我国医保基金骗保风险的监管探讨

●余楚婧

一、引言

随着我国社会保障体系的不断发展，我国参保人数逐年增加，参保质量持续提升。 而医疗服务市场中存在一些骗保问题会损害医疗保障制度健康持续发展， 如利用医保套现、虚开药品等。 医保基金的运转成效直接关系到人民群众的切身利益和法治权威，影响面极广，体现出前所未有的艰巨性和复杂性。 因此，必须加强对医保基金的监管工作，确保每一笔医疗保险基金都能够得到安全有效使用，进而提升社会医疗保障水平与质量。

二、研究背景

医疗保险基金监管是指政府为保证医疗保险基金的安全实施的公共监督管理活动。 我国高度重视医疗保险基金的监管，2018 年9 月11 日，国家医疗保障局联合国家卫健委、公安部、国家药监局发布《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》， 要求各地严格开展打击欺诈骗取医疗保障基金的行为，此举也直接刺激了医保骗保案件的治理效率。 2021 年5 月1 日，国务院发布的《医疗保障基金使用监督管理条例》正式实施，这是我国医疗保障领域的第一部行政法规，意味着我国健全严密有力的基金监管机制、严厉打击医保欺诈行为的决心。

截至2022 年底， 我国基本医疗保险参保人数达到134570 万人，参保覆盖面稳定在95%以上，参保质量持续提升①。 因此，若医疗保险基金受到侵害，会影响到极大部分人民的利益。 骗取医疗保险的犯罪主体实施的行为不仅侵犯了国家医疗保障基金的安全， 也是对社会安定发展的阻碍。 与一般的犯罪案件不同，犯罪行为人无视医疗保障体系，大肆利用各种手段骗取医保基金的行为侵犯的是参保人的健康保障储备资金，侵害参保人的生命健康权益，这造成的社会影响更为恶劣。 而另一方面，由于医疗保险体系涉及的主体复杂，环节多、链条长，安全防范易有疏漏，医保欺诈在手段上多具有隐蔽性，容易迷惑监管人员，给事后的监管查处工作造成困难，不利于维系国计民生。

（一）我国医保基金骗保等违规情况

近年来，医疗行业在提供诊疗服务中，新药品和新技术的运用使得医疗服务的成本持续攀升，因而国家加大对医疗领域的财政投入，这也使得医保基金补偿的比例提升空间越来越小， 加重了参保主体的保险负担。医疗费用补偿的诸多限制使得政策报销比例与实际补偿比例有所差距，一般家庭的大病医疗负担变大。 为了维持治疗，一些经济条件欠缺的病患家庭或许会尝试寻找制度的缺陷及漏洞， 利用欺骗医疗保险基金的方式为治疗提供经济上的支持。 这也体现出了有关反医保骗保的社会宣传力度不够， 社会公众对医保基金制度的认识也存在不足， 容易被一时的利益蒙蔽双眼。

另外， 也有一些无良医生由于自身较差的法律意识，为了增加利润，违背自己的职业操守，诱导求医者增加不合理的医疗需求，利用诊断、处方的权力为患者做不必要的治疗， 或直接利用信息优势联合参保患者编造虚假的住院信息， 骗取医保基金。 这些都是医务人员缺乏基本的职业道德素养，缺乏作为医生治病救人、心系患者责任感所造成的。

还有一部分的民营医院因其开办时间短，来院就医人数较少， 无法获取市场份额而陷入经营困境从而导致这部分民营医院选择欺骗患者，采取虚报费用或者编造虚假的住院信息来骗取医疗保险基金。 随着医疗体制的改革，一些三甲医院的转移支付减少，其在过去的优势逐渐消失，有的为了维护昔日殊荣，采取虚假住院、挂床住院等方式骗取医保基金。 还有一些社会医疗保险机构的部分工作人员不认真履行职责， 对虚假的医疗资料不予审查，便向他人支付医疗保险金，或利用自己的职务便利，和参保人共同骗保，为骗取医疗保险基金提供便利。

（二）监管现状

医疗保险基金的监管是国务院医疗保障行政部门主管全国的医疗保障基金使用和监督管理工作， 国务院其他有关部门在各自职责范围内负责相关工作。 医保基金监管是指对医疗保险经办机构和其他相关医疗保险业务机构及其所涉及的财会、贸易和流转活动和服务进行监管，使其按照国家相关法律法规开展合理、有序的活动，以确保资金的安全和有效使用。

