超声引导下针刺联合体外冲击波治疗肱骨外上髁炎的临床研究

李非铭,方海博,郑欢欢,任 博,贺 鹏,邱增泽,舒 雅

(西安医学院第一附属医院,陕西 西安 710077)

肱骨外上髁炎(External humeral epicondylitis)又称网球肘或桡侧伸腕肌肌腱损伤[1]。随着社会的快速发展,生活节奏的加快,该病的发病率呈现上升的趋势[2]。临床治疗的方式多样,如常采用小针刀、封闭针等。目前治疗该病多采用物理方法和体外冲击波治疗,但经研究发现体外冲击波起效较慢,且易复发。近年来超声在各个领域广泛应用,但超声引导下针刺研究较少,基于此本试验采用超声引导下针刺治疗联合体外冲击波治疗肱骨外上髁炎。具体研究如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究采用随机分组法将本院疼痛科2020年2月—2022年3月收治的98例肱骨外上髁炎患者分为观察组与对照组,两组各49例。对照组男性21例,女性28例;年龄35～50岁,平均(42.02±1.24)岁;病程6～12个月,平均(8.03±1.06)个月;BMI:18.63～23.05 kg/m2,平均(19.05±1.26)kg/m2;部位:左肘15例,右肘34例。观察组男性21例,女性28例;年龄35～50岁,平均(42.14±1.02)岁;病程6～12个月,平均(8.05±1.04)个月;BMI:18.59～23.08 kg/m2;部位:左肘17例,右肘32例。 两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本试验经本院医学伦理委员会批准。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 采用《肱骨外上髁炎》[3]中关于肱骨外上髁炎的相关诊断标准。①肱骨外上髁附近压痛实验呈现阳性,米尔(Mill)征和伸肌紧张实验呈现(+)性;②影像学DR片检查,确诊有少量钙化阴影,骨密度检查股骨外上髁骨密度增高;③既往存在肘部损伤。

1.2.2 中医诊断标准 符合《中医病证诊断疗效标准》[4]中痹证“风湿热痹”型诊断标准。主症:关节痛剧,局部灼热红肿,得冷则舒,痛不可触,筋脉拘急,不可屈伸,可有皮下结节或皮肤呈现红晕,常伴有发热,恶风,口渴,纳少,烦躁不安等。次症:舌红苔黄或黄腻,脉滑数。满足主症3项以上,次症2项即可确诊。

1.3 纳入标准

①符合《肱骨外上髁炎》《中医病证诊断疗效标注》中西医诊断标准;②年龄35～50岁;③四肢健全患者,且无肘关节患病史;④患者及家属知情同意并签署相关试验同意书;⑤受试者具有初中以上文化程度,能单独完成相关评分表格测试。

1.4 排除标准

①合并有严重心肝肾等脏器肿瘤性病变的患者;②妊娠期妇女和哺乳期妇女;③对试验中使用的药物过敏患者;④对针刺排斥,晕针患者;⑤依从性差,不能完成试验全过程患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 采用瑞士EMS公司生产的DolorClast Master体外冲击波治疗仪,对患者肘关节进行按压刺痛定位,定位完成后采用Mark笔进行标注定位,涂抹耦合剂。调节冲击压强为150～200 kPa,频率采用10 Hz进行治疗,每次2 000次,围绕最痛点进行冲击,由外向内缓慢旋转冲击。操作时不能用力过猛,且操作人员均为主治医师以上级别操作。体外冲击每2 d治疗1次,2次为1个疗程,共3个疗程。

1.5.2 观察组 在此基础上联合使用超声引导下针刺治疗,采用迈瑞生物医疗电子股份有限公司提供的迈瑞Mindray彩色多普勒超声系统DC-N3S使用高频探头频率为5～15 mHz。患者采取坐位,屈肘放于治疗台上,对肘关节进行消毒铺巾,采用一次性探头包装包裹超声探头,选取患者最痛点并进行标注。采用2 mL盐酸利多卡因进行注射局部麻醉,于水平面注射2 mL 1%盐酸利多卡因局部麻醉外上髁周围骨膜,选取5寸长针随后在超声引导下针刺曲池、尺泽、阿是穴与肘髎,从伸肌总腱浅面到深面、内侧到外侧反复针刺病变肌腱,直到针刺针可在肌腱内自由穿过,随后拔出针刺针,随后采用无菌纱布粘贴覆盖穿刺点。针刺6 d 1次,共2个疗程,1次为1个疗程。两组患者共治疗12 d。

1.6 观察指标

1.6.1 血清炎症因子 两组患儿治疗前后抽取空腹静脉血5 mL,离心半径8 cm,3 000 r/min,离心15 min。采用深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司提供的全自动生化分析仪BS-280检测白介素-17(Interleukin,IL-17)、白介素-8(Interleukin,IL-8)和超敏C反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP)水平变化。

