药物球囊预扩张联合裸金属支架治疗椎动脉起始部狭窄的效果

黄 捷 王宁宁 于文武 刘林林 孙喜凤 高青青 王海霞 时婧 侯华玲 张海燕 孙维明

沧州市人民医院，河北 沧州 061000

脑卒中具有高发病率、高病死率的特点，严重威胁患者的生命健康；约70%的后循环缺血性卒中是由于动脉-动脉栓塞所致［1-2］。由于血流动力学紊乱等因素的影响，椎动脉起始部是较易形成动脉粥样硬化的部位，进而成为后循环缺血最重要的原因，研究表明8%～35%的后循环缺血性患者有椎动脉起始部狭窄［3］。血管内支架成形术是目前临床中治疗椎动脉起始部狭窄的主要方法，但术后支架再狭窄率仍居高不下，严重影响远期手术效果和患者的生活质量［4］，亟需寻求更为有效的方式进行治疗。药物球囊预扩张、裸金属支架置入是治疗动脉硬化闭塞性疾病的新技术［5-6］，但目前临床中有关药物球囊预扩张联合裸金属支架置入对椎动脉起始部狭窄的治疗效果尚不清楚。本文探讨药物球囊预扩张联合裸金属支架治疗椎动脉起始部狭窄的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018-08—2021-07 沧州市人民医院收治的104 例椎动脉起始部狭窄患者为研究对象，研究组和对照组各52 例。2 组基线资料对比无统计学差异（P＞0.05），见表1。本研究经过院伦理委员会审核并批准。

表1 2组患者基线资料对比Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

1.2 纳入及排除标准经影像学检查明确为椎动脉起始部狭窄（狭窄程度＞70%）［7］，且经规范药物治疗效果欠佳者；年龄＞18岁；均拟行血管内支架成形术治疗；均为单侧狭窄；无椎基底动脉系统其他部位血管狭窄者；患者对本研究知情同意。排除标准：血液系统疾病或凝血功能障碍者；合并恶性肿瘤者；既往有颅内出血史者；活动性溃疡者。

1.3 手术方法

1.3.1 对照组：患者在局部麻醉下行股动脉穿刺，经造影明确病变部位、狭窄程度情况；数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下测量狭窄程度，选择合适支架；将导引导管在导丝导引下，送到狭窄椎动脉的近端锁骨下动脉，0.014英寸微导丝通过狭窄段至椎动脉远端正常血管内5 cm 以上，送入与血管原始管径约70%～80%直径的球囊进行预扩，满意后，撤出球囊（图1）。送入与血管原始管径的支架，送入狭窄处，定位满意后，压力泵缓慢扩张球囊使支架完全释放并贴壁，支架贴壁良好后，撤出支架系统。

图1 对照组治疗前后影像学资料Figure 1 Imaging data of the control group before and after treatment

1.3.2 研究组：在撤出预扩球囊后，增加紫杉醇药物球囊扩张，保持药物球囊和血管内膜面接触60 s 以上，保证紫杉醇能较长时间滞留在血管内膜组织中，药物能充分转移到血管内膜中（图2）。其余操作不变。

图2 研究组治疗前后影像学资料Figure 2 Imaging data of the study group before and after treatment

所有患者术后均皮下注射低分子肝素钙（国药准字：H 20060191，深圳赛保尔生物药业有限公司，规格：0.5 mL：5000AXa）4 100 U，连用5 d，同时口服氯吡格雷（国药准字：H 20000542，深圳信立泰药业股份有限公司，规格：75 mg×7 片）75 mg/d，阿托伐他汀（国药准字：H 20093819，北京嘉林药业股份有限公司，规格：20 mg×7 片）20 mg/d，连用6 周；肠溶阿司匹林（国药准字：J 20130078，拜耳医药保健有限公司，规格：100 mg×30 片）300 mg/d，连用6个月。

1.4 观察指标（1）对比2组患者手术成功率及手术前后血管狭窄率：统计2 组患者手术成功情况，降支架置入后无脑缺血事件或血管相关性脑出血发生，同时血管狭窄率＜30%定义为手术成功［8］；手术成功率=手术成功例数/总例数×100.00%。统计2组患者血管狭窄率［9］，狭窄率=（Dn-Ds）/Dn×100%，其中Dn表示正常血管管腔内径，Ds表示狭窄处残腔内径。（2）对比2组患者手术前后神经功能改善情况：分别于术前、术后1、3、6、12个月用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）［10］评估神经功能，其总分为42分，分数越高患者的神经功能缺损越严重。（3）2组患者血管内再狭窄发生情况比较：分别于术后6、12 个月进行DSA 检查，并由2 名经验丰富的高年资临床介入医师依据DSA读片结果计算狭窄率；将支架内管腔狭窄率≥50%定义为再狭窄。（4）对比2组患者围手术期并发症发生率。

1.5 统计学方法采用SPSS 21.0软件行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）描述，行t 检验，以率（n）描述计数资料，行χ2检验。校验水准：α=0.05。

2 结果

2.1 手术成功率及手术前后血管狭窄率2组患者手术成功率对比无统计学差异（χ2=0.343，P=0.558）；2组血管狭窄率组间、时间、交互对比，差异均有统计学意义（P＜0.05）；2组患者术后6、12个月血管狭窄率均低于术前（P＜0.05）；研究组术后6、12个月血管狭窄率低于对照组（t=2.020、2.058，P=0.046、0.042）。见表2。

