中缅边境地区孟定镇首次暴发登革热病例临床特征分析

沈加员，李春敏，邓伟，唐永林，张国成，杨忠平，杨明东

1.云南省热带传染病国际联合实验室，云南省虫媒传染病防控研究重点实验室，云南省虫媒传染病防控关键技术创新团队，云南省寄生虫病防治所，云南普洱 665000；2.耿马县疾病预防控制中心；3.耿马县疾病预防控制中心孟定分中心；4.耿马县第二人民医院，孟定镇中心卫生院

登革热（dengue fever, DF）是由登革病毒（dengue virus, DENV）引起的急性传染病，主要传播媒介为埃及伊蚊和白纹伊蚊，有4 种血清型（DENV-1～DENV-4），主要流行于全球热带、亚热带地区[1]。登革热临床表现以高热、头痛、肌肉和关节痛为主，可伴皮疹、淋巴腺肿大和白细胞、血小板减少。我国登革热病例主要集中在南方沿海和毗邻东南亚的地区[2]。临沧市耿马县孟定镇是云南省的副县级镇，毗邻缅甸滚弄，地势中间低两侧高，为典型的亚热带季风气候，2015年人口数9.26 万人。2015年该地首次暴发登革热疫情，随后仍有登革热本地或输入性疫情发生[3]。本文旨在通过回顾性分析2015年孟定镇登革热定点医疗机构收治病例的临床特征，为登革热的诊疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 云南省耿马县孟定镇中心卫生院和孟康中医院2015年收治住院的174 例登革热暴发疫情病例，所有患者登革NS1抗原诊断试剂检测均为阳性。

1.2 诊断标准 登革热病例诊断标准参照《登革热诊断标准》（WS 216—2008）[4]和《登革热诊疗指南》（2014年第2版）[5]。

1.3 观察指标 收集登革热患者的临床表现、体征和实验室检查结果等资料。临床表现及体征包括发热、皮疹、出血、肌肉痛、关节痛、畏寒、乏力、头痛、恶心、呕吐等；实验室指标包括血常规、肝肾功能、心肌酶谱、尿常规及粪便常规等。具体实验指标及正常参考值范围：白细胞计数（4.00×109～10.00×109/L）、红细胞比容（40.00%～50.00%）、血小板计数（100.00×109～300.00×109/L）、谷丙转氨酶（0～40.00 U/L）、谷草转氨酶（0～40.00 U/L）、血清白蛋白（35.00～52.00 g/L）、血尿素氮（2.80～8.10 mmol/L）、血肌酐（59.00～104.00 μmol/L）、血尿酸（202.30～416.50 μmol/L）、钠离子（135.00～145.00 mmol/L）、钾离子（3.50～5.00 mmol/L）、钙离子（2.10～2.50 mmol/L）、氯离子（98.00～107.00 mmol/L）、肌酸激酶（0～190.00 IU/L）、肌酸激酶同工酶（0～25.00 IU/L）、α-羟丁酸脱氢酶（70.00～180.00 IU/L）、乳酸脱氢酶（120.00～230.00 IU/L）。

1.4 登革热暴发定义 将14天内在人口相对集中的地点，发生3 例及以上实验室诊断登革热病例，定义为登革热暴发[6]。

1.5 统计方法 采用Excel 2016 进行数据录入和整理，采用SPSS 26.0 进行统计分析。正态分布的计量资料用xˉ±s表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析，多组资料两两比较用Bonferroni's 多重比较分析。非正态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示；计数资料用率或构成比表示，采用χ2检验进行组间比较。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 疫情基本情况及流行特征 2015年7月10日孟定镇报告首例登革热病例，11 月26 日报告末例病例，全镇累计报告196 例（中国籍182 例、缅甸籍14 例），疫情波及17 个行政村，主要集中在城关村和清水河村，报告病例数均为66 例。174 例病例在当地住院治疗，分别收治于孟定镇中心卫生院和孟康中医院，2015年7—11 月收治的住院病例数分别为61 例（占35.06%）、42 例（占24.14%）、32 例（占18.39%）、34 例（占19.54%）、5 例（占2.87%）。其中男性99 例（占56.90%），女性75 例（占43.10%）；年龄为2～80 岁，年龄中位数33.0（24.4，54.0）岁，年龄分布以18～35 岁为主（72 例，占41.38%），其他依次为36～59 岁（63 例，占36.20%）、18 岁以下（26例，占14.94%）和60 岁及以上（13 例，占7.47%）；民族分布以汉族为主（147 例，占84.48%），其他依次为彝族（12 例，占6.90%）、傣族（8 例，占4.60%）和佤族（3 例，占1.72%），缅族、傈僳族、白族和回族合计4 例（占2.30%）；职业分布以农民为主（120 例，占68.97%），其他依次为个体户（22 例，占12.64%）和学生（19 例，占10.92%），公职人员、工人、学龄前儿童和医务人员合计13例（占7.47%）。

