DRG支付方式改革实践在推动医院高质量发展中的作用

吴 玲,赵晓东,梅浙川,张桂蓉

(重庆医科大学附属第二医院,重庆 400010)

当前公立医院发展面临着DRG支付改革、三级公立医院绩效考核的新形势,对医院的发展和精细化管理产生了深远影响,促进公立医院发展方式从规模扩张转向提质增效,运行模式从粗放管理转向精细化管理,资源配置从注重物质要素转向更加注重人才技术要素,共同助推公立医院高质量发展。我国DRG支付改革经历了早期探索、试点工作落地及全面覆盖3个阶段,2021年11月国家医保局发布3年行动计划,DRG/DIP支付方式改革推向全面覆盖。重庆医科大学附属第二医院是重庆市首批启动DRG实际付费的单位,本院从管理模式、病案首页质量、病种结构调整、成本控制、绩效考核模式及信息化建设等方面加强精细化管理,扎实稳妥推进DRG支付方式改革试点工作落地落实,其改革实践为全市推进DRG支付改革积累了丰富的经验。

1 主要做法

1.1加强组织领导建设 医院高度重视DRG支付改革工作,按照国家和重庆市医疗保障局DRG付费试点工作安排,成立以书记、院长任组长的DRG工作领导小组,领导小组下设医疗行为及病历质量管理、病案首页和编码质控、价格管理、医保政策、分析评价、审核谈判、数据维护与运行保障、成本管控与绩效管理、督导检查9个专项工作组。建立医保、医疗、病案、财务、信息、药学、设备、物价等部门联动机制,制定DRG管理实施方案,协同推进DRG工作。各临床科室成立DRG工作组,科室主任担任组长,各诊疗组组长、护士长、骨干医师、骨干护士组成工作小组,指定专人作为DRG管理员具体负责日常工作,形成全院全员参与、全过程管理、相互支持配合的工作机制。医院将DRG作为年度重点工作持续推进,季度设定工作目标,每月设定工作计划,每月召开工作推进会,研究解决执行过程中的问题和对策,确保DRG工作按计划推进。

1.2夯实信息技术支撑 一是高质量完成DRG接口改造。保质保量完成医保贯标、基金监管、医疗保障基金结算清单和电子病历等接口改造工作,对DRG接口改造涉及的每一个数据字段反复校对,业务部门全程参与,确保病案首页和医保结算清单数据传得及时、准确、全面。二是建立部门联动机制。定期召开数据质量工作例会,建立医院部门之间、医院与医保局之间良好的沟通交流机制,及时采取有效措施解决数据上传的疑点和难点问题,确保数据上传准确。三是：利用DRG智能管控系统助力科学化管理。医院引入病案首页质控、DRG预分组、过程费用管控、绩效评价、DRG结算管理、DRG监管等六大功能模块的DRG智能管控系统,并不断优化完善系统功能,严格按照医保结算清单要求进行填写,借助信息化,实现结算清单诊断和手术信息与病案首页分离,实现从DRG预分组到过程费用管控再到绩效评价的全流程闭环管理,实现医院对总体医疗成本的预测到医院绩效考核的精细化管理。

1.3强化学习培训保障 医院多渠道、多形式、全覆盖开展DRG培训,针对每个科室的病种特点开展点对点的入科培训,搭建了医保-医院-医生沟通桥梁,建立了一对多的DRG科室对接群,保证每个科室都有专人负责随时为其分析解疑答惑,帮助医务人员更好地认识DRG、理解DRG、掌握DRG,从而执行好DRG。通过分析科室DRG各项数据指标,以数据为切入点,结合科室特点,协助科室强管理、调结构、控成本、提效率。

1.4提高病案首页质量 一是开展首页全质控。医院于2015年在全市率先开展病案首页全质控,修订印发了4版《重医附二院病案首页质量管理办法》,每月发布首页质量分析报告。二是充实编码员队伍。医院进一步加强病案首页质量控制和编码质量,编码及质控人员从改革前8人增加至14人,将编码员按学科划分,做到编码专业化。三是调整首页质控方式。利用信息化完善首页四级质控体系,通过基础质控、智能质控、二级质控、重点复核四级多维度全覆盖质控,确保首页数据质量稳步提升。病案首页合格率从96.87%提升至99.72%,优秀病案首页率从93.67%提升至98.52%。四是加强病历全过程质控。制定《运行病历质量管理办法》和《住院病历质量评价用表》,做实病历全过程质控,严格执行丙级病历单项否决项,不断提高病历内涵质量,医院甲级病历率达99.1%,DRG平台整体上传率为100.0%、入组率为99.36%、合格率为100.0%。

