热补针法联合甲氨蝶呤治疗早期类风湿关节炎的临床研究

张宏涛,张星华,任超展,张广军,井维尧

(1.甘肃省中医院,甘肃 兰州 730050;2.兰州市中医院,甘肃 兰州 730050;3.甘肃中医药大学,甘肃 兰州 730000)

类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis,RA)是一种临床上常见的,以滑膜炎为主的慢性、系统性自身免疫疾病[1]。流行病学调查显示,我国RA患病率为0.42%,总患病人数约500万[2]。RA主要侵犯四肢小关节,早期RA病情若未得到有效控制,会发生不可逆的骨关节破坏。RA发病机制复杂,目前RA患者建议使用甲氨蝶呤片作为治疗的一线用药,在一定程度能有效减轻症状、控制病情进展,但长期应用副作用明显。因此,探索一种不良反应小、疗效确切的治疗方法具有重要意义。针刺治疗RA疗效肯定,不仅能提高人体的整体免疫力,而且对关节局部具有显著的消炎作用,可长期坚持治疗,联合甲氨蝶呤治疗可增强疗效,缩短疗程,减少药物的使用。热补针法是已故著名针灸大家郑魁山教授由“烧山火”“进火补”精简改良而来,该针法具有祛风除湿、温阳散寒、通络止痛和补气活血等功效。近年来,笔者在常规西药治疗的基础上予以热补针法治疗RA疗效肯定,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

64例RA患者全部来自2020年12月—2022年12月甘肃省中医院针灸科门诊和住院部,采用SPSS23.0软件随机生成编号为1～64的编码,按照患者先后就诊次序,将偶数码的患者纳入热补针法组,奇数码的患者纳入西药组,全部病例均完成临床研究。两组患者性别、年龄和病程一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 依据2010年美国风湿病协会和欧洲风湿病防治联合会(ACR/EULAR)所制定的RA分类标准[3]及2015年ACR诊疗指南提出的早期RA[4]概念为参考。

1.2.2 中医诊断标准 参考2018年中华中医药学会发布的《类风湿关节炎病证结合诊疗指南》诊断标准[5],诊断为风湿痹阻证型。

1.3 纳入标准

①符合上述中西医诊断标准;②性别不限,年龄18～70岁;③就诊前未接受过改善病情抗风湿药和非甾体抗炎药等治疗;④患者或家属认同本治疗方案,并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①不符合上述纳入标准;②合并有免疫性系统的其它疾病;③合并心脑血管、消化系统和造血系统等严重疾病;④近期有计划生育或已经在妊娠期或哺乳期妇女;⑤正在服用其它DMARDs或停服时间不足1个月;⑥依从性差及不耐受者或出现不良反应而不能继续接受治疗者。

2 治疗方法

2.1 西药组

甲氨蝶呤片(上海信谊药厂有限公司,国药准字H31020644,规格2.5 mg)5 mg/次,1次/周,口服;叶酸片(天津力生制药股份有限公司,国药准字H1202020215,规格5 mg)5 mg/次,1次/周,口服。

2.2 热补针法组

在西药组治疗基础上结合热补针法治疗。主穴:足三里、三阴交与外关;配穴:风池、膈俞、风门、血海、阴陵泉、脾俞与丰隆。操作:用75%医用酒精皮肤常规消毒,选择一次性无菌针灸针(华佗牌,执行批号:GB2024-1994),依据穴位的不同,从不同的方向及深度针刺,其中主穴行郑氏热补针法,余穴行平补平泻针法。郑氏热补针法术式[6]:术者左手食指或拇指紧按针穴,右手将针刺入穴内,候其气至,左手加重压力,右手拇指向前连续捻按5次;针下沉紧后针尖拉着有感应的部位,连续重插轻提5次;拇指再向前连续捻按5次,反复操作1 min,最后使针下沉紧,留针30 min。隔日治疗1次,每周3次。

