锥形束CT在儿童腺样体肥大诊断中的临床应用价值

杨影,魏崴,杨军

儿童腺样体肥大(adenoidal hypertrophy,AH)是一种常见的耳鼻喉科疾病,可伴有扁桃体肥大,造成上气道狭窄,呼吸不畅,引起阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)。腺样体位于鼻咽顶部与咽后壁,异常增大会堵塞咽鼓管和后鼻孔,从而引起耳部、鼻部、咽喉部等部位的疾病,如中耳炎、鼻炎、鼻窦炎和气管炎等[1]。长期的张口呼吸还会影响面部颅骨的发育,使得颌骨变长、腭骨高拱、上切牙突出,出现“腺样体面容”[2]。因此腺样体肥大的早诊断和早治疗,对于儿童生长发育尤为重要。目前,多根据电子鼻内镜、鼻咽侧位片、螺旋CT检查等对腺样体肥大进行确诊,但以上检查均存在一定不足[3-4]。近年来,随着影像技术的发展,锥形束CT越来越多地应用到耳鼻咽喉甚至头颈领域,可为临床医师提供更加全面、客观的诊断依据。本文将患儿的锥形束CT诊断结果与电子鼻内镜检查结果进行比较,评估锥形束CT对儿童腺样体肥大诊断的准确性和可靠性,探讨其在腺样体肥大诊断的临床应用价值。

材料与方法

1．一般资料

收集2018年1月-2022年1月因OSAHS于上海交通大学医学院附属新华医院耳鼻咽喉-头颈外科就诊的158例患儿锥形束CT和电子鼻内镜资料。其中男93例,女 65例,年龄3～13 岁,平均8岁,病程4个月～2年,平均14个月。其临床表现主要为鼻腔通气不良、张口呼吸、睡觉时打鼾、腺样体面容等。纳入标准:有锥形束CT和电子鼻内镜检查报告;患儿临床资料完整;家属知情同意。排除标准:存在鼻咽肿物;不能接受锥形束CT和电子鼻内镜检查。

2．研究方法

采用芬兰Scanora3Dx锥形束CT扫描仪对患儿进行扫描。患儿取坐位,头部借束带固定于支架上保持不动,通过Scanora软件操作设备,于横轴面连续扫描。扫描标志线定位:正面中心线定位于人体正中矢状面,扫描范围上至额窦,下至下颌底。参数:管电压90 kV,管电流10 mA,扫描时间4 s,视野140 mm×165 mm,层距、层厚均为0.2 mm。扫描范围以下部位用铅衣防护。扫描数据通过OnDemand3D Application软件重建并上传至图像存储与传输系统(picture archiving and communication systems,PACS)。于腺样体正中矢状面上测量腺样体-鼻咽腔比率(A/N[5])和后气道间隙(PAS[6]):①腺样体(adenoid,A),腺样体前缘最突点至枕骨斜坡颅外面切线间的垂直距离;②鼻咽腔(nasopharyngeal,N),翼板根部和斜坡颅外面连接点至硬腭后上端之间的距离;③后气道间隙(pharyngeal airway space,PAS),软腭表面与腺样体表面最凸点之间的有效气道宽度。

采用2%利多卡因局部喷雾对患儿进行表面麻醉。15分钟后,患儿取仰卧位,用鼻内镜依次检查鼻腔、鼻咽、口咽,观察腺样体占后鼻孔范围及堵塞程度。

3．诊断标准

依据腺样体肥大诊断标准:A/N≤0.60为正常范围,0.61～0.70为中度肥大,≥0.71为病理性肥大[5];PAS≤5 mm为腺样体重度肥大,6～10 mm为腺样体生理性或中度肥大,>10 mm为正常[7];鼻内镜下观察到后鼻孔阻塞度≤25%为1度,后鼻孔阻塞度在26%～50%为2度,后鼻孔阻塞度在51%～75%为3度,后鼻孔阻塞度>75%为4度。鼻孔阻塞度1～2度定义为轻度腺样体肥大,3度为中度腺样体肥大,4度为重度腺样体肥大[3]。本研究中将腺样体锥形束CT图像正中矢状面上A/N≥0.71视为阳性;PAS≤5 mm视为阳性;鼻内镜上后鼻孔阻塞度≥75%视为阳性。

