《请您诊断》病例163答案:肺淋巴上皮瘤样癌

李珊玫,郭小芳,陈长春,张照喜,宋梦倩,刘玉林

病例资料患者,男,16岁,因咳嗽、胸痛入院,胸痛在咳嗽时加重,无发热、咯血、咳痰、胸闷、盗汗、恶心、呕吐,否认吸烟史。查体:体温37.3℃,脉搏81次/分,呼吸20次/分,血压101/83 mmHg;神志清楚,右肺呼吸音减弱,未闻及干湿性啰音;四肢肌力Ⅴ级;双下肢无指凹性水肿。相关肿瘤标记物阴性。胸部CT平扫+增强(图1～5):右肺中叶纵隔旁不规则软组织肿块,大小约7.3 cm×5.8 cm×9.5 cm,边缘稍呈浅分叶状改变,边界清晰,平扫密度不均匀,多层面可见连续规则条状、管状低密度区,增强扫描不均匀明显强化,平扫CT值约47 HU,增强CT约85 HU,内可见管状无强化低密度区及小条状血管强化影;肿块累及右肺门、前中纵隔脂肪间隙及前胸壁,包绕右肺动脉干及其分支,动脉及管状低密度影穿行其中;右肺中叶局限性肺不张。纵隔MRI平扫+增强(图6～10):肿块实性成分T1WI呈等或稍低信号,T2WI周边呈稍高信号,中间呈低信号,增强扫描实性成分明显强化,远端可见肺不张,内可见条状或管状无强化长T1长T2信号区,管状结构内壁光整。影像学诊断:右肺中叶恶性肿瘤,累及右肺门、前中纵隔脂肪间隙及前胸壁,包绕右肺动脉干及其分支。活检及病理,右上肺-纵隔肿块经CT引导下穿刺活检:灰白条索组织1条,长2.2 cm,直径0.1 cm。镜下:呈较大的圆形或卵圆形细胞,胞浆中等,核仁明显,形成大小不等的片状或巢状分布,癌巢结构不清晰,间质区见大量炎性细胞浸润(图11)。免疫组化(图12):CK5/6(+),P40(+),CD5(-),CD117(+),NapsinA(-),TTF-1(8G7G3/1)(-),CK7(-),Ki-67(ClONE:SP6)(Li:30%)。显色原位杂交(CISH):EBER(+)。病理诊断为(右肺中叶)淋巴上皮瘤样癌。

图1 CT平扫横轴面示右中肺纵隔旁软组织肿块,形态不规则,边缘呈稍浅分叶状,密度不均匀。图2 CT增强横轴面示病灶实性部分明显不均匀强化,内可见小管状无强化区及小条状血管样强化影。 图3 CT平扫横轴面肿块与右肺门、心包、胸腺及前胸壁关系紧密。 图4 CT增强横轴面示肿块明显不均匀强化。 图5 CT增强冠状面重组示肿块包绕右肺门,累及纵隔脂肪间隙,右肺动脉穿行其中。 图6 纵隔MRI平扫横轴面T1WI示肿块呈等/稍高信号。 图7 纵隔MRI平扫横轴面T1WI反相位示肿块内未见信号减低。 图8 纵隔MRI平扫横轴面T2WI示肿块边缘呈高信号,中间呈低信号。 图9 纵隔MRI增强横轴面示肿块呈稍不均匀明显强化。 图10 纵隔MRI增强冠状面示肿块紧贴纵隔生长,内多发管状无强化区,远端可见肺不张。 图11 镜下见较大癌细胞,胞浆中等,核仁明显,呈巢状分布(HE,×400)。 图12 免疫组化示EBER(+)(×400)。

