调神健脾法治疗消化性溃疡临床观察

王焕英 夏金兵 刘 妍 吴华清

中医学认为消化性溃疡属于“胃脘痛、痞满、胃胀”等范畴,病因主要有起居不适,外邪犯胃;饮食不节,食滞伤胃;情志内伤,肝气犯胃;素体脾虚,后天失养等[1]。发病因素分虚实,属实的有气滞、寒凝、食积、湿热、血瘀,属虚的有气虚、阳虚、阴虚。病机为胃气机阻滞或脉络失养,胃失和降,不通则痛。目前治疗消化性溃疡的西医治疗一般有抑制胃酸分泌、根除Hp、保护胃黏膜、内科治疗、外科手术等。中药方剂有温胃止痛方、香砂六君子汤、小建中汤、良附丸等。针灸治疗多根据患者症状辨证选穴,如李翠英等[2]依据湖湘五经配伍理论,肝胃不和型选取中脘、太冲、行间、期门、足三里、公孙、少府、经渠、内关;脾胃虚弱型选取中脘、大都、太白、阴陵泉、足三里、少府、太冲、阴谷、太溪、太渊。临床多以足三里、公孙、胃俞、脾俞、中脘、内关等为主穴治疗消化性溃疡,缓解症状。笔者通过《黄帝内经》中关于神的功能记载,创新性提出以调神健脾法作为取穴理论依据治疗消化性溃疡,并探讨其作用机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2021年11月—2022年6月至寿光市人民医院与寿光市中医医院的消化性溃疡患者60例,随机数字表法分为治疗组与对照组,2组一般资料性别、年龄、病程比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较 (例,

1.2 诊断标准参照《消化性溃疡中西医结合诊疗共识意见(2017年)》[3]中的西医诊断标准:①初步诊断:慢性、周期性、节律性上腹痛伴反酸者;②基本诊断:伴有上消化道出血、穿孔史或现症者;③确定诊断:胃镜发现消化性溃疡病灶者。一般良性溃疡内镜下分活动期(A1、A2)、愈合期(H1、H2)和瘢痕期(S1、S2)者[4]。Hp感染参照《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》[5]中的诊断标准:①非侵入性Hp检测试验:尿素14C呼气试验;②胃镜活检:尿素酶试验。符合上述2项的其中1项,即可诊断。

1.3 纳入标准①符合消化性溃疡诊断标准;②符合Hp感染的诊断标准;③胃镜结果为A期;④胃镜提示为单发性;⑤年龄18～70岁;⑥知情同意。

1.4 排除标准①十二指肠溃疡,恶性溃疡,非甾体类消炎药诱发的消化性溃疡、隐匿型溃疡、复合性溃疡、幽门管溃疡、球后溃疡、巨大溃疡等特殊溃疡;②试验前1个月内发生并发症:出血、穿孔、梗阻;③意识不清,不能表达主观不适症状,精神病患者,不能配合研究;④合并有心、脑、肾等严重原发性疾病,妊娠期或哺乳期妇女;⑤已知对本试验中所涉及药物的成分过敏[4]。

1.5 剔除标准①不符合纳入标准而被误入;②依从性差,不能按试验计划完成疗程;③针灸不耐受,中途退出;④治疗过程中出现严重并发症。

1.6 治疗基础治疗:所有患者皆接受基础治疗,即健康教育、科学合理饮食、规律运动、限制饮酒、戒烟等生活方式干预。

对照组:西药标准四联疗法:奥美拉唑肠溶胶囊(厂家:山东罗欣药业集团股份有限公司,批号:621071076,规格:20 mg/粒)每次20 mg,每日1次,饭前服用,枸橼酸铋钾胶囊(厂家:丽珠医药集团股份有限公司,批号:210806,规格:110 mg/粒)每次0.6 g,每日2次,饭前服用,克拉霉素缓释片(厂家:江苏恒瑞医药股份有限公司,批号:211020JA,规格:0.5 g/片),每次0.5 g,每日2次,饭后服用,阿莫西林胶囊(厂家:山东鲁抗医药股份有限公司,批号:16210503,规格:0.25 g/粒)每次1.0 g,每日2次,饭后服用。14 d后停用枸橼酸铋钾胶囊、阿莫西林胶囊、克拉霉素缓释片,继续服用奥美拉唑肠溶胶囊4 周。

