颅脑外伤所致精神障碍临床特点分析

刘志军 耿亚东 张 鹏 陈小兵 刘红林

河南大学淮河医院，河南 开封 475000

颅脑外伤是最常见的神经外科疾病之一［1］，其导致的神经系统损伤常伴随不同程度的精神症状，颅脑损伤患者的临床诊治及预后与生活质量密切相关［2-3］。近年来颅脑损伤所致精神障碍的发病率逐渐升高，但发病机制仍未明确［4-8］。本研究通过电子病历系统获取2020-01—2023-01河南大学淮河医院收治的59例颅脑外伤所致精神障碍患者的临床资料并进行分析，以期为颅脑损伤患者临床诊疗提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料通过电子病历系统获取2020-01—2023-01 河南大学淮河医院收治的符合国际诊断标准的颅脑外伤所致精神障碍患者59 例，男45 例（76.3%），女14例（23.7%）；年龄8～64岁，平均39.62岁；交通事故所致颅脑损伤50例（84.7%），高空坠落5例（8.5%），其他原因4例（6.8%）。

1.2 入组标准（1）影像学资料支持颅脑损伤；（2）符合国际诊断标准的颅脑外伤所致精神障碍。

1.3 排除标准（1）既往颅脑外伤、脑肿瘤等相关神经疾病史者；（2）既往精神疾病史者；（3）家族精神疾病遗传史者。

1.4 统计学方法使用SPSS 21.0 对计数资料采取卡方检验进行分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况59 例患者中农民31 例（52.5%），学生10 例（16.9%），自由职业者2 例（3.4%），工人8 例（13.6%），技术人员2 例（3.4%），其他职业6 例（10.2%）。初中学历22 例（37.3%），小学及以下学历12例（20.3%），高中学历8例（13.6%），专科学历11例（18.6%），本科学历6例（10.2%）。

2.2 昏迷时间59 例患者中57 例存在不同程度的昏迷，在已知的具体昏迷时长中，最短90 min，最长24 d。

2.3 颅脑外伤临床特征

2.3.1 颅脑外伤所致精神障碍类型：59 例患者中智能改变29 例（49.2%），情感障碍11 例（18.6%），人格改变9 例（15.3%），精神病性症状8 例（13.6%），神经症样综合征2例（3.4%）。

颅脑外伤所致智能改变患者中，2例头颅CT显示蛛网膜下腔出血及硬膜下血肿外，其余27 例均有不同程度的脑组织挫伤，并伴蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿或（和）颅骨骨折。颅脑外伤所致情感障碍患者中，1 例硬膜下血肿，1例硬膜外血肿，3 例蛛网膜下腔出血伴硬膜外血肿和（或）颅骨骨折，5 例合并蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿和（或）颅骨骨折。颅脑外伤所致人格改变患者中，除1 例单纯的头皮颅骨损伤外，其余患者均存在不同程度的颅脑损伤。颅脑外伤所致精神障碍患者中，除2 例蛛网膜下腔出血患者外，其余患者均合并其他损伤类型的脑挫伤。颅脑外伤所致神经症样综合征的2例患者中，颅脑损伤类型分别为蛛网膜下腔出血和合并颅骨骨折的硬膜外血肿。

2.3.2 颅脑损伤的类型与精神障碍的关系：颅脑损伤类型中脑挫伤占79.7%（47例），颅内出血占13.6%（8 例），硬膜外血肿占1.7%（1 例），颅骨骨折占5.1%（3例）。典型病例颅内损伤影像学资料见图1。

图1 常见颅脑损伤类型 A：脑叶出血；B：额叶脑挫裂伤；C：硬脑膜下血肿；D：蛛网膜下腔出血；E：颅骨骨折；F：硬脑膜外血肿Figure 1 Common types of craniocerebral injury.A: Lobular hemorrhage;B: Frontal lobe contusion; C: Subdural hematoma; D: Subarachnoid hemorrhage; E: Skull fracture; F: Epidural hematoma

脑挫伤47例患者中主要分布于额颞顶叶。单纯的额叶损伤占脑挫伤的31.9%（15 例），其中14 例出现智能改变，1 例出现情感障碍；单纯颞叶损伤占36.1%（17例），其中8例出现人格改变，8例出现情感障碍，1例出现智能改变；单纯顶叶损伤1例，出现人格改变；单纯枕叶损伤1例，出现情感障碍；额颞叶损伤占17%（8例），其中3例出现智能改变，4例出现精神病性症状，1例出现人格改变；颞顶叶损伤占4.2%（2 例），1 例出现人格改变，1 例出现精神病性症状；额颞顶叶损伤占6.3%（3 例），其中2 例出现人格改变，1例出现精神病性症状。颅内出血包含蛛网膜下腔出血、基底节出血及胼胝体出血。蛛网膜下腔出血大多合并硬膜下血肿，占颅内出血的75%（8 例），其中1例出现智能改变，2例出现情感障碍，2例出现精神病性症状，1例出现神经症样综合征。基底节出血占12.5%（1 例），1 例出现智能改变。胼胝体出血占12.5%（1例），1例出现情感障碍。1例硬膜外血肿患者出现情感障碍。3 例颅骨骨折患者分别出现情感障碍、人格改变、神经症样综合征。见表1。不同类型的颅脑损伤所致精神障碍类型不同，似然比卡方=0.036，P＜0.05；颅脑损伤类型与所致精神障碍类型之间存在相关，相关系数Cramer’s V=0.375，P ＜0.01。

