CT灌注参数联合外周血NC NLR SII检测对脑卒中后认知功能障碍的评估作用

周园园 刘 璐 王海双 崔晨希 吉盈肖

1）保定市第一中心医院，河北 保定 071000 2）河北省人民医院，河北 石家庄 050057

近年中国脑卒中的疾病负担虽有下降趋势，但相关数据报道2019 年我国脑卒中发病人数、死亡人数分别高达393.52万人、218.92万人，伤残调整寿命年（disability-adjusted life years，DALYs）高 达4 594.91 万人年［1］。而认知功能障碍则是脑卒中后常见后遗症之一，其中30%左右的脑卒中后认知功能障碍（post stroke cognitive impairment，PSCI）患者甚至可逐渐进展为痴呆［2］。脑卒中患者认知功能障碍的发生不仅直接影响其感知、适应外界环境的能力，不利于日常生活活动能力恢复，也是影响患者生存质量的重要因素之一［3］。早期识别脑卒中后认知功能、及时制定有效的医疗干预计划并准确评估疗效已成为临床共识［4］。当前临床评估PSCI疗效时多采用简易智力状态检查量表、蒙特利尔认知评估量表等认知功能筛查工具，但上述评价工具并非是针对PSCI特点所设计的量表，在评估PSCI患者疗效上也存在一定局限性［5］。CT 灌注（CT perfusion，CTP）参数与脑卒中认知障碍的关系相对明确，在PSCI 疗效评估中的应用也并不罕见，但不同报道结论存在差异［6-7］。研究证实，急慢性炎症反应也是认知功能损伤的重要机制，中性粒细胞计数（neutrophil count，NC）、中性粒细胞与淋巴细胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）、系 统 性 免 疫 炎 症 指 数（systemic immune-inflammation index，SII）均是反映炎症水平的重要指标，其中NC、NLR 多被用于评价麻醉后认知功能障碍，SII则多用于评价脑小血管疾病负担［8］，罕见上述炎性指标在PSCI 患者疗效评估中的应用。本研究采集资料分析CT 灌注参数及外周血NC、NLR、SII 在PSCI 患者临床疗效评估中的价值，以期为临床评估PSCI患者的疗效提供新思考。

1 资料与方法

1.1 一般资料研究对象为2021-06—2022-12 保定市第一中心医院收治的PSCI 患者，依据自变量的10～20 倍选取样本量，计算总样本量为12×15=180例。纳入标准：（1）符合PSCI 的相关诊断标准［9］；（2）患者均行CT 灌注成像检查和相关神经心理测试量表评估；（3）接受多奈哌齐治疗的PSCI 患者。排除标准：临床资料缺失不能满足研究需求者。入组180 例PSCI 患者，男102 例，女78 例；年龄48～71（59.61±4.76）岁；病程6～13 个（10.67±1.77）个月；受教育年限（12.46±4.02）a；简易智能测试量表评分（mini-mental state examination，MMSE）17～25（21.23±1.91）分。本研究经院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 治疗及疗效评价：所有患者均参考《卒中后认知障碍管理专家共识》接受规范脑卒中二级预防治疗，睡前口服盐酸多奈哌齐片（植恩生物技术股份有限公司，H 20010723），并应用认知康复诊疗系统进行认知训练，设备型号为JZ-RZ-1020（杭州极智医疗科技有限公司），每周4次，持续治疗6个月。疗效评价标准：以MMSE 评分为指标，评分增加≥5 分为显效，增加2～4分为有效，评分不变或减少为无效；总有效=显效+有效。

1.2.2 CT 灌注参数：查阅电子病历采集患者治疗前的CT 灌注参数，包括脑血流量（cerebral blood flow，CBF）、脑血容量（cerebral blood volume，CBV）、平均通过时间（mean transit time，MTT）、达峰时间（time to peak，TTP）。CT灌注检查：患者取仰卧位，检测设备为Philips 公司生产的128 排螺旋CT，以常规头颅CT扫描确定病灶部位后，经肘静脉高压注射碘显影剂70 mL，速度为5 mL/s，再以相同的速度注射0.9%氯化钠50 mL冲洗，开始单层动态扫描，记录患者脑血流灌注情况。见图1。