为了提供更加全面完善的医疗保障体系，我国不断推进全民医保制度，参保人数逐年递增，定点医疗机构和药店的数量规模逐渐扩大， 民间资本不断涌入。 但目前我国的医疗市场相应的监管人员却较少， 难以匹配到实际的工作需求。 对此，国家、积极采取多方面措施，出台了相关政策以维护医疗保险基金的安全使用。

1.出台相关监管政策。 为改善“以药养医、耗材虚高”的现状，我国制定了多项政策加以规制。 如2019 年7 月31 日，国务院办公厅印发《治理高值医用耗材改革方案》，《方案》 指出要通过调整医疗服务价格改革、财政适当补助、做好同医保支付衔接等方式妥善解决问题。此外，还有关于药品限价、集中招标采购等一系列政策的出台， 迫使医疗机构改变先前的管理模式，加强成本核算与管理，这也使得医保基金支出比例降低， 进而基金安全进一步得到保障， 在一定程度上遏制了医保骗保行为的发生。

2. 创新辅助监管手段。 随着互联网科技的进步，大数据时代随之到来。 我国各地医保监管部门积极探索利用互联网对医疗保险基金进行有效监管的可能性。2022 年3 月，浙江省“智慧医保”系统全省域上线运行， 实现在同一套系统内进行全省医保结算， 这意味着浙江省医保信息化迈上了标准化、集约化、一体化的新台阶，也意味着医保局依靠“互联网+监管”能够进一步提升医保监管效能。通过数据接入， 该系统对浙江省内涉及医保结算的定点医疗机构全部实现实时数据监控， 能及时发现不规范问题并有效纠正。 此外，还有部分地区以新兴技术为核心，引入AI 等项目，进一步加强数据研判和预警管理，通过智能监管，以增强监管效能、提高监管效率。

3.进一步优化飞行检查制度。 医疗保障基金飞行检查， 指的是国家和省级医疗保障行政部门组织实施的，对定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等被检查对象不预先告知的现场监督检查。 江苏省镇江市作为医改试点城市，一直致力于医改工作的探索创新，如在2016 年8 月，镇江在全市范围内联动开展医疗保险反欺诈 “亮剑”行动，对医疗保险、医疗服务监管进行强化。 国家医疗保障局也在对飞行检查模式进行深度探索并不断优化。 国家医疗保障局于2023 年3 月印发《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，该《办法》对飞行检查后续处理要求和时限作出明确规定，特别强调了对发现的区域性、普遍性或长期存在、比较突出的问题开展延伸检查和处置的要求。 这些规定有利于飞行检查彻底撕开问题“口子”和遏制问题进一步蔓延， 将推动健全以点促面的医保基金监管体系， 也将更有力地引导定点医药机构强化自律管理，进一步规范诊疗行为，提高医保基金使用效率。

三、 医保基金监管中现存问题的原因分析

当前我国已基本实现全民医保， 参保人员的庞大数量和监管人员的相对缺乏给现有监管人员带来不小的压力。在此情况下，有的监督人员素质低下，利用自己的职权便利谋取利益，或者对骗取医疗保险基金的行为采取放任的态度， 间接助长了其发展态势。根据破窗理论，一栋房屋的某扇窗户若破损之后没有进行及时修缮， 其他窗户也会很快被打破。因此，对医疗保险中的不良行为如果监管不力，又或者采取放任的态度，就会诱使更多的人进行效仿，甚至变本加厉。骗取医疗保险基金的现象在我国的发展蔓延， 也表明了我国现行的医保制度没能有效发挥防范骗保风险的效应，在监管措施方面还有一定缺陷。

（一）医院缺乏对医保的管理能力和意识

我国许多医院在医疗保险基金的使用上倾向于收支平衡，缺乏相应的风险意识，对医保基金的风险防范更是没有相应的应对策略。 医院内的医保管理人员对于医保政策的理解不到位或对基金使用的管理缺乏重视、 院内各部门之间的沟通协调存在一定制度缺陷、 临床医生在诊疗工作中对于医保基金使用的监管提醒存在一定抵触情绪，这些都导致了医院医保管理工作的困难。

此外，随着医院医保管理的精细化程度提升，医院医保管理人员往往发现， 在进行患者病历抽查等监管工作中，如果没有监控记录的帮助，很难发现日益增多的医保基金欺诈行为。因此，医院也亟须对医保管理相关人员进行利用大数据对欺诈医疗保险基金的行为进行智能监控和分析的培训，以增强对医保基金的管理能力和防控意识。