1.5加强成本合理管控 一是多维度分析DRG运行数据。对全院和各科室的入组病例、权重、单位权重费用、药占比、耗占比、平均住院日、例均盈亏、费用构成、病种结构等进行深入分析,有针对性地指导临床科室开展DRG病组的精准管控,规范首页填写、强化成本管控、优化病种结构,调整管理模式和治疗模式,不断提质增效。二是以临床路径为抓手强化成本管控。从医院层面和科室层面对病种的平均权重和平均盈亏进行二维四象限分析,筛选各科室亏损严重、收治量大的病种进行费用构成分析,联动医疗、药学、设备、临床等科室制定临床路径,建立药学临床路径、耗材临床路径,加强药品耗材的精准管理。例如：改革初期,医院GB29小肠、大肠(含直肠)的大手术病组权重4.283,例均亏损1 777元,对比标杆医院平均费用高13 616元,其中平均药品费用高4 264元、平均耗材费用高4 994元,住院时间长3.71 d,分析该病组涉及的主要病种包括乙状结肠恶性肿瘤、直肠恶性肿瘤,除住院总费用前10位病例均为合并感染、出血或基础疾病较多的患者,病情相对较重,住院时间较长,使用的治疗药物较多以外,对其他病例费用影响权重前10位的药品耗材进行深挖分析,在保证疗效的同时将部分药品替代为经济性更优的药品,从而合理控制医疗成本,DRG实际付费以来,已实现常见病、亏损病种全部建立临床路径。三是：多措并举加强合理用药管控。扩大药学专业技术人员队伍,开设临床药师门诊,临床药师驻科服务,深入开展门诊处方、住院医嘱、特殊级抗菌药物、围手术期预防使用抗菌药物、中成药、超常预警药物及抗肿瘤药物合理性专项评价,采用前置审核和事后点评的方式对合理用药进行全方位监控。

1.6适时调整运营模式 一是利用DRG管理工具掌握全院病组结构。从学科覆盖度、科室评价、病组评价3个维度分析全院病组结构,通过纵横向比较,分析每个临床专科的病例数、总权重、CMI、平均住院日、次均费用和低风险死亡率等指标,通过二维四象限管理方法,从学科CMI值和例均盈亏2个维度展示各科室在DRG支付情况下所处的位置,确定优势学科、潜力学科、普通学科,低效学科,从而为医院学科资源配置提供决策支撑。从病组CMI值和例均盈亏展示各科室各病组在DRG支付情况下所处的位置,确定学科的战略病种、优势病种和普通病种,从而促进科室加强DRG病组的精细化管理,不断调整病种结构,调整管理模式。二是促进创新技术发展和外科发展。医院大力推动危急重症救治中心的建设,获评国家高级卒中中心;出台促进医疗技术创新行动计划、激励机制、评价方案;在外科绩效分配上采取促进增量、调整结构、鼓励开展高级别手术、微创手术等措施促进外科发展;出台日间手术激励方案,促进科室将简单病种日间化、门诊化,提高运营效率。三是调整绩效分配方案。建立DRG绩效评价体系,引入 DRG 总权重、CMI值、时间消耗指数、费用消耗指数等关键性指标进行绩效薪酬分配,启动专科运营助理工作,向全院招募专科运营助理25名,根据各专科特色,建立运营分析模板,运营助理参与科室经济管理,完成各科运营分析,从而引导医院内部医疗服务质量的整体提升,达到成本管理与医疗质量的有效平衡。

2 改革成效

本院启动DRG实际付费以来,按DRG结算人次占出院病例次比81.89%,医院从改革前例均亏损近千元转变为例均结余近千元。实现了医保基金高效合理使用,医院医疗服务能力持续提升,患者就医负担降低的“医保、医院、患者”三方共赢,从而为人民群众提供安全、适宜、优质、高效的医疗服务。

2.1促进医保基金使用高效安全 医院次均费用降低了2 110元,平均药品耗材费用降低了956元,平均检验检查费用降低了677元,平均治疗费用降低了366元,医疗服务性收入占比提升了2个百分点,共节约医保基金1.1亿元,医院DRG单议前结余2 000余万元。通过DRG支付改革,促进医疗行为更加规范,真正把钱用在刀刃上,用有限的医保基金服务更多参保人员。