1.6.2 关节肿胀和活动指数 采用DAS28评分[5]里面的关节肿胀指数进行关节肿胀量化评分。关节肤色正常,无肿胀为0分,关节肤色轻微红肿为1分,关节肤色发红肿胀为2分,关节肤色暗红,且显著肿胀为3分。活动指数水平进行关节活动量化评分,关节正常为0分,关节活动受损为1分,关节活动明显受损为2分,关节活动严重受限为3分。

1.6.3 VAS与HSS评分 采用视觉模拟评分法(Visualanaloguescale,VAS)[6]对患者进行主观上疼痛评分。VAS总分为10分,0分表示无痛;3分以下有轻微的疼痛,能够忍受;4～6分疼痛且影响睡眠,尚能忍受;7～10分,疼痛强烈,且难以忍受。分数越高表明患者主观疼痛就越严重。改良肘关节评分系统[7],对患者肱骨外上髁炎疼痛、旋前旋后和功能活动等方面进行评分,总分为100分,分值越高代表肘关节评分越差。

1.6.4 SF-36生活质量评分 两组患者采用SF-36生活质量评分[8]对患者活力、社会功能、精神健康、角色限制、身体疼痛、生理功能、情感职能和总体健康进行评分。总分为100分,分值与生活质量呈正相关性。

1.6.5 临床疗效标准 采用《中医病证诊断疗效标准》[4]进行疗效评判。治愈:患者肱骨外上髁压痛消失,手肘活动自由,HSS评分降低>90%;显效:肱骨外上髁炎压痛显著减轻,手肘功能得到明显改善,且HSS评分降低70%～90%;有效:手肘部疼痛减轻,功能得到一定改善,评分下降30%～69%;无效:症状无改善,甚至加重,且评分下降<30%。总有效率=(治愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

1.7 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者血清炎症因子水平比较

两组患者治疗前hs-CRP、IL-8与IL-17水平差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组患者hs-CRP、IL-8及IL-17水平均较治疗前显著降低,差异具有统计学意义(P<0.05),提示两组治疗后均可改善血清炎症因子水平。治疗后观察组hs-CRP、IL-8及IL-17水平较对照组显著降低,差异具有统计学意义(P<0.05),提示观察组在改善炎症因子水平方面优于对照组。见表1。

表1 两组患者治疗前后hs-CRP、IL-8及IL-17水平比较

2.2 两组患者关节肿胀和活动指数比较

两组患者治疗前关节肿胀、活动指数无显著差异(P>0.05)。治疗后两组关节肿胀指数和活动指数较治疗前显著降低,差异具有统计学意义(P<0.05),提示两组治疗后关节肿胀指数和活动指数较治疗前得到改善。治疗后观察组关节肿胀、活动指数较对照组显著降低,差异具有统计学意义(P<0.05),提示观察组关节肿胀指数和活动指数的改善优于对照组。见表2。

表2 两组患者治疗前后关节肿胀、活动指数比较

2.3 两组患者治疗前后VAS与HSS评分比较

两组患者治疗前VAS、HSS评分差异比较无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组VAS评分较治疗前显著降低,HSS评分较治疗前显著升高,差异具有统计学意义(P<0.05),提示两组较治疗前在疼痛和骨关节功能方面得到显著改善。治疗后观察组VAS较对照组显著降低,且HSS评分较对照组显著升高,差异具有统计学意义(P<0.05),提示观察组在疼痛和骨关节功能方面较对照组得到显著改善。见表3。

表3 两组患者治疗前后VAS、HSS评分比较

2.4 两组患者治疗前后SF-36生活质量评分比较

两组患者治疗前SF-36生活质量评分差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者治疗后SF-36评分较治疗前显著升高,差异具有统计学意义(P<0.05),提示两组患者在治疗后生活质量较治疗前得到显著改善。治疗后观察组SF-36评分较对照组明显升高,差异具有统计学意义(P<0.05),提示观察组在生活质量改善优于对照组。见表4。

表4 两组患者治疗前后SF-36生活质量评分比较

2.5 两组患者临床疗效比较

治疗后观察组总有效为95.92%,略高于对照组的85.72%,但两组患者总有效率差异无统计学意义(χ2=3.058,P=0.080>0.05)。见表5。

表5 两组患者临床疗效比较 [(例)%]

3 讨论

肱骨外上髁炎是一种常见的退行性疾病,其发病原因和机制较为明确,40～50岁为高发期年龄段,表现特征为前臂伸肌和外上髁的疼痛[9]。肱骨外上髁炎常出现腕关节进行重复性和抵抗性活动的个体中[10]。若不能及时治疗会出现慢性疼痛综合征,严重者会造成肱骨外上髁疼痛,在手腕抗阻和中指伸展的时候表现尤为突出,且日常生活可能会受到极大的限制。