治疗组:在四联疗法的基础上,以调神健脾法为治疗原则,施以针刺调神,刺激量以患者耐受为度,四诊合参,辨荣卫气血盛衰鉴别神之有余或不足,从而进行补泻,神不足者手法轻柔,尽量避免皮下出血,神有余者可予刺血,灸法旨在健脾,辅以中药化湿和胃、理气安神,以达调和肠胃、平定五脏之效。针刺选穴:脾俞(双)、胃俞(双)、中脘、太白(双)、冲阳(双)、至阳、命门、悬枢、筋缩、百会、风池,采用中研太和一次性使用无菌消毒针灸针,规格0.35 mm×50 mm,刺入深度0.5～1寸,得气后留针30 min,太白、冲阳出针时按压穴孔,每日1次。观察患者双下肢足阳明胃经、足太阴脾经处脉络瘀阻情况,若有鲜红色浅表血络,使用一次性采血针疾刺,使其微出血,以碘酊棉球消毒。隔物灸法:取神阙,其上用一直径6 cm×高3 cm的面粉制治疗圈,药物采用调神健脾方(法半夏、茯苓、陈皮、苍术、白术、香附、酸枣仁、丹参、鸡内金各10 g)研末作为底物,将其倒进治疗圈内并抚平,其上放置数个底面直径5 cm×高5 cm的圆锥形艾炷,艾炷用量7壮,隔日1次,10 d为1个疗程,3个疗程后评价疗效。

1.7 疗效判定标准参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6],治愈:患者临床症状、体征消失,胃镜显示溃疡消失,胃黏膜局部呈轻度充血,但未见明显水肿;显效:患者临床症状、体征基本消失,胃镜显示溃疡基本消失,仅有少量炎症残留;有效:患者临床症状、体征好转,胃镜显示溃疡面缩小范围≥50%;无效:临床症状、体征未见好转,胃镜显示溃疡缩小范围<50%。总有效率=(治愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

1.8 观察指标①中医证候积分:参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6],将上腹胀痛、饱胀感、嘈杂、嗳气吞酸、食欲不振、恶心呕吐、腹泻、便秘等作为疗效评价依据,分为无、轻、中、重度4个等级,分别记为0、2、4、6分。②Hp根除率:治疗前Hp阳性患者,治疗后1 个月行胃镜下黏膜组织活检或13C、14C 呼气试验检查。临床治愈:Hp 根除;显效:Hp 减少(由“+++”变为“+”);有效:Hp 减少(由“+++”变为“++”或由“++”变为“+”);无效:Hp 检查无好转。③治疗后予以胃镜复查,参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]及《消化性溃疡中医药疗效评价中的问题及对策》[7]制定疗效评定标准。临床治愈:溃疡瘢痕愈合或无痕迹愈合;显效:溃疡达愈合期(H2),或减轻2 个级别;有效:溃疡达愈合期(H1),或减轻1 个级别;无效:内镜检查无好转。④脑肠肽检测:治疗前后各采集血液,离心后收集上清液,以放射免疫法检测胃泌素、胃动素、生长抑素。

2 结果

2.1 临床疗效治疗后,治疗组疗效明显优于对照组,2组总有效率比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者临床疗效比较 (例,%)

2.2 中医证候积分2组治疗后与治疗前中医证候积分比较,差异有统计学意义(P<0.05);治疗后2组患者中医证候积分比较,差异有统计学意义(P<0.05),治疗组优于对照组。见表3。

表3 2组患者中医证候积分比较 (分,

2.3 Hp根除率 溃疡瘢痕愈合率2组治疗后Hp根除率及溃疡瘢痕愈合率比较,差异均有统计学意义(P<0.05),且治疗组优于对照组。见表4、表5。

表4 2组患者Hp根除率有效率比较 (例,%)

表5 2组患者溃疡瘢痕愈合率比较 (例,%)

2.4 胃泌素 生长抑素 胃动素2组治疗前胃泌素、生长抑素、胃动素差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后胃泌素比较,差异有统计学意义(P<0.05);2组生长抑素、胃动素比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗组治疗后与治疗前胃泌素、生长抑素相比,差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 2组患者胃泌素 生长抑素 胃动素比较 (例,