表2 2组患者手术成功率及手术前后血管狭窄率对比Table 2 Comparison of operation success rate and vascular stenosis rate before and after operation in the two groups

2.2 神经功能改善情况2 组NIHSS 评分组间、时间、交互对比，均有统计学差异（P＜0.05）；2 组患者术后1、3、6、12 个月NIHSS 评分均低于术前（P＜0.05）；研究组术后1、3、6、12个月NIHSS评分低于对照组（t=2.843、2.617、3.192、4.633，P=0.005、0.010、0.002、0.000）。见表3。

表3 2组患者手术前后神经功能改善情况对比 （分，±s）Table 3 Comparison of neurological function improvement before and after operation in the two groups （scores，±s）

表3 2组患者手术前后神经功能改善情况对比 （分，±s）Table 3 Comparison of neurological function improvement before and after operation in the two groups （scores，±s）

注：与术前比，①P＜0.05；与术后1个月比，②P＜0.05；与术后3个月比，③P＜0.05；与术后6个月比，④P＜0.05；与对照组比，#P＜0.05。

组别研究组对照组F值P值n 52 52术前3.82±1.27 3.51±1.16术后1个月2.14±0.59①#2.51±0.73①术后3个月1.93±0.47①②#2.23±0.68①②术后6个月1.75±0.43①②③#2.01±0.40①②③术后12个月1.48±0.32①②③④#1.84±0.46①②③④F 组间=5.684，F 时间=10.754，F 交互=10.438 P 组间=0.013，P 时间＜0.001，P 交互＜0.001

2.3 血管内再狭窄发生情况术后6、12 个月研究组血管内再狭窄发生率均低于对照组（χ2=4.308、5.216，P=0.038、0.022）。见表4。

表4 2组患者血管内再狭窄发生情况对比 ［n（%）］Table 4 Comparison of the incidence of intravascular restenosis between the two groups ［n（%）］

2.4 2 组患者围手术期并发症发生率比较2 组患者并发症总发生率对比，差异无统计学意义（χ2=1.770，P=0.183）。见表5。

表5 2组患者围手术期并发症发生率比较 ［n（%）］Table 5 Comparison of the incidence of perioperative complications between the two groups ［n（%）］

3 讨论

椎动脉起始部狭窄与后循环卒中、短暂性脑缺血等疾病的发作有关，严重者可引发脑干梗死等，严重威胁着患者的生命健康，需及时采取有效措施进行治疗［11-13］。目前药物涂层球囊在治疗冠状动脉、股腘动脉等病变中的研究较多［14-16］，但药物涂层球囊联合裸金属支架治疗针对椎动脉起始部狭窄患者研究鲜见报道。探讨药物球囊预扩张联合裸金属支架治疗椎动脉起始部狭窄具有一定的指导价值。

本研究2 组患者手术成功率对比差异无统计学意义；研究组术后6、12个月血管狭窄率低于对照组，提示采用药物涂层球囊预扩张联合裸金属支架置入的方法治疗椎动脉起始部狭窄，在保证手术成功率的前提下，可有效减小血管狭窄率。分析原因可能为紫杉醇药物球囊预扩张联合裸金属支架置入，可将抗狭窄药物释放于病变血管局部，同时裸金属支架具有较好的通过性，进而有效减小血管狭窄率［17-21］。本研究显示，与术前相比，2组患者术后1、3、6、12个月NIHSS 评分均显著降低；研究组术后1、3、6、12 个月NIHSS 评分均低于对照组，提示采用药物涂层球囊预扩张联合裸金属支架置入治疗椎动脉起始部狭窄可改善神经功能。分析原因可能为紫杉醇作为涂层基质的药物活性成分，具有较强的抗增殖作用；研究表明紫杉醇药物球囊作为治疗股腘动脉硬化性闭塞症的一种血管腔内治疗手段，可提高患者术后通畅率，且安全有效，同时可有效改善换患者的病变部位狭窄，进而改善患者的神经功能［20］。目前有关椎动脉起始部狭窄患者支架成形术后再狭窄的发生机制目前尚不清楚，有关研究报道显示，再狭窄是动脉内膜损伤后修复过程稳态失衡的结果［23-27］。支架成形术治疗椎动脉起始部狭窄术后再狭窄的发生与以下多种因素有关：（1）椎动脉自身特点；（2）支架选择的合理性；（3）科学的手术操作；（4）合并基础疾病及吸烟、饮酒等不良生活习惯。本研究结果表明，术后6、12 个月研究组血管内再狭窄发生率均低于对照组，采用药物涂层球囊预扩张联合裸金属支架置入的方法治疗椎动脉起始部狭窄，可降低再狭窄发生率。分析原因可能为，药物涂层球囊预扩张联合裸金属支架置入治疗有利于对抗新内膜增生，进而可降低再狭窄发生率。本研究发现，2组患者治疗期间并发症总发生率相近，采用药物涂层球囊预扩张联合裸金属支架置入的方法治疗椎动脉起始部狭窄不会增加并发症的发生率，安全可靠。

采用药物涂层球囊预扩张联合裸金属支架置入的方法治疗椎动脉起始部狭窄，在保证手术成功率、安全性、有效性的前提下，可有效减小血管狭窄率、改善神经功能、降低再狭窄发生率；值得在临床中进行推广应用。