讨论肺淋巴上皮瘤样癌(lymphoepithelioma-like carcinoma,LELC)是临床罕见的具有大量淋巴间质的恶性肿瘤,1987年首次报道,在2015年WHO肺肿瘤组织学分类中,LELC被归类于未分类癌的一个亚型。LELC好发于鼻咽部,也可发生前肠衍生器官,如唾液腺、结肠、胃、肝脏、皮肤及肺等。肺LELC的发病率占全部肺癌患者的0.92%[1],发病年龄比其他非小细胞肺癌总体偏小,性别差异不明显,无吸烟人群占比高。LELC临床症状缺乏特异性,最常见的首诊症状是单纯咳嗽或咳嗽伴有咳血,常伴胸痛,少数无症状由体检发现。本例发病年龄为16岁,以咳嗽伴胸痛首诊,与既往文献报道相符。LELC镜下肿瘤细胞呈大泡状核,核仁明显,易见核分裂象,呈合体状聚集、巢状分布,纤维性间质内见大量成熟的淋巴细胞、浆细胞浸润[4],根据组织病理学的特点LELC分为Regaud和Schmincke两型,前者癌巢结构清晰,癌巢之间有大量淋巴细胞及浆细胞围绕;后者癌巢结构不清晰,癌细胞被淋巴细胞及浆细胞分开,散布于炎细胞之间。本例癌巢结构不清晰,属于Schmincke型。免疫组织中CKpan、CK5/6、P63以及P40的高表达有助于诊断,血清中的CYFRA21-1水平也可对肿瘤的复发及治疗提供疗效评价[2,3],同时EBER表达阳性对 LELC诊断有较高价值[4,5]。本例病理及免疫组化结果与既往研究相符。

基于LELC生物学特点、结合国内外文献及本例,肺LELC影像学表现总结如下:①一般特点,肿瘤体积较大,呈圆形、类圆形和不规则形的肿块,边界清晰,多位于纵隔旁及胸膜下。本例位于纵隔旁,形成与胸膜关系密切的不规则肿块,与既往研究相符[6,7]。②CT表现,平扫呈软组织密度肿块,实质密度均匀,边缘浅分叶状,毛刺征象不明显,少见坏死、空洞及钙化,增强扫描不均匀强化,大部分轻中度强化,少数病变强化明显,易包绕血管与支气管,出现“血管、支气管包埋征”[8],多有胸膜粘连和纵隔受累,可合并肺不张。本例肿块合并肺不张,考虑为肿块浸及中段支气管所致,而近端支气管未受累,肿块包绕局部代偿性扩张的支气管,形成肿块内部的扭曲扩张的管状结构,而“血管包埋征”的出现与恶性肿瘤细胞产生较多肿瘤血管形成因子,诱发肿瘤新生血管及肿瘤供血血管代偿性增多、增粗有关。③MRI信号特点,实性成分呈等/稍短T1长T2信号,增强扫描明显强化,肿块强化与肺不张可明显区分,支气管内粘液呈明显长T1长T2,信号增强扫描未见强化。④正电子发射计算机断层显像(positron emission tomography,PET)特点,15 min早期像显示肿块放射性异常浓聚,90 min延迟像显示肿块放射性持续浓聚,T/N比值上升[9]。国内外关于肺LELC MRI及PET报道较少,影像表现表现需进一步研究。

本例肺LELC需与以下病变相鉴别:①小细胞肺癌,男性患者多见,与吸烟密切相关,CT表现为中央型肺癌,常伴同侧肺门及纵隔淋巴结转移,淋巴结融合呈团形成“冰冻纵隔”,侵袭力强,易包埋血管,肿瘤沿支气管浸润,局部可见腊肠状突起,增强扫描肿块因坏死不彻底呈沼泽样强化;②淋巴瘤,好发于中年,肿块多位于前中纵隔,跨区生长,同时肺内多发均匀等密度结节肿块,分叶及坏死少见,增强扫描呈中等强化,易包绕血管和支气管,常合并胸腔及心包积液;③肺结节病,典型表现为两侧肺门及纵隔淋巴结肿大,较大的淋巴结易出现蛋壳样钙化,同时可伴肺内出现大小不一的淋巴周围结节;④侵袭性胸腺瘤,肿块体积较大,包膜不完整,密度不均匀,伴钙化、囊变及坏死,同侧胸膜转移多见,易侵犯心包及大血管。

总之,肺LELC 临床罕见,临床症状不具特异性,影像学诊断在术前定位定性方面发挥着重要的作用。当在无吸烟的年轻患者肺内发现胸膜下孤立性肿块,肿块体积较大边缘光滑,平扫呈均匀等密度,增强扫描呈不均匀中度明显强化,同时伴有血管或支气管包埋征,纵隔及胸膜易受累,晚期伴纵隔及肺门淋巴结转移时,鉴别诊断时应考虑肺LELC的可能。