图1 CT灌注成像Figure 1 CT perfusion imaging

1.2.3 血清炎性指标：查阅电子病历采集患者治疗前的中性粒细胞计数（neutrophil count，NC）、中性粒细胞（neutrophil，NE）、淋巴细胞（lymphocyte，LY）、血小板（platelet，PLT），检测设备为日本希森美康XN-9000全自动血液分析仪；并计算中性粒细胞与淋巴细胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）、系统性免疫炎症指数（systemic immune-inflammation index，SII）水平，其中SII=PLT×NE/LY。

1.3 统计学方法采用SPSS 24.0 统计软件处理数据，计数资料以率（%）表示，χ2检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，t 检验；应用SPSS 联合应用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）理论模式分析CT灌注参数联合NC、NLR、SII对PSCI患者疗效的评估价值，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同疗效的PSCI患者CT灌注参数比较180例患者中显效为83例，有效64例，无效33例，总有效率81.67%。有效组治疗前CBF、CBV 均高于无效组，MTT、TTP均低于无效组（P＜0.05），见表1。

表1 不同疗效的PSCI患者CT灌注参数比较 （±s）Table 1 Comparison of CT perfusion parameters between PSCI patients with different efficacy （±s）

表1 不同疗效的PSCI患者CT灌注参数比较 （±s）Table 1 Comparison of CT perfusion parameters between PSCI patients with different efficacy （±s）

组别有效组无效组t值P值n 147 33 CBF/［mL/（100 g·min）］46.58±8.45 42.74±9.16 2.323 0.021 CBV/（mL/100 g）2.11±0.42 1.65±0.37 5.804＜0.001 MTT/s 3.46±0.48 3.89±0.53 4.562＜0.001 TTP/s 3.97±0.64 4.31±0.68 2.726 0.007

2.2 不同疗效的PSCI患者炎性指标比较2组患者治疗前NC、NLR比较差异无统计学意义（P＞0.05），但有效组治疗前的SII低于无效组（P＜0.05），见表2。

表2 不同疗效的PSCI患者炎性指标比较 （±s）Table 2 Comparison of inflammatory makers between PSCI patients with different efficacy （±s）

表2 不同疗效的PSCI患者炎性指标比较 （±s）Table 2 Comparison of inflammatory makers between PSCI patients with different efficacy （±s）

组别有效组无效组t值P值n 147 33 NC/（×109个/L）11.47±3.16 12.65±3.82 1.863 0.064 NLR 2.52±0.54 2.71±0.61 1.783 0.076 SII 427.31±43.86 611.28±73.54 18.912＜0.001

2.3 CT 灌注参数、炎性指标联合对PSCI 疗效的评估价值研究以疗效为因变量（有效=0、无效=1），以上述单因素比较差异有统计学意义的变量CBF（原值）、CBV（原值）、MTT（原值）、TTP（原值）、SII（原值）为协变量行Logistic 回归分析获得联合评估概率，LogP=-26.518-0.106×CBF-2.413×CBV+1.299×MTT+1.071×TTP+0.050×SII，CT灌注参数、炎性指标联合评估PSCI 疗 效 的AUC 为0.982（0.955～1.000），Z=34.721，P=0.000，约登指数为0.925，以0.289 为临界值，其联合评估PSCI 疗效的敏感度、特异度分别为93.94%、98.64%，见表3、图2。

表3 PSCI患者CT灌注参数、炎性指标与疗效的Logistic回归分析Table 3 Logistic regression analysis of CT perfusion parameters，inflammatory makers，and efficacy in patients with PSCI

