逆乱,气机不畅、血运不通,筋脉失于滋养,血不利则为水,水湿泛溢于肌肤,加之“不通则痛”,故局部肌肉关节疼痛、肿胀以及活动障碍。基于此,而针灸治疗恰能促进气血运行、调和脏腑、平衡阴阳和消肿止痛。有研究表明[23],“醒脑开窍针法”能够明显减轻患者患肢疼痛,减轻组织水肿,缓解筋脉拘挛,改善局部血运障碍,提升关节屈伸活动范围,临床疗效确切。故本研究选取特色针刺手法之一——“醒脑开窍针法”来进行脑卒中后SHSⅠ期的临床验证。

“醒脑开窍针法”源于1972年石学敏院士总结其多年临床实践经验,并结合相关试验研究结果进一步系统分析而创立,并经过不断实践积累,将其广泛推广于临床。因其主穴为核、配穴相辅,现已形成一套完整的针刺治疗体系,在治疗中风病方面取得卓越成效。浅析其原因,是以确定特定的穴位处方、规范配穴和严格手法量学等为基石,以充分把握发病机理、认识疾病本质为核心,确立明确有效的治疗方法进行干预,从而促进疾病向愈。脑为元神之府,“窍闭神匿、神不导气”为本法治疗中风病的主要病机,而风、痰与瘀三者则为致病的主要病理因素。且本法以“脑腑”立论,认为“神”在中风病中的作用首当其冲,通过醒脑开窍,使得机体神机灵敏,支配人体筋骨关节的功能活动。从现代医学解释的层面讲,本法通过针刺可以使神经缺损得以修复、脑缺血再灌注损伤得以纠正,保护脑组织细胞,减少神经细胞的死亡数量,改善人体脑部血液循环,促进脑部血流动力学;也可通过帮助重建神经网络,促进患者运动功能的恢复,进而改善患肢自主活动情况,改善患者生活质量[24]。

“醒脑开窍针法”在选穴配穴方面的要求相当严格,也具有独特的配穴思路,以保神、养神和醒神三大治则为主,以导气通经为辅,在治疗过程中严格遵循针刺顺序,要求准确把握针刺治疗量,以水沟、内关与三阴交三穴为主穴,具有开窍醒神、调神导气、补益肝肾、益精填髓和充养脑髓之功效,以期达到调气和血、通利脑窍的效果;亦遵循近部取穴的原则,以极泉、尺泽为配穴,疏通经络、活血止痛,气行则血行,筋脉气血和调,血脉通利,则痉挛可解,屈伸自如。除此之外,还可根据具体临床症状,配以其他腧穴,如配委中穴,以患肢抽动3次为度,可促进经络通畅、气血运行。而Bobath技术作为近年来全球神经康复领域中较为常见的神经发育治疗法,立足于生物学理论,使运动控制与感知输入二者相结合,来激发正常活动、抑制异常姿势,从而调动神经肌肉的可塑性以形成新轴突,最终达到恢复患侧肢体运动和日益提高患者日常生活自理能力的效应[25]。但相关循证医学研究证实[26],单一Bobath技术对SHSⅠ期患者的康复效果并未比其他康复技术占优势,并且临床疗效局限。另有研究表明[8],对SHSⅠ期患者而言,基于经穴疏通和神经易化,针灸与康复中西医相结合的康复效果更具科学性和有效性,促使肩关节周围的肌张力保持均衡,从而发挥良好的生物效应,达到减少重构疼痛中枢神经胶质的效果。

本研究发现,观察组在SHSⅠ期患者治疗后VAS、肿胀程度评分和FMA-UE量表评分均优于对照组,而MBI量表评分在两组治疗后基本持平,表明在Bobath技术基础上运用醒脑开窍针法在改善SHSⅠ期患者疼痛、肿胀和上肢运动功能方面均明显优于其联合常规针刺;而在改善日常生活自理能力方面二者均有效。简言之,本法简便易行且效优,便于临床推广运用。但本研究亦存在一定不足,如针对SHSⅡ期或Ⅲ期患者的特定症状是否有效,尚未有研究结果支持,今后应进一步展开相关研究进行补充说明。此外,后续研究中应进行大量样本量观察、增加随访以及增设多中心等,以期减少偏颇,更好地验证其临床疗效。