鼻窦炎诊断标准来源于《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》[8]和《中华放射学杂志》[9]治疗指南。主要症状:鼻塞、黏性或黏脓性鼻涕;次要症状:头面部胀痛、嗅觉减退或丧失。诊断依据为具有上述两种或两种以上症状,其中鼻塞、黏性或黏脓性鼻涕必具其一。检查具有以下1种或1种以上表现:鼻内镜或前鼻镜检查:中鼻道、嗅裂的黏性或黏脓性分泌物、鼻黏膜充血水肿或有息肉;鼻窦CT显示窦口鼻道复合体和(或)鼻窦黏膜炎性病变。诊断时依据临床症状、鼻内镜结果和(或)鼻窦CT检查结果进行综合诊断。

中耳炎诊断标准来源于《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》治疗指南[10]。听力异常:①患儿主诉听力下降;②病程较长者可有行为异常或注意力不集中等表现;③婴幼儿患者可表现出对言语和环境声应答迟缓。耳部不适:少数患儿可有耳闷、不适感等非特异性表现。耳痛:多为一过性。头昏不适和走路不稳:少数患儿可有前庭症状和平衡异常。体征:①早期鼓膜松弛部或紧张部周边血管呈放射状扩张;②鼓膜内陷,光锥分散或消失,锤骨柄向后上方移位,锤骨短突外凸;③鼓膜色泽发暗或呈琥珀色,反光增强;④可见气液平面或气泡形成,积液量较多时可表现为鼓膜膨隆;⑤部分患儿可见鼓膜前上象限内陷袋或呈现锤骨柄轮廓化。检查包括耳内镜检查、行为测听、声导抗测试和影像学检查。依据病史和临床表现,结合耳科查体及相关听力学检查、影像学检查综合诊断。

图1 同一患儿锥形束CT图像。a)正中矢状面显示腺样体肥大(箭);b)腺样体肥大合并鼻窦炎(箭); c)腺样体肥大合并分泌性中耳炎(箭)。

4．统计学方法

分类数据以数量和百分比表示。采用SPSS 26.0统计学软件,采用配对设计的McNemar检验对数据进行分析处理,以P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

158例患儿中,120例A/N值≥0.71,38例 A/N值<0.71;33例PAS值>5 mm,125例PAS值≤5 mm;鼻内镜诊断后鼻孔阻塞度,30例<75%,128例≥75%。A/N、PAS与鼻内镜诊断结果相比,差异无统计学意义(P=0.169),见表1～2。

表1 A/N与鼻内镜对腺样体肥大的诊断结果 (例)

表2 PAS与鼻内镜对腺样体肥大的诊断结果 (例)

将鼻内镜结果作为腺样体肥大的金标准,A/N诊断方法的敏感度为86.72%,特异度为70.00%,准确性为83.54%;PAS诊断方法的敏感度为92.19%,特异度为76.67%,准确性为89.24%,见表3。

表3 锥形束CT与鼻内镜相比的统计参数指标

158例患儿经临床确诊合并鼻窦炎者106例,合并中耳炎46例,其中鼻窦炎内镜诊断确诊率18.87%,锥形束CT诊断确诊率96.23%;中耳炎内镜诊断确诊率71.74%,锥形束CT诊断确诊率78.26%。

讨 论

腺样体位于鼻咽后壁与顶壁的交界部位,双侧咽隐窝之间,枕骨底部、蝶骨体前方。出生后腺样体会逐渐增大,一般在5～8岁时会增至最大,10岁以后逐渐萎缩。受到炎症刺激的影响,腺样体会发生病理性肥大,邻近的器官、组织等均会受到影响,引发各种耳鼻咽喉和下呼吸道症状[11-12]。目前,手术是治疗腺样体肥大的主要手段,但由于患儿较小,免疫系统发育尚不完善,手术切除会影响患儿鼻咽部的局部免疫功能,腺样体切除应当谨慎[13]。因此,在治疗之前,对腺样体肥大做出准确诊断并明确其肥大程度具有重要意义。

