运动想象针法配合经颅电刺激对中风后偏瘫气虚血瘀证患者脑血流动力学及肢体功能的影响

成金洋,关荣杓,尚官红

(南阳张仲景医院,河南 南阳 473000)

中风是指突发的缺血性或出血性脑部疾病,病情进展迅速,是一类急性脑血管疾病。中风后偏瘫是指因为脑部缺血性或出血性疾病导致脑组织损伤,影响皮质椎体细胞进而引发的偏瘫。调查显示[1],我国每年有185/10万～215/10万新发中风患者,其中缺血性中风占比约70%。另有资料指出[2],中风患者中约有55%～75%出现偏瘫。中风后偏瘫可影响患者的肢体功能,需康复治疗。经颅电刺激可通过低强度微量电流刺激大脑,纠正其异常的脑电波,促使大脑受损的神经元的自我修复、调节大脑皮层神经元活动,对中风后偏瘫患者的效果已得到肯定[3]。运动想象针法是运动想象疗法与中医针刺法的联合,二者均可对受损的神经组织产生良性刺激,从而减轻神经系统功能缺损,且二者具有相互协同、相辅相成的作用,其临床效果也已得到肯定[4]。气虚血瘀是中风后脑卒中患者常见的中医证型,心气不足、运血无力,可致血行不畅、瘀阻不行,伤及脑窍,需益气活血、醒脑开窍[5]。为增强气虚血瘀证中风后脑卒中患者的康复效果,本研究尝试将运动想象针法与经颅电刺激结合应用,并通过分组试验探讨该方案的临床价值,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2020年1月—2022年3月收治的气虚血瘀证中风后偏瘫患者168例,男性94例、女性74例;年龄41～78岁,平均年龄(62.85±7.46)岁;合并症:高血压100例、高脂血症98例、糖尿病85例;中风类型:脑缺血122例、脑出血46例;患侧:左侧85例、右侧83例;入院国立卫生院神经功能缺损量表(NIHSS)评分4～18分,平均评分(14.20±2.18)分。采用随机数字表分为4组,即对照组、A组、B组和C组各42例。对照组有2例、B组有1例及C组有1例未完全遵医嘱治疗,剔除本研究。4组一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 4组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 西医诊断标准参照《实用临床神经内科疾病诊断学》[6]。

1.2.2 中医诊断标准 中医诊断符合“中风”“偏枯”“偏废”范畴;辨证属于气虚血瘀,主症:面色晦暗、口眼歪斜、舌强言謇、偏身麻木与手足肿胀,次症:舌质暗红、口唇及齿龈暗、爪甲紫暗、苔薄白、脉细弱或涩,符合主症中至少2项+次症中至少1项即可确诊[7]。

1.3 纳排标准

1.3.1 纳入标准 ①符合上述中西医诊断标准;②年龄<80岁;③本人或家属签署知情同意书。

1.3.2 排除标准 ①中风发病前即存在偏瘫者;②有其他类型脑部疾病者,如颅内动脉瘤等;③有创伤史、骨折手术史等可能影响本研究结果者;④伴严重器质性疾病、恶性肿瘤及精神障碍等疾病者;⑤近1个月内接受其他影响本研究结果的治疗方案者。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 采用常规康复治疗,包括常规康复锻炼、营养脑神经、抗血小板、降压、降糖及调脂等,其中常规康复锻炼包括:抗痉挛体位摆放,上下肢肌力及耐力训练,坐位、站位平衡功能训练,站立、坐下训练,步行训练,日常活动及能力训练等,遵循循序渐进的原则,3次/d,40 min/次,共3个月。

1.4.2 A组 采用常规康复+经颅电刺激,常规康复治疗方法同对照组。经颅电刺激:患者选取端坐位,采用直流电刺激仪(德国Neuroconn公司,DC-STIMULATOR MC型)治疗,操作模式设为直流电刺激,刺激模式设为双极正弦波脉冲,电流设为1.5 mA,脉冲宽度设为200 ms,增量设为100 s,脉冲周期设为1～500,将阳极置于患侧中央前回上肢支配运动区,阴极置于对侧中央前回上肢投影区,电极下放置经盐水浸泡的棉布垫,以弹力绷带固定。1次/d,30 min/次,共3个月。