2.2促进医疗服务能力持续提升 一是病种结构优化。改革前后相比：医院DRG组数从630组提升至676组,覆盖重庆市DRG细分组792组的85.35%;外科组从224组提升至251组,结算占比从49.53%提升至54.11%;基础组结算占比从10.56%下降至9.01%;CMI从1.09提升至1.29,医院四级手术占比、微创手术占比分别增长了3个百分点,日间手术量增长了2倍。二是核心技术快速发展。医院加快达芬奇手术机器人的应用,稳步推进大器官移植技术的开展,1-8月份,开展大器官移植共93 例,肾脏移植71例,肝移植22例。三是学科创新增效。围绕“技术创新”“临床研究”“文化建设”三大主题,出台《医疗技术创新项目“揭榜挂帅”实施方案》《卓越创新临床研究项目“揭榜挂帅”实施方案》,加强激励措施,开启医院技术“创新”浪潮;首创全国产房NICU,为开展产时胎儿手术和胎儿宫内治疗提供高质量技术保障,胎盘体外循环灌注实验室于2022年6月正式投入运营;成立精准医学中心,开启精准诊断,为患者提供精准的诊疗服务。

2.3促进患者就医负担明显降低 医院运行效率明显提高,时间消耗指数从1.25降低到0.98,费用消耗指数从1.43降低到1.16,全院平均住院日降低了2.59 d。患者就医负担明显降低,职工医保患者次均费用降低了2 135.35元,自付金额降低了715元,居民医保患者次均费用降低了2 656.51元,自付金额降低了1 945元,患者就医感受、满意度明显提升。

2.4学术科研教学成果硕果累累 医院多次举办DRG实际付费专场学术会议,报告DRG的管理经验做法,接待上百家单位前来交流学习,为全市推进DRG支付改革奠定了基础。曾荣获渝中区科委项目“基于DRGs的医院综合绩效考核指标体系建立的研究”,建立一套基于DRG的综合绩效考核指标体系,科研成果在中文核心期刊正式发表,并在2019年天津举办的“第十八届京津沪渝医院管理论坛”大会现场交流,以优秀管理案例参与大会交流10次。

3 小 结

3.1优化DRG医保政策 一方面从国家层面进一步完善分组方案,细化单双侧、多节段、年龄、离院方式、并发症等因素对分组的影响。另一方面建立医院与医保局的沟通反馈机制,不断优化DRG结算政策,探索创新药品创新技术单独支付,解决部分病组因历史费用和政策因素导致支付权重偏离实际及国谈药品“双通道”政策和执行DRG入组医保基金双重支付等问题;探索解决DRG付费下患者特殊化治疗需求的问题;根据医院功能定位科学设置单议比例,优化单议病例申请的标准,细化操作细则、操作流程等问题。总结医院DRG运行的经验和成效,推进DRG支付方式改革工作向纵深发展。

3.2优化绩效分配方案 一方面,综合考虑学科发展、医疗质量、成本管理、DRG结算等因素,适时调整适合医院的、促进学科技术发展的绩效分配方案,将DRG关键指标纳入绩效分配体系,通过绩效杠杆进一步激发医务人员参与改革的内生动力,通过主动优化诊疗、提升效率、降低成本等一系列精细化管理举措,进一步提高医保基金的使用效率。另一方面,加快改革联动和政策衔接,推动医疗服务价格的改革,推动薪酬制度的改革,助推公立医院高质量发展。

3.3明确医院功能定位 把DRG支付改革与提高医疗质量安全结合起来、与提升医疗运行效率结合起来、与提升学科能力建设结合起来、与公立医院绩效考核结合起来,根据医院的定位和学科特长,不断断优化医院病种结构,找到适合本院生存和发展的道路,通过新的运营模式、引进新的技术和服务项目,并结合分级诊疗,实现医院运营转型高质量发展。

公立医院应该明确改革政策体系建设的重心,了解医保付费改革工作实施的意义,坚持以公立医院公益性为导向,积极主动探索适应当前DRG改革的新举措,才能在改革的浪潮中站稳脚跟,进一步发挥DRG支付在医院高质量发展中的指挥棒作用。