舍曲林+阿戈美拉丁治疗脑卒中后抑郁伴失眠的疗效观察

桑庆庆 骆 嵩 桑道乾

蚌埠医学院第一附属医院，安徽 蚌埠 233000

脑卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是卒中后常见的精神疾病［1］，约1/3 的脑卒中幸存者受到影响［2］，PSD 与生活质量下降、功能预后不良和病死率升高有关［3］，因此，提供安全有效的干预措施改善脑卒中后患者的抑郁症状至关重要［4］。舍曲林对抑郁的效果较好，阿戈美拉汀为褪黑素抗抑郁药，调节生物周期节律及睡眠。本研究旨在分析舍曲林单药和协同阿戈美拉丁治疗PSD伴失眠患者的疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象收集蚌埠医学院第一附属医院2022-01—2022-12 收治的PSD 伴失眠患者52 例，随机分成对照组（n=26）和观察组（n=26）。对照组男14例，女12 例，年龄53～78（65.31±7.06）岁，抑郁病程3～10（5.85±1.99）月；观察组男15 例，女11 例，年龄51～77（65.00±7.01）岁，抑郁病程3～10（5.88±1.86）月；2 组患者临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准（1）纳入标准：经影像学确诊为脑梗死；汉密顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）评分≥17 分，失眠严重程度指数（insomnia severity index，ISI）≥8分；自觉配合医学检查；符合第5版精神障碍诊断统计手册的标准。（2）排除标准：存在恶性肿瘤、肝肾功能严重不全者；有明显的智力迟钝和痴呆；有失语、构音障碍和意识障碍的患者；个人或家族有痴呆或精神病史的患者。

1.3 方法2组患者均予以常规脑卒中治疗及心理疏导，宣教脑梗死康复及预后及预防等，消除患者悲观情绪。对照组给予舍曲林治疗，50～200 mg/d，50 mg/d 为初始剂量，2 周内加至200 mg/d。观察组联合应用阿戈美拉丁治疗，25 mg/d，2 次/d。治疗期间无其他抗精神病及镇静类药物。2 组患者治疗时间均为8周。

1.4 评价指标治疗前、治疗第4、8 周采用HAMD及ISI进行疗效判定，评分分别为0～56分、0～28分，评分与抑郁、失眠程度呈正相关。临床疗效评价标准：减分率≥75%或总分≤7 分为痊愈，75%＞减分率≥50%为明显有效，50%＞减分率≥25%为改善，减分率＜25%为无效。总有效率=（痊愈+有效）/总例数×100%。

1.5 统计学方法数据分析用SPSS 25.0软件，计量资料以均数±标准差表示（±s）表示，采用t 检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05 示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者HAMD 及ISI 评分比较2 组患者治疗前HAMD、ISI 评分比较无统计学差异（P＞0.05），治疗后均较治疗前评分降低，观察组患者降低程度明显（P＜0.05）。见表1、表2。

表1 2组患者HAMD评分比较 （分，±s）Table1 Comparison of HAMD scores between the two groups （scores，±s）

表1 2组患者HAMD评分比较 （分，±s）Table1 Comparison of HAMD scores between the two groups （scores，±s）

组别对照组实验组t值P值n 26 26治疗前27.30±4.66 27.38±4.07 0.063 0.950治疗后4周21.77±4.23 17.46±4.00 3.773＜0.001治疗后8周14.15±5.73 11.12±4.48 2.131 0.038

表2 2组患者ISI评分比较 （分，±s）Table2 Comparison of ISI scores between the two groups （scores，±s）

表2 2组患者ISI评分比较 （分，±s）Table2 Comparison of ISI scores between the two groups （scores，±s）

组别对照组实验组t值P值n 26 26治疗前20.46±3.84 20.62±3.43 0.152 0.880治疗后4周16.96±3.77 13.12±3.45 3.841＜0.001治疗后8周11.08±4.34 8.54±3.22 2.398 0.020

2.2 2 组患者临床疗效比较治疗后观察组抗抑郁、改善失眠总有效率均显著高于对照组（P＜0.05）。见表2、表3。

表3 2组患者抗抑郁疗效对比 ［n（%）］Table3 Comparison of antidepressant efficacy between the two groups ［n（%）］