图2 CT灌注参数、炎性指标联合评估PSCI疗效的ROC曲线图Figure 2 ROC curve of CT perfusion parameters combined with inflammatory markers for efficacy evaluation of PSCI

3 讨论

脑卒中已成为我国致残率、致死率最高的脑血管疾病之一［10］。认知功能障碍是脑卒中后常见并发症之一，主要表现为日常行为、认知、情感等方面的异常［11-12］。研究发现PSCI患者的认知功能减退会随病情加速，并且持续较长时间，在多个认知领域出现损伤［13-14］。目前，脑卒中事件后认知功能障碍的评估还是以神经心理学量表为主。其中评估人员需经过专业的培训，并且认知功能的评估是动态过程，对患者的最佳评估时机也一直存在争议［15-16］。MMSE 量表作为国内外应用最广泛的认知功能筛查手段，具有标准化、易操作、适用规模较大等优点，但其受到教育程度的影响，敏感性有一定局限性［17-18］。探索更实用的评价指标对PSCI 患者诊疗十分有意义，有助于患者预后康复。

研究发现良好的侧支循环对脑血流改善和神经细胞保护具有重要作用，在认知功能预后改善上具有重要意义［19］。本研究显示，有效组治疗前的CBF、CBV 高于无效组，MTT、TTP 低于无效组，提示CT 灌注参数在不同疗效患者存在明显差异，一定程度上反映认知功能预后改善的难易程度。CT 灌注参数CBF和CBV可有效反映脑动脉血管的状态和侧支循环情况［20］。正常情况下脑部血流供应发生异常时，机体发挥代偿作用通过平滑肌和脑小动脉来稳定血流供应，但血流降低到一定程度时脑部组织结构产生病理性损伤［21-22］。CT灌注成像可有效识别脑梗死病灶部位的缺血半暗区，明确脑部组织损伤情况。研究认为脑灌注的持续下降与脑组织结构损伤存在较大关系，进而引发神经元缺损等一系列生理病理变化，也是认知功能损伤的病理基础［23］。因此，CT灌注参数在反映PSCI 患者脑灌注情况同时，也提示了认知功能障碍的可能风险。

脑卒中后局部组织缺血缺氧导致免疫系统激活，大量免疫细胞被募集于病灶部位，引发级联放大反应促发一系列炎症反应，进一步加重脑组织结构和神经功能的损伤［24］。研究发现血常规指标中NC、NLR、SII参数作为炎症指标，与患者神经功能受损严重程度相关，在评估脑卒中后认知功能的短期预后具有重要价值［25］。本研究结果显示，有效组治疗前SII低于无效组，提示血常规指标SII水平或可反映认知功能障碍的短期预后。正常情况下，血脑屏障会阻止免疫细胞进入脑组织内部，但脑卒中致血脑屏障通透性改变，大量中性粒细胞渗入脑实质，释放多种细胞因子、趋化因子，激活其他免疫细胞的促炎反应，引发神经炎性反应、神经元细胞损伤和死亡。中性粒细胞分泌的基质金属蛋白酶还会加速血脑屏障的破坏，增加再出血风险，进一步增加神经功能损伤。联合分析CT灌注参数与SII水平对PSCI患者疗效的评估研究结果显示，联合评估PSCI 疗效的AUC为0.982，敏感度为93.94%，特异度为98.64%，提示CT灌注参数和SII水平联合分析对PSCI疗效评估有较好的临床指导价值。MMSE 能够较为全面的评估患者的认知功能缺损程度，缺点是主观性较强。本研究的优势在于获得一个准确性和敏感性高的评估模型，便于早期对PSCI疗效作出预示，有助于患者得到适当的干预措施。

CT灌注参数CBF、CBV、MTT、TTP联合血常规指标SII对PSCI患者疗效评估评价或可在PSCI患者诊疗过程中发挥重要的辅助作用。