（二）医保基金信息化管理建设不力

在当前互联网科技水平迅速发展提升的社会背景下， 对医保基金进行信息化管理是至关重要的部分，若能够有良好的信息化建设加以辅助，医保基金的运行与监管将能够得到充分支持。 但从当下的实际来看， 目前基金运行中的信息化建设较为落后，相关设施不能满足实际需求，使得数据信息系统难以发挥相应的作用。 在信息化软硬件设备不健全的条件下实现在各个地区间医疗保险基金运行情况的信息沟通共享较为困难， 整体的医疗保险基金制度运行和监管质量都会受到影响。

（三）第三方付费机制不合理

第三方付费机制指的是医疗服务提供方的服务收入不是由医疗消费方支付， 而完全由第三方医保经办机构提供。这样第三方付费的形式，在扩大社会医疗保障范围、 减少单个参保患者风险的同时，其对供方、需方的约束也较小，容易带来道德风险。在医、患、保的三方关系中，医生希望通过自己的专业性来获取患者的信任， 从而得到最大经济利益；而参保人员在有医疗保障的情况下，也不再追求经济适用性， 而是选择自己可以获得到的最好的医疗服务。 此时医患双方的利益是一致的， 这就为骗保行为的发生创造了条件。 长期以来，医疗保险的支付方式都是“后付制”，而这种事后的控制又常常因为医疗行为的不确定性和特异性而难以作出确定的判断， 这种支付模式就容易成为定点医院医疗诈骗行为的隐患。

（四）各部门监管衔接不畅

就我国目前的医疗保险基金监管而言， 其组织体系并不完善，监管单位的数量较多，涉及到医疗服务提供方、政府、医疗保险监管机构、药监局以及保险公司、 会计师事务所等第三方机构。 然而，各个部门本身归属于不同的领域，具有不尽相同的职责范围， 其在进行监督管理的过程中存在着较为明显的交叉管理和重复监管的问题， 部门之间存在较大矛盾。 这些部门需要形成联合的工作机制，网络进行信息沟通与共享，但多方关系的参与会造成这些部门之间的信息共享存在一定滞后性，使得协同监管存在一定的衔接问题，不利于医疗保险基金的动态实时监管。在这种情况下，若医疗保险基金的运行监管出现了问题， 各部门之间也容易出现相互推诿责任的情况，导致事件不能在第一时间得到解决， 带来最终的监管效果不理想。 此外，医疗保险基金监管的主要工作需要由政府部门来负责，基金的运行和管理工作都需要政府进行审批， 缺少第三方机构对其进行一定的制约，一些工作人员若缺乏责任心，难免在工作中忽视相关细节， 更甚者则利用职务便利谋取个人利益，滋生贪污腐败。

此外，在出现医保基金欺诈行为之后，医保部门通常先介入调查，一旦骗取医保基金的金额达到1 万元的立案数额标准，案件性质也将从行政违法行为变为刑事犯罪案件。案件在行政机关移送到司法机关进行处理的过程中，由于行政机关与公安机关在取证手段、取证程序、证据证明标准等方面有较大的差异，故在实际判案中，有大量被医保部门认为构成诈骗的案件，因为证据或取证程序问题而被不予立案或退回补充侦查。也存在有些案件因难以找到有效的证据，在行刑移送环节被积压，大大降低了办案效率。 为了避免形成积案，行政机关也更倾向以行政处罚来结案，使行为人逃脱了刑罚的打击，这样造成的结果就是降低了对医保骗保行为的打击力度，不利于医保基金的监管。

（五）政策宣传力度不够

医保政策有比较强的专业性与实效性，如果在相关政策出台后未能够做到及时告知医院相关科室，医保监管就难以得到具体落实。 政策宣传的不足会导致对医疗保险基金制度认识的不足，对其滥用所造成的危害也认识不够。 普通的发放通知、张贴告示、短期政策培训等传统的宣传方式已经难以满足如今医疗保险基金监管的发展现状，医院应就医保政策解读、限定支付条件、拒付案例解析等专项内容进行深入宣传与培训，尤其是要加强对医院医保管理人员的培训。作为医院医保政策的贯彻执行人员，他们的理解程度直接影响到医保政策执行的准确性，医保基金能否得到有效监管，也与医院对医保管理人员的培训及对医保政策的宣传力度息息相关。