目前该病的治疗方法形式多样,较为新颖的治疗方法为体外冲击波[11]。体外冲击波是一种通过振动、高速运动等导致介质快速或极速压缩聚集产生能量的具有力学特性的声波,能有效引起介质密度、温度与压强等物理性质发生跳跃式改变[12]。热效应:冲击波在机体内传播过程中,组织不断吸收振动能量后产生效应。空化效应:是存在组织间液体中的微气核空气泡在冲击波的作用下发生振动,当冲击波达到甚至超过一定强度时,出现生长崩溃的效应;机械效应:冲击波进入人体后,在不同组织界面处产生的加压和撤压后形成牵张效应。冲击波以其便捷、无创与可反复使用的特点目前被广泛运用,然而由于操作者水平和操作习惯的不同,导致临床报道效果不一[13]。

中医理论认为肱骨外上髁炎属于“痹证”“肘劳”的范畴。《灵枢·本脏》云:“经脉者,所以行血气而营阴阳,濡筋骨,利关节也”。经络既是躯体各部的联络系统,气血运行的循环系统,主束骨而利关节的运动系统,又是传变疾病的反应系统,抗御外邪的防卫系统。本研究通过辨证论治将肱骨外上髁炎辨证为中医中的痹证。痹证多由风、寒、湿与热等邪气闭阻经络。痹证病名首见于《素问·痹论》,《金匮要略·中风历节病脉证并治》称本病为“历节病”,认为历节痛,不可屈伸,其痛如掣。该病的发病的基本病机为“不通则痛”。辨证为“风湿热痹”型痹证。风湿热邪壅滞在经脉,热为阳邪,属于火而性急迫,壅于经络关节,气血郁滞难通,局部灼热红肿,痛剧喜冷,筋脉拘急,难以屈伸;表卫不和,故恶风;热甚伤津,故发热口渴、烦躁不安。中医治疗痹证多采用针刺、推拿、方剂和小针刀等中医独有的特色疗法。其中针刺是效果最好、最便捷的方法,多数医者着重关注取穴,而忽视进针方法和针刺方法。临床治疗中,术者因注重“气”的作用,《灵枢·始终》言:“凡刺之道,气调而止。”“气旺则血行”,故通则不痛。通过现代技术进行超声引导下针刺,针刺采用“直刺”的方式,《灵枢·官针》提到:“直针刺者,引皮乃刺之,以治寒气之浅也”。通过超声实现可视化引导,针刺粘连组织、受卡压的微血管和神经束,从而达到改善局部血液循环的作用。反复的针刺会造成筋膜、肌腱组织等微损伤,形成轻微的炎症反应,使毛细血管通透性增强,释放细胞生长因子,促进肌腱微小撕裂的修复,达到缓解疼痛,恢复关节功能活动。针刺的穴位有曲池、尺泽、阿是穴与肘髎。针刺曲池具有治疗痹证、上肢不遂的作用。现代医学研究针刺曲池能减轻机体局部发热,改善血液微循环。《针灸大成》提到具有治疗“绕踝风,手臂红肿,肘中痛”的作用。尺泽主治手臂不能上肩,肘臂挛痛。阿是穴的取穴方法就是以痛为腧,即人们常说的“有痛便是穴”。针刺阿是穴能提高疗效。针刺肘髎具有温经通络、舒筋利节的作用。《针灸大成》描述具有治疗“风劳嗜卧,肘节风痹,臂痛不举,屈伸挛急,麻木不仁”的作用。

超声引导下针刺治疗肱骨外上髁炎效果显著;通过超声的可视化引导,将麻醉药物推注至肱骨外上髁处,减轻反复针刺带来的痛苦。在可视化引导下使用针刺对粘连组织进行松解,松解卡压的微血管和神经束,从而达到改善局部微循环的效果;通过超声引导反复针刺,能精确位置,反复针刺筋膜和肌腱组织,刺激局部炎症反应,增强毛细血管的通透性,加速炎症因子的释放,促进肌腱的修复,从而达到缓解疼痛的症状和促进关节功能的恢复;通过超声引导穴位针刺,使得目标更加明确,减少患者的不适感,有效提高传统针刺疗效。hs-CRP、IL-8与IL-17是常见的炎症因子。IL-17为致炎因子,能活化T细胞的产生促进IL-8等炎症因子的产生[14]。IL-8能够有效吸收和刺激中性粒细胞,诱发机制局部刺激炎症反应[15]。Hs-CRP由肝组织合成的C反应蛋白,是一种广谱的机体炎症反应的标志物[16]。本研究结果显示,超声引导下针刺联合体外冲击波治疗能较对照组更有效降低hs-CRP、IL-8与IL-17水平。本研究结果显示,超声引导下针刺联合体外冲击波治疗能较单纯的体外冲击波治疗更能降低患者VAS评分和提高HSS评分,更能有效地提高观察组患者肘关节功能活动。

综上所述,超声引导下针刺治疗联合体外冲击波能有效提高肱骨外上髁炎患者临床疗效、降低血清炎症因子水平和消除患者肘关节肿痛,利于肘关节功能恢复,提高患者生活质量,值得在临床推广。