电子鼻内镜检查是腺样体肥大诊断的“金标准”[3],但该检查手段为侵入性检查,患儿由于年龄较小、鼻咽腔狭窄,检查过程中极易导致鼻腔出血,且鼻内窥镜观察的角度、范围有限。X线检查为二维成像,受气道左右组织器官重叠的影响,测量的气道直径存在误差,且无法清楚显示咽旁间隙、咽隐窝、圆枕、咽鼓管咽口等结构,尤其对于腺样体肥大并发鼻窦炎、中耳炎等的诊断,敏感度较低[14-15]。螺旋CT扫描产生的辐射剂量高,会在一定程度上对患儿性腺、甲状腺等腺体造成影响[16]。MRI没有辐射,可用于儿童腺样体肥大的诊断,但MRI检查费用较高、时间长且有噪音,患儿配合难度大。因而如何在保证诊断价值的前提下,降低螺旋CT检查辐射剂量一直是近年来临床研究热点。

锥形束CT以放射剂量小、操作方便、金属伪影小等优点,广泛应用于口腔颌面、耳鼻咽喉、头颈领域[17-18]。锥形束CT采用三维扫描技术、低功耗球管和智能剂量控制管理系统,重建层厚薄,空间分辨率高。Scarfe等[19]发现相同扫描范围锥形束CT辐射剂量(0.036 mSv),明显低于传统CT(1.320 mSv),仅相当于传统CT的1/30～1/40。De Cock等[20]和徐卓等[21]亦报道锥形束CT辐射剂量通常为传统CT的几十分之一。近年来双源低剂量CT不断出现,但双源低剂量CT的辐射剂量可达0.43 mSv[22],而锥形束CT低至0.036 mSv,相比双源低剂量CT,锥形束CT辐射剂量更低,且双源CT安装复杂,检查费用高。锥形束CT采用开放性机架,尤其适用于幽闭恐惧症患儿或焦虑症儿童。此外,锥形束CT体积小、占地面积小、安装方便,可放在耳鼻喉门诊专机专用,避免了患者不同楼层间的奔走、预约,缩短了患者就诊时间。本文将患儿的锥形束CT检查结果与电子鼻内镜检查结果进行比较,探究锥形束CT在诊断儿童腺样体肥大方面的应用价值。

本研究结果显示锥形束CT在诊断腺样体肥大方面,无论是采用A/N诊断方法,还是PAS方法都具有良好的敏感度、特异度和准确性,与鼻内镜相比差异无统计学意义,这与Major在2014年发表的锥形束CT在腺样体肥大中的应用结果一致[23]。同时本研究发现PAS诊断方法的敏感性高于A/N,这主要是因患儿的呼吸受后气道间隙影响,当腺样体肥大时,腺样体占据了更多的鼻咽腔空间,导致儿童气道狭窄和通气减少,出现张口呼吸。因此,有报道[6]认为当A/N≥0.71、PAS≤3 mm,并具有危害性可作为手术指征。但因上气道周围结构存在个体差异,每一种检查都存在一定的误差。因此,腺样体肥大的诊断应该结合临床资料,进行综合评估。

本研究结果显示,相比鼻内镜,锥形束CT在观察腺样体大小的同时,还可以清晰显示鼻窦及中耳的情况,有助于医生全面把握患儿的病情,综合性考虑治疗方案。此外,对于一些前颅底斜坡肿瘤压迫腺样体造成肥大的假象,鼻内镜不易鉴别,通过锥形束CT检查可以清晰地显示肿瘤和腺样体的位置与大小,便于鉴别诊断。

本研究亦发现锥形束CT存在一定的局限性,如扫描期间需患儿静止不动,若患儿配合不佳产生移动会造成影像模糊。如何提高小儿扫描的依从性和准确性,我们的经验是:①使用儿童玩具吸引其注意力;②家属穿铅衣陪同安抚;③口服水合氯醛助眠后扫描。另外,锥形束CT采用骨算法,密度分辨率低,软组织分辨率差,因此限制了对肿瘤性疾病性质的诊断;基于当前影像技术,锥形束CT扫描范围有限,还无法满足全身各部位检查。尽管如此,鉴于锥形束CT的低辐射剂量、无痛苦性和坐式机架,避免了患儿的恐惧心理,本研究认为它可以作为临床诊断儿童腺样体肥大的可靠方法,尤其在患儿存在鼻内镜检查禁忌症,或者低龄儿童不耐受不合作时,锥形束CT不失为一种可靠的替代选择。

锥形束CT是诊断腺样体肥大可靠和准确的工具,可以作为鼻内镜的替代检查方法。一次低剂量的精确扫描,在了解腺样体大小的同时,观察鼻窦及中耳有无积液,有助于全面把握患儿的病情,综合性考虑治疗方案。