3 讨论

消化性溃疡(Peptic ulcer,PU)指胃肠黏膜发生的炎性缺损,通常与胃液的胃酸和消化作用有关,病变穿透黏膜肌层或达更深层次,消化性溃疡常发生于胃、十二指肠,可发生于食管-胃吻合口、胃空肠吻合口或附近。发病机制主要与胃酸分泌过多、胃蛋白酶激活、Hp、NSAIDs、黏膜防御与修复异常、遗传易感性、大量饮酒、长期吸烟等相关。胃肠主要受自主神经和肠神经系统的支配,神经系统通过肠神经系统、椎前神经节、中枢神经系统调控胃肠运动及消化腺的分泌。神经内分泌系统与胃肠运动通过脑肠轴的相互作用、相互影响可表现为以下几个方面:①经神经链直接影响,如肠神经系统、椎前神经节、脊髓、脑干;②通过下丘脑的精神、情绪调节;③刺激内分泌相关递质释放,促进胃肠激素分泌。

《素问·宝命全形论》有“针有悬布天下者五,一曰治神,二曰知养身,三曰知毒药为真,四曰制砭石小大,五曰知腑脏血气之诊”“凡刺之真,必先治神”,言明治神在针灸治疗过程中的重要性。“神”源于先天父母之精,又赖以后天水谷精气,水谷精微经上焦化赤为血,而“血者神气也”,共行十二经脉中,故精、气、血、津液都是“神”的物质基础,神是随气血的盛衰而变化的,气血阴阳盛衰变化异常又可扰乱神明以致疾病。五神“魂、意、神、魄、志”分由五脏所藏,换言之,肝、脾、心、肺、肾所藏之血、营、脉、气、精为神之“府舍”,即神之物质基础,但这些基本物质归纳起来不过是一种气,肝藏之血,脾藏之营,心藏之脉,肺藏之气,肾藏之精,其五者之化生,皆源于水谷精微。《素问·本病》中阐述了人神失守多因“人气不足,天气如虚”,将五脏神与运气结合,如“人饮食劳倦即伤脾,又或遇太阴司天……又遇饮食饱甚,汗出于胃,醉饱行房,汗出于脾,因而三虚,脾神失守”。《灵枢·平人绝谷》曰:“胃满则肠虚,肠满则胃虚,更虚更满,故气得上下,五脏安定,血脉和利,精神乃居,故神者,水谷精气也”,明确指出了神与脾胃的关系,也是脑肠轴的中医理论基础。《灵枢·九针十二原》云:“神气者,正气也;神气之所游行出入者,流注也;井荥输经合者,本输也”,刺法论中修养和神之法旨在全神养真,皆为十二经之源,故取胃之原穴冲阳、脾之原穴太白。《脾胃论》中说:“若元气愈不足,治在腹上诸腑之募穴”,输募相配以调和脾胃,调和阴阳。督脉“上入络于脑”,脑是元神之府,“头者人之元首,人神之所注”,因而从督脉取穴调神。至阳、筋缩、悬枢、命门分别位于胸7、胸9、腰1、腰2,而交感神经节前纤维来自第5胸段至第2腰段脊髓侧角,节后纤维分布到胃、小肠、大肠,交感神经兴奋可抑制胃肠运动和分泌。由此推测膀胱经“从巅入络脑”,取膈俞、肝俞、三焦俞、肾俞或能起到相似作用。

《黄帝内经》中记载治神之法“养神者,必知形之肥瘦,荣卫血气之盛衰。血气者,人之神,不可不谨养”。《素问·调经论》阐述了神的补泻,“心藏神”“神有余,则泻其小络之血,出血勿之深斥,无中其大经,神气乃平。神不足者,视其虚络,按而致之,刺而利之,无出其血,无泄其气,以通其经,神气乃平”。因而在治疗过程中,应注意辨别患者神的有余不足,神有余者常在胃经出现浅红脉络,以采血针浅刺出血,可泻其有余,神不足者在施针过程中避免出血。《黄帝内经》中认为心藏神,主血脉,缔结了神与血之间的关系,通过血络调控神的平衡。

与单纯四联疗法相比,加用调神健脾法干预可显著改善患者临床症状,提高有效率,根除Hp、保护胃黏膜,其作用机制可能与其调节胃肠肽的分泌,改善胃肠运动有关。本研究旨在运用针药结合方法治疗消化性溃疡,充分发挥中医药外治疗法的特色,同时探索调神健脾的配穴方案,将中医理论与脑肠轴相结合,根据督脉、膀胱经在治疗消化性溃疡中的作用,进一步完善中医针灸治疗方案。