表4 2组改善失眠疗效对比 ［n（%）］Table 4 Comparison of insomnia improvement efficacy between the two groups ［n（%）］

2.3 2 组患者不良反应发生率比较2 组患者不良反应对比差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 2组患者不良反应发生率比较 ［n（%）］Table 5 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups ［n（%）］

3 讨论

脑卒中是全世界致残的最主要病因［5］，美国心脏协会与美国国立卫生研究院合作发布的一份关于2022 年最新脑卒中统计数据的报告表明，脑卒中是第五大常见死亡原因［6］。既往脑卒中的治疗主要集中在疾病本身和运动功能，而忽视了卒中引起的心理健康问题［7］。PSD 发病率在卒中后数周至4 个月显著上升［8］，具有抑郁和功能减退的特征［9］，包括睡眠障碍［10］、疲劳、食欲不振，这些症状会进一步损害患者的认知能力［11］，对患者神经功能恢复和重返社会的能力造成严重影响［12］。一项为期15 a的调查示卒中幸存者中抑郁的患病率为39.1%［13］，而PSD相关的病死率是单纯脑卒中的1.28～1.75倍［14］。因此，及时给予PSD患者适当的抗抑郁治疗具有重要的社会和经济效益［15］。PSD 的危险因素包括显著残疾、女性、反复卒中、精神病史等［16］。PSD 的病理生理过程是多重且复杂的，主要过程包括单胺水平下降［17］、脑卒中后神经营养反应异常［18］、异常炎性反应［19-20］以及谷氨酸介导的兴奋性毒性［21］。这些过程在海马体、基底神经节、前额叶皮质（prefrontal cortex，PFC）和边缘区域的投射中表现得最为明显［14］。而前额叶背外侧是最重要的调节情绪和认知的功能区［22-23］。此外线粒体代谢等其他可能导致PSD的因素［24］。

选择性5-HT 再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）是PSD 首选药物，早期开始服用SSRIs可能会改善康复和恢复，由于卒中后患者通常会服用多种药物，而舍曲林的药物相互作用较小［25］，耐受性较好，是唯一与多巴胺转运体结合的SSRIs，是血清素再摄取的第二大有效抑制剂［26］，增加了这种神经递质的突触可用性，致大脑特定区域血清素水平的增加达到抗抑郁作用。因此舍曲林往往是首选，但该药物改善抑郁症患者失眠症状不明显，且由于其起效时间约2 周，导致部分患者早期依从性差［27］。阿戈美拉汀作为褪黑素受体MT1/MT2的有效激动剂和5-HT2C受体的拮抗剂，其通过多种模式起到抗抑郁作用［28］，如增加了海马脑源性神经营养因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）的表达和BDNF 阳性神经元的数量［29］；减少应激诱导的PFC中谷氨酸释放，并增加PFC和海马中的BDNF表达［30］；通过5-HT2C受体拮抗作用增加PFC中多巴胺（dopamine，DA）和去甲肾上腺素（norepinephrine，NA）的释放以及海马背侧NA 的传递［31］来调节心境和认知功能。据推测，这些精神药物作用是由单胺和褪黑素协同作用引起的［32］。在抑郁症和部分快感缺乏中起效迅速［33］。

本研究显示，对照组抗抑郁与改善失眠总有效率均为57.69%（15/26），观察组分别为84.62%（22/26）、88.46%（23/26），观察组较HAMA、ISI 评分均显著低于对照组，总有效率显著高于对照组，表明舍曲林可改善抑郁及失眠，但其改善睡眠效果较弱，联合阿戈美拉汀治疗后，其通过多种模式起到抗抑郁作用［28］，且刺激5-HT2C受体抑制FC中的肾上腺素能和多巴胺能通路［34］，激动MT1和MT2受体，达到重新同步和携带延迟睡眠阶段的昼夜节律活动，诱导睡眠的相移（提前）并减少睡眠发作潜伏期［35］。因其特殊的时间生物学效应，对伴有日夜节律紊乱的PSD患者，改善睡眠效果明显［36］。此外，对照组与观察组的不良反应发生率分别为11.53%、7.69%（P＞0.05），表明两种药物应用仍较安全。

舍曲林联合阿戈美拉汀对PSD 伴失眠患者治疗，能有效改善患者的抑郁情绪，提高睡眠质量，阿戈美拉汀起效快速，且安全性较高。