此外，医保基金政策的宣传不足也会影响到社会公众。若社会公众对医疗保险基金制度的认识不足，也容易出现一些病患家庭寻找制度的缺陷及漏洞，利用欺骗医疗保险基金的方式为治疗提供经济上支持的情况。 因此，为了能够让社会公众增进对医疗保险基金的正确认识，对医保管理中的侵害医保基金的行为进行自觉抵制，相应的政策宣传必不可缺。

四、完善医疗保险基金监管的措施

（一）丰富立法，细化医保监管的相关法律制度

当前我国《刑法》和《社会保险法》中有对骗保行为的处罚规定和对基金监管的部分规定，但并未对医保基金的违用环节进行全过程的规制。因可能侵害医疗保险基金的主体复杂，故丰富立法、细化医保基金监管的法律法规、建立多角度的医疗保险监管的法律体系是当前迫切的任务。目前骗取医保基金行为“入刑”只能依据《刑法》中关于诈骗罪的规定，但因骗取医保基金和普通的诈骗案件相比而言，前者对社会公共利益的损害更大，因此应完善诈骗医保基金行为的法律规定，确定单独的诈骗医保基金入罪门槛，以达到严厉打击医保骗保犯罪的目的。 同时，针对不同主体作出的骗取基金行为可以分别制定相应的法律，例如对医疗服务机构和医院医生的违法行为，可参考医疗服务领域相关法律法规对其进行处理， 严肃惩处诈骗医保基金行为。完善医疗保险的相关法律法规，可以对医疗服务机构起震慑警示作用，通过法律的权威性，可迫使其遵守相应的法律约束，从而有效减少医疗服务机构不诚信的现象，构建健康和谐的医疗环境。

此外，由于法律的滞后性，医保法律法规通常是“补缺式”的立法模式，被动地应对医保制度运行过程中的风险与挑战，对于其中潜在的风险缺乏预防机制。 因此，我国应着力提前制定相关干预性法律法规，对目前医疗保险基金制度存在的潜在风险进行分析评估，提前做好控制，以前瞻性规制应对潜在风险隐患，可有效提高医疗保险法律体系的事前性与可预测性。 例如，在目前的医疗保险基金监管领域中，大数据的运用与持续推进容易带来的个人隐私泄漏等安全隐患问题增加，针对此类可以预见到的风险点，可以提前出台相关法律法规予以规制与防范。

（二）加强监管队伍专业化培训

严格规范医疗保险基金监管行为，首先需要加强建设医保经办机构的监管工作。 我国医保经办机构普遍存在队伍建设滞后、 监管能力不足的问题，而从患者的住院信息、药品清单及就诊资料中鉴别出有疑点的部分、 发现伪造的线索需要较强的专业能力，除了相关的医学知识外，也涉及一定的财务知识， 这就对监管人员的能力有一定的要求。 因此，加强医疗保险监督管理，首先需要加强监管人员的专业素质建设， 加强其对各类专业知识的学习，强化其业务能力和信息检索能力，并定时对监管人员开展考核评定， 使其适应新时期信息化、高效率的管理要求。 只有加强监管队伍的专业化培训和职业道德建设， 才能更有利于增强全社会维护医保基金安全性的责任。

（三）完善联合监管机制

为了保证打击骗取医保基金的行为取得实效，医保部门需要加强与各部门之间的联系，构建多元协同治理机制， 形成医保基金监管的工作合力。 加强部门之间的联防联控，建立医保部门、公安机关、司法机关、审计部门的联席制度，通过数据信息的共享，健全多部门的协作办案制度。

为了完善各部门之间的联合监管机制， 首先需要加强现存工作权限的分类与定位， 使得不同的职能部门责任更明晰、指导更专业，提高医院的精细化管理水平，整合分工优势，达成有效监管的目标。 如在具体实践中，可以通过财务和审计的互相监督，对医疗基金的收支进行更有力的监管。

其次，为了协调不同部门之间的工作，应在不同管理部门间建立相关的协调机制， 保证各类文件或指令的上传下达能够得到有效执行， 进而提高监管工作的效率。

第三， 还需要加强行政执法与刑事司法的衔接机制，对于一些骗取医疗保险金数额较大、可能涉嫌刑事犯罪的行为， 医保部门可以提前邀请公安机关参与到侦查环节中来， 并且依照刑事案件的证据要求和证明标准来立案侦查。 通过建立高效的行政执法与刑事司法衔接机制， 可以提高案件的查处效率， 也能有效防止因证据问题导致的无法惩处医保骗保情况的发生， 这对完善医疗保险基金监管方面的制度、 加大对破坏医保基金体系行为的打击力度也有较大作用。