表1 颅脑损伤类型与所致精神障碍类型Table 1 Types of craniocerebral injury and resulting mental disorders

3 讨论

自1928 年对“醉酒状态”描述以来，人们一直在猜测创伤性脑损伤（traumatic brain injury，TBI）与后期的神经或精神疾病之间的联系［9］。颅脑外伤所致精神障碍因其受伤位置、受伤程度不同出现各种不同的临床症状，因颅脑急性、短期或永久性的变化可能会对患者预后造成较大影响，45 岁以内的人群颅脑损伤具有较高的致残率和病死率，年轻男性更为明显［10-12］。研究显示，颅脑损伤患者的年龄、文化程度、职业和家庭满意度及颅脑损伤性质、程度、部位均与伤后伴发精神障碍相关，颅脑损伤伴精神障碍发生率较高，患者年龄、颅脑损伤程度和损伤部位是颅脑损伤患者伴发精神障碍的独立危险因素［13-16］。创伤性颅脑损伤患者在受伤后数周出现躯体、情绪、认知、行为等症状，部分患者的临床症状短暂存在，部分患者则会长期出现［17］，影响其工作、家庭和人际交往的能力，对日常功能独立性产生负面影响，从而降低生活质量［18-19］。

本研究发现，颅脑外伤所致精神障碍中男性的发生率普遍高于女性，农民的发生率明显高于其他行业，交通事故是最常见的致伤原因，与其他研究结果一致［20-21］。这种现象可能是因男性更易让自己暴露于交通环境中，所遇的暴力行为或所处的危险环境相较于女性更加频繁，农民的行业性质及工作内容相较于其他行业也更加复杂危险，同时也与国家经济快速发展，车辆数目快速增加，农民受教育程度低、交通安全意识浅薄有关。

创伤性脑损伤的冲击力可导致脑组织相对离散的损伤和神经纤维的广泛剪切和拉伸［22-23］。神经纤维损伤导致神经通路处于过度兴奋状态，调节功能下降，常见的额颞叶损伤部位可能导致与情绪、认知和行为状态系统调节有关的边缘系统破坏［24］。颅脑外伤所致精神障碍中较常见的有智能改变、人格改变、情感障碍、精神病性症状等，本研究中智能改变所占比例较大，为49.2%，情感障碍占18.6%，人格改变次之，占15.3%，精神病性症状随后，占13.6%，神经症样综合征占比最少，为3.4%。这些精神症状的出现大多与脑组织挫伤有关（79.7%），而脑组织挫伤的部位大多涉及额颞叶脑区。单纯额叶损伤引发的智能改变、单纯颞叶损伤引发的人格改变及情感障碍所占比例均较高，而额颞叶损伤所致的精神障碍中精神病性症状所占比例较高。本研究中弥漫性脑损伤继发的精神病性症状相较于单一脑区损伤的可能性更高。研究表明，弥漫性脑损伤所致精神障碍发展为慢性精神疾病的风险会随之增加［25-26］。

本研究中1 例硬膜外血肿患者出现情感障碍，3例颅骨骨折患者出现情感障碍、人格改变和神经症样综合征，以上患者的颅脑损伤并未伤及脑实质，却也继发精神症状。由此可见，颅脑损伤所致精神障碍患者并未完全涉及脑组织损伤，这种现象可能与患者经历重大交通事故和躯体伤害所造成的心理压力有关，继而出现情感障碍或人格改变，同时也证明除生物学因素外，心理因素在创伤性脑损伤所致精神疾病症状中起重要作用［27-28］。

在颅脑外伤所致精神障碍的治疗过程中，除予以营养脑神经、改善循环、保护脑组织的药物外，应同时给予抗抑郁剂改善情绪、抗精神病药物缓解精神病性症状等对症处理，同时应予以心理治疗，减轻患者的心理负担，帮助患者早日走出创伤阴影［29-33］。研究表明，颅脑外伤患者的人格特征及心理健康状态与其生活质量密切相关，以其人格特征为基础进行心理干预，可提高心理治疗的有效性，从而改善患者生活质量［34］。颅脑外伤所致精神障碍患者大多处于激惹状态，稳定患者情绪［35-37］，实施有助于感知能恢复的训练可改善预后［38-39］。