两组患者均以4周为1个疗程,共治疗12周,即3个疗程。

3 疗效观察

3.1 观察指标

3.1.1 治疗前后中医症状总积分 主要包括关节肿胀、压痛、屈伸不利及晨僵评分,每项症状最严重计10分、无症状计0分[7-8]。

3.1.2 治疗前后疾病活动指数(DAS28)评分 观察全身大小28个关节的肿胀数目、压痛数目,根据DAS28=0.56×关节压痛数+0.28×关节压痛数+0.7×In(ESR)×1.08+0.16计分。>5.1分表示疾病为高度活动期;3.2～5.1分表示疾病为中活动期;2.6～3.2分表示疾病为低活动期;≤2.6分表示疾病为缓解期[9]。

3.1.3 实验室指标 血清C反应蛋白(CRP)、血沉(ESR)、类风湿因子(RF)和抗CCP抗体水平变化检测。方法:CRP、RF采用免疫散射比浊法,由Beckman Coulter公司提供试剂,采用 Beckman Immage 800全自动定量检测仪进行检测,以RF>20 IU/mL为阳性,CRP>8 mg/L为阳性;ESR采用West-ergren法检测,以女性ESR>20 mm/h为阳性,男性>15 mm/h为阳性;抗CCP抗体采用ELISA法,试剂由上海科新生物技术股份有限公司提供,检测范围为0～500 RU/mL,以结果>20 RU/mL为阳性。

3.2 临床疗效评定标准

临床痊愈[10]:中医临床症状、体征消失或基本消失,证候积分减少≥95%;显效:中医临床症状、体征明显改善,95%证候积分减少≥70%;有效:中医临床症状、体征均有好转,70%>证候积分减少≥30%;无效:中医临床症状、体征均无明显改善,甚或加重,证候积分减少<30%。计算公式(尼莫地平法)为:[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100%。

3.3 统计学处理

3.4 结果

3.4.1 两组患者临床疗效比较 治疗后,热补针法组总有效率为90.62%,优于西药组的75.00%,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组临床疗效比较 [例(%)]

3.4.2 两组患者治疗前后中医症状总积分和DAS28评分比较 治疗前两组中医症状总积分和DAS28评分比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。治疗后两组中医症状总积分和DAS28指数均较治疗前降低,差异具有统计学意义(P<0.05),且热补针法组均低于西药组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组中医症状积分和DAS28指数比较

3.4.3 两组患者治疗前后CRP、ESR、RF和抗CCP抗体水平比较 治疗前两组CRP、ESR、RF和抗CCP抗体水平比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。治疗后两组CRP、ESR、RF和抗CCP抗体水平均较治疗前降低,差异具有统计学意义(P<0.05),且热补针法组低于西药组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后CRP、ESR、RF与抗CCP抗体水平比较

4 讨论

RA属于中医学“痹证”“尪痹”范畴,《素问·痹论》记载:“风寒湿三气杂至,合而为痹……”《济生方·痹》载:“……皆因体虚,腠理空疏,受风寒湿气而成痹也”。皆指出了本病病机主要为机体正气不足,风寒湿等外邪侵袭人体、闭阻气血所致的以肢体关节肌肉疼痛、重着、肿胀与屈伸不利为主的一类病证。现代医学认为RA是免疫性疾病,病因不明,发病机制复杂,难以根治,RA早期及时有效的治疗能控制关节滑膜炎症,保护关节功能,延缓病情进展,提高患者生活质量。2015年美国风湿病学会(ACR)诊疗指南提出了早期RA[4]的概念,即病程或有症状持续期<6个月,此指南的提出提高了RA患者的早期诊断率,为指导临床早期治疗本病提供了重要依据。

甲氨蝶呤作为治疗RA的经典药物,已广泛应用于临床[11],其能延缓关节的侵蚀及破坏,但长期使用不良反应较多,且经机体代谢后到达关节部位的血药浓度低,难以有效治愈RA关节炎。因此,探求既能增强疗效又能减少药物使用的RA优化治疗方案是目前医学界的研究热点。