1.4.3 B组 采用常规康复+运动想象针法,常规康复治疗方法同对照组。运动想象针法:选取百会透太阳穴、双侧风池穴、肩髃穴、肩井穴、曲池穴、合谷穴、外关穴和八邪穴;取一次性无菌毫针(华佗牌,0.28 mm×50 mm),穴位对应皮肤常规消毒,从百会穴至太阳穴一线,以15°角斜向下刺入25 mm,风池穴朝鼻尖方向刺入25 mm,患侧肩髃向臂臑方向刺入45 mm,曲池向少海方向刺入30 mm,外关向内关方向刺入15 mm,合谷向后溪方向刺入35 mm,用提插捻转补法针刺,得气后留针30 min;留针期间进行运动想象,让患者闭目仰卧,安静放松,在想象引导下进行如下训练,上肢上举过头后恢复原位,上肢由肘屈位至向前伸直,手腕旋转运动,五指背伸、掌屈,肘屈位,前臂旋前、旋后,拇指与其余四指分别对指,伸手取水杯饮水然后将水杯放回原位,用手将腹部的乒乓球放置在身体侧边;上述每个动作重复4遍,最后引导患者注意力集中于肢体,2 min后张开双眼,取针。1次/d,共3个月。

1.4.4 C组 采用常规康复+经颅电刺激+运动想象针法,常规康复、经颅电刺激与运动想象针法分别同对照组、A组、B组和C组,共3个月。

1.5 观察指标

1.5.1 症状评分 观察4组治疗前后症状评分,包括主症(每项0～6分)、次症(每项0～3分)[8],均以评分下降表示症状减轻,总分为所有主症、次症评分之和。

1.5.2 临床疗效 观察4组疗效,将治疗后症状总分下降≥95%,症状消失或基本消失者记为痊愈;将治疗后症状总分下降≥70%但<95%,症状显著减轻者记为显效;将治疗后症状总分下降≥30%但<70%,症状有减轻者记为有效;将治疗后症状总分下降<30%甚至升高,症状无减轻甚至加重者记为无效[9-10]。将痊愈、显效与有效合计为总有效。

1.5.3 脑血流动力学 观察4组治疗前后脑血流动力学,包括大脑中动脉(MCA)、前动脉(ACA)、后动脉(PCA)及基底动脉(BA)血流速度,采用经颅彩色多普勒超声仪(深圳迈瑞医疗,DC-35Pro型)检测。

1.5.4 肢体功能 观察4组治疗前后肢体功能,采用Fugl-Meyer量表(FMA)评价,包括上肢功能(总分66分)、下肢功能(总分34分),以评分升高表示肢体功能改善[11]。

1.5.5 不良反应 观察4组不良反应,包括皮肤瘙痒、针刺点出血等。

1.6 统计学处理

2 结果

2.1 4组治疗前后症状评分比较

治疗前4组主症、次症评分及总分比较差异均无统计学意义(P>0.05);4组治疗后主症、次症和总评分均下降,差异具有统计学意义(P<0.05),且治疗后A组、B组和C组评分均低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),C组均低于A组、B组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 4组患者治疗前后症状评分比较

2.2 4组患者临床疗效比较

4组疗效分布差异具有统计学意义(P<0.05),且C组总有效率高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 4组患者临床疗效比较 [例(%)]

2.3 4组患者治疗前后脑血流动力学比较

治疗前4组MCA、ACA、PCA和BA比较差异均无统计学意义(P>0.05);4组治疗后MCA、ACA、PCA及BA血流速度均升高,差异具有统计学意义(P<0.05),且治疗后A组、B组和C组均高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),C组均高于A组、B组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 4组患者治疗前后脑血流动力学比较

2.4 4组患者治疗前后肢体功能评分比较

治疗前4组上肢、下肢功能评分比较差异均无统计学意义(P>0.05);4组治疗后上肢、下肢功能评分均升高,差异具有统计学意义(P<0.05),且治疗后A组、B组和C组均高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),C组均高于A组、B组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 4组患者治疗前后肢体功能评分比较

2.5 4组患者不良反应比较

对照组无不良反应,A组有1例局部皮肤瘙痒,B组有1例针刺点出血、C组有2例局部皮肤瘙痒和1例针刺点出血。不良反应发生率分别为0.00%(0/40)、2.38%(1/42)、2.44%(1/41)及7.32%(3/41),不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