（四）推进现有监管模式改革，发展智能化医保监管

发展信息化技术手段可以在发现和防范医保基金诈骗行为上起较大作用， 利用互联网技术从源头进行监测与预防。 全国各地的医保机构和定点医药机构之间本身存在较大的信息壁垒， 而利用信息化手段可以建立参保人员电子病历信息平台，实现参保人员就医买药过程中的信息共享，持续推进分级诊疗制度， 不仅能形成高效有序的就医格局， 也可以从源头上减少结算过程中的欺诈风险；同时，利用互联网技术可以实现医保智能化监管， 可以充分利用全国数据资源以及信息技术识别出不正常的收费或报销信息， 在第一时间监测到可能的基金风险并进行拦截。 另外，基于大数据分析的智能监控手段可以极大地提高效率，减少人力资源的消耗， 也避免人工监管不及时的问题。

（五）创新支付手段，改变现有支付制度

目前的第三方支付的医保支付体系，容易间接增加医患勾结、参与共同骗保的可能性，对于医疗保险基金的监管十分不利。 而改变现有的支付制度，可以从根源上减少损害医保基金行为的发生。比如可以实施总额预算制度， 通过规定每一家医院所获得的具体医保基金补贴额度， 促使医疗机构对于成本与支出进行自我控制， 以减少骗保行为或其他不良动机的产； 也可以规划不同的付费额度标准， 根据病种的不同来进行有针对性的方案设计。 这样在为患者提供优质合适的医疗服务的同时，也有利于医院降低成本，确保其医疗保险基金的合理使用。 只有通过改变现有的支付手段，才能从根源上控制和减少骗保行为的发生。

（六）落实科学的基金结算审计制度

因医保基金的实际筹资情况与公民的医疗保障水平密切相关， 如果没有可靠的长期有效的筹资机制，医保基金体系的功能性就会降低，从而影响到公民的切身权益。 制定合理的医疗保险基金结算方法并建立可靠的医疗保险基金监管制度，是提高筹资机制效率、优化基金管理的重要步骤。应对基金的使用过程建立科学有效的支付结算管理机制，由各地区财政履行监督管理的职能，对基金的收支进行专门的管理并进行总体监督。 通过完善的基金支付结算和管理机制， 管理者可以对医疗保险基金的筹集金额、使用规模、资金流向进行全面控制和把握。此外，还应建立健全医疗保险基金审计制度，成立专门的审计小组，不定期对医疗保险基金进行审计， 重点关注医保基金待遇审核支付情况、定点医疗机构结算情况、困难群体医疗保障政策落实情况等， 以有效防止医疗保险基金被滥用和恶意套现。在对医保基金进行审计时，各部门也需要做到协同配合， 从多方面为医疗保险基金的安全运行提供保障。

（七）增加对社会公众的政策宣传力度

加强对医保基金的教育宣传，能够让社会公众增进对医疗保险基金的正确认识，对医保管理中的侵害医保基金的行为进行自觉抵制。因此需要进一步创新宣传方式，增加宣传力度，在全社会形成强有力的震慑作用，推动我国社会医保体系的健康稳定发展。如2019 年4 月，国家医保局在全国范围内开展打击欺诈骗保集中宣传月活动，将每年4 月定为全国打击欺诈骗保集中宣传月，将日常宣传和集中宣传相进行了制度化的安排。若政府部门、医疗领域、社会组织等都依此加大医疗反欺诈的宣传力度， 并畅通投诉举报渠道，规范受理、检查、反馈等工作流程机制，制定奖励制度对举报人予以相应奖赏，激励公众举报医疗欺诈等违法犯罪行为，以此促进社会各方积极参与监督。同时对医生和相关经办人员进行培训，也能让其明白侵害医保基金的危害，营造和谐健康医疗环境。

五、结语

综上所述， 强化医疗保险基金监管工作是保证医疗保险制度顺利贯彻落实的基础， 对医疗保险基金进行依法有效监管， 对于促进我国民生事业的发展、保障社会公众的利益、促进我国社会和谐稳定都具有极其重要的意义。 在完善医疗保险基金监管体系时，应从管理机制、职能定位、专业建设等方面作为出发点，以对目前我国医疗保险基金监管中存在的不足进行一定的弥补， 提高医保基金监管的质量与效率， 为我国医疗保险基金的正常运转保驾护航。