针刺作为中医学治疗RA疗效肯定,且无毒副作用,针刺治疗RA不仅能从整体上提高人体的免疫力,而且对局部病变组织的疗效较好,还可以长期坚持治疗。针刺联合甲氨蝶呤治疗,一方面通过针刺穴位,疏通经络、调理脏腑气血而发挥机体调节作用,另一方面药物发挥独特的靶点治疗作用,不但可以最大程度地发挥两者优势,又可以协同增效、减轻西药的副作用,从而更有效地控制RA。针刺治疗痹证重在辨证论治,且有针法独特丰富等诸多特点。“热补针法”作为最具代表的郑氏针法之一,是西北针王郑魁山教授晚年在汲取“烧山火”“进火补”精髓的基础上删繁存精而创立的以取热进补发挥疗效的特色针刺手法。该针法操作时既有捻转补法,又有提插补法,通过押手在得气处操作,不需分层,从空间上最大程度地激发经气,治以祛风散寒除湿、补气温阳通络,临床广泛应用于风寒湿瘀虚等夹杂的痹证,疗效颇佳。临床研究结果表明[12-13]热补针法治疗RA临床疗效明显,能提高机体抗氧化损伤能力。动物实验结果显示[14-15]热补针法可调节RA寒证模型家兔异常的脂肪酸、氨基酸、三羧循环以及糖类代谢,能显著缓解寒证模型家兔膝关节滑膜炎性反应。

风湿痹阻型RA是早期临床最常见的证型之一,因风性善行而数变,湿性重浊黏滞,经脉气血不通,气机阻碍,故RA患者关节疼痛多发病急,传变快,痛无定处,重着肿胀。本研究采用关节局部取穴与整体辨证取穴相结合的原则,局部穴位外关、血海、阴陵泉和三阴交与RA关节病变部位相邻近,能疏通经络气血,祛风除湿止痹痛,整体辨证取穴脾俞、足三里、丰隆、膈俞、风池与风门调节全身机体免疫机能,膈俞、风池和风门活血祛风,脾俞、足三里及丰隆健脾利湿、调补气血,以遵“脾旺能胜湿,气足无顽痹”之意。

DAS28(Disease activity score,DAS)是目前医学界最公认的RA疾病活动度评估方法,计算公式包括28个压痛关节计数、28个肿胀关节计数、ESR以及患者对疾病整体反应4个变量,被广泛应用于临床病情评估、疗效判断及科研观察中。RA血清学检查中,CRP是一种急性时相反应蛋白,在炎性感染性疾病、风湿类疾病及外伤等中均可升高。ESR和CRP在一定程度上具有相似性,二者被视为监测RA病情的常规指标,但这两个指标并不是反映RA疾病活动度的特异性指标。高学祥等[16]研究表明,ESR及CRP为RA患者体内炎症程度评估的指标,且两者在RA发生和进展中具有重要作用。RF是人体针对变性IgG分泌出的一种抗体,RF敏感性强,在RA发病早期往往会异常增高,因此RF可作为RA早期诊断的重要依据,然而RF在其他自身免疫性疾病中也会增高,所以其特异性偏低,给临床精准诊断带来一定的困扰。抗CCP抗体是由RA患者B淋巴细胞分泌的,正常人群是不分泌的,与RF相比,抗CCP抗体对RA的敏感性虽偏低,但特异性很高,因此可提高疾病早期诊断的准确度。此外,回归性相关分析证实,抗CCP抗体与RA疾病进展亦有紧密关联,因此抗CCP抗体在RA疾病病情及预后评估中也有重要意义。本研究中两组RA患者血清CRP、ESR、RF及抗CCP抗体水平均增高。因此,通过上述指标联合检测可有效提高RA诊断的敏感性和特异性,可为临床早期及时合理治疗提供重要参考依据。

本研究采用热补针法联合甲氨蝶呤治疗风湿痹阻型早期RA,总有效率优于单用甲氨蝶呤,治疗后患者的中医症状总评分和DAS28评分较单用甲氨蝶呤明显改善,提示针药结合组明显具有缓解关节疼痛、肿胀、晨僵及屈伸不利的功效,且缩短了疗程,减轻了药物的不良反应,降低了患者的CRP、ESR、RF及抗CCP抗体水平,减轻炎症对机体组织结构的损伤。

本研究存在一定的不足:①本研究纳入样本量少;②研究周期较短;③中医证型单一;④临床评价指标和实验室指标单一。期望在以后的研究中进一步扩大样本量,延长治疗周期,并且扩大中医证型,规范中医辨证论治,同时引用其他实验室指标和超声影像学检查,进一步验证热补针法治疗痹证的确切疗效。