中风可由于脑缺血或出血损伤大脑皮层下的皮质椎体细胞导致偏瘫,影响肢体功能[12]。中风后偏瘫病程漫长,治疗难度大,且常规康复治疗见效缓慢,患者容易失去信心、影响治疗依从性。有研究指出[13],中风后偏瘫患者脑血流速度低,可影响脑血供,这也是肢体功能障碍的重要原因。因此,如何有效增加中风后偏瘫患者的脑血流、改善肢体功能需要重点探讨。

本研究中,治疗后4组主症、次症和总评分均下降,且治疗后A组、B组均低于对照组,C组则较A组、B组更低,提示在常规康复治疗的同时采用运动想象针法与经颅直流电刺激均可减轻气虚血瘀症中风后偏瘫的症状,且二者联用的作用更佳。本研究关于疗效的对比结果中也显示C组显著优于其余3组,这也说明了运动想象针法联合经颅直流电刺激能获得更理想的疗效。经颅直流电刺激主要是通过直流电对脑部产生刺激,有效调节大脑皮质内神经细胞活动,改善其活动性和兴奋性,并且该疗法还可提高神经元突触的放电效能,增加其可塑性,提升大脑的学习能力,因而对中风后偏瘫十分有效[14]。中医学认为[15],脾肾亏虚则元气生成不足,五脏失去濡养,气化乏力,气血生化无源,气虚日久影响血液生成和运化,以致气虚血瘀;气虚则血行不畅、滞而不通,血瘀则新血不生致气虚加甚,二者互为因果,是脑络病形成的关键,因此应以益气活血、化瘀行气为大法。运动想象针法是董景昌提出的,又被称为动气针法,将针刺与运动想象疗法相结合这一理念在脑卒中治疗中发挥着极大的作用[16]。本研究针刺选取头针和体针,头针选取最佳刺激区“百会-太阳穴区”,对神经中枢及周围部位同时刺激;体针选取分布在伸肌群的阳经穴位,而避开容易引起痉挛的屈肌群,从阴引阳、调节阴阳平衡。选用补法以补其“缓”。头针与体针相互配合,益气养血、行气通络,兼具活血化瘀、濡养脑窍,符合气虚血瘀证的治则。在针刺的同时开展运动想象疗法,对单脑皮质神经元记忆的运动模式反复进行训练,有助于激活功能特定区域,活化受损的皮质层,增强对运动感官信息的反应能力,并刺激神经细胞突触,增强其生理活性,因而有助于促进康复。因此,将运动想象针法与经颅直流电刺激联用可增强疗效。既往有报道[17-18]证实运动想象疗法联合经颅直流电刺激对中风后偏瘫效果良好,本研究在此基础上对运动想象疗法进行改良,在针刺的同时结合运动想象疗法,作用更强、效果更佳。

本研究还发现治疗后4组MCA、ACA、PCA、BA血流速度及上肢和下肢功能评分均升高,且A组、B组和C组均高于对照组,C组均高于A组和B组,提示运动想象针法、直流电刺激治疗气虚血瘀症中风后偏瘫均可增加脑血流速度,改善肢体功能,且二者联用的作用更佳。运动想象针法将针刺作为一种外围感觉传导刺激,同时利用镜像神经元理论实施运动想象治疗,既对大脑皮层神经元产生了良性的刺激促进其恢复,又锻炼了肢体功能和协调能力,且该疗法还有助于改善大脑血供。有研究[19]显示针刺可减轻中风后偏瘫患者脑血管阻塞,增加脑血流速度,本研究与该报道相符。经颅直流电刺激通过持续的微电流刺激可促使大脑功能性活动恢复,改善大脑区域灌注、增加神经活动,促使脑血供和肢体功能的恢复。亦有研究[20]报道经颅直流电刺激可改善中风后偏瘫患者脑血流及肢体功能。此外,本研究4组不良反应发生率相当,提示运动想象针法联合直流电刺激安全可靠。

综上,运动想象针法、经颅电刺激治疗气虚血瘀证中风后偏瘫可减轻临床症状、增强疗效、增加脑血流速度和改善肢体功能,二者联合使用的作用更佳,且不会显著增多不良反应,值得借鉴应用。