2.2 临床表现

2.2.1 发热症状 患者腋温为36.80～40.50 ℃，平均腋温为（38.79±0.90）℃。174 例患者中162 例（占93.10%）有发热症状，双峰热45例，平均发热持续时间为（7.74±1.85）d。热度以高热和中等度热为主，其中高热（39.1～41.0 ℃）、中等度热（38.1～39.0 ℃）和低热（37.3～38.0 ℃）患者分别为77 例（占44.25%）、55 例（占31.61%）和30 例（占17.24%）。

2.2.2 其他症状和体征 患者临床症状以肌肉酸痛（123 例，占70.69%）、畏寒（110 例，占63.22%）、乏力（86 例，占49.43%）和头痛（84 例，占48.28%）为主，其他常见临床表现为皮疹（38 例，占21.84%）、关节痛（35例，占20.11%）、恶心（34例，占19.54%）、呕吐（20 例，占11.49%），少部分患者有鼻衄、牙龈出血，阴道流血，眼睑或结膜充血等出血表现（5例，占2.87%）和眼眶疼痛（2例，占1.15%）。

2.3 实验室检查

2.3.1 血常规 患者白细胞计数和血小板计数以降低为主，分别为89 例（占51.15%）和121 例（占69.54%），白细胞计数最低为1.10×109/L，血小板计数最低为26.00×109/L；红细胞比容多在正常值范围内，红细胞比容降低54例（占31.03%）。见表1。

表1 174例登革热患者生化指标Table 1 Biochemical indicators of 174 DF patients

2.3.2 肝功能 患者肝功能异常主要有谷丙转氨酶和谷草转氨酶升高、血清白蛋白降低，分别为23 例（占13.22%）、70例（占40.23%）和21例（占12.07%）。谷丙转氨酶、谷草转氨酶最高值分别为482.00、543.00 U/L，血清白蛋白最低值为25.80 g/L。见表1。

2.3.3 肾功能 患者肾功能异常主要表现为血尿素氮、血肌酐和血尿酸升高，分别为8 例（占4.60%）、27 例（占15.52%）和22 例（占12.64%），见表1。

2.3.4 心肌酶谱 乳酸脱氢酶升高132 例（占75.86%），最高为1 343.00 IU/L；α-羟丁酸脱氢酶升高80 例（占45.98%），最高为1 592.00 IU/L；肌酸激酶升高26 例（占14.94%），最高为4 169.00 IU/L；肌酸激酶同工酶升高38例（占21.84%）。见表1。

2.3.5 血电解质 患者电解质紊乱以低钙血症为主，共发生95 例（占54.60%），钙离子最低至1.01 mmol/L；12 例（占6.90%）患者出现低钠血症，10 例（占5.75%）患者出现高钠血症，钠离子最低至126.80 mmol/L，最高至148.04 mmol/L；30 例（占17.24%）患者出现低钾血症，2 例（占1.15%）患者出现高钾血症，钾离子最低至2.50 mmol/L，最高至5.80 mmol/L。见表1。

2.3.6 尿常规和粪便常规 患者可出现不同程度的尿蛋白、尿隐血和粪便潜血阳性，其中患者出现尿蛋白阳性最多，其次为尿隐血阳性，有10 例（占5.75%）患者同时出现尿蛋白阳性和尿隐血阳性。见表2。

表2 174例登革热患者尿常规和粪便常规检查情况Table 2 Laboratory test results for the 174 DF patients

2.4 治疗情况及转归 174 例患者平均住院天数为（6.74±2.52）d。其中，36 例（占20.69%）患者采用利巴韦林（0.50 g）或炎琥宁注射液（0.16 g）进行3～5 d 抗病毒治疗，平均住院天数为（7.47±2.94）d；64 例患者采用地塞米松（5～10 mg）激素治疗2～3 d，平均住院天数为（7.38±2.42）d；12 例患者同时采用抗病毒和糖皮质激素治疗，平均住院天数为（7.00±2.76）d。

2.5 不同因素对住院天数影响的分析 不同热度患者住院天数差异有统计学意义（F=14.159，P＜0.05），经多重比较发现，高热组患者住院天数大于体温正常组和低热组，中等度热组患者住院天数大于低热组（t=-2.894、-2.827、-1.864，P均＜0.008）。采用抗病毒治疗的患者住院天数大于未采用抗病毒治疗的患者，采用激素治疗的患者住院天数大于未采用激素治疗的患者，差异均具有统计学意义（t=1.983、22.566，P均＜0.05）。见表3。

表3 不同因素对174例登革热患者住院天数的影响Table 3 The factors affected the days of hospital stay in the 174 DF patients

3 讨 论

2010年以来，云南省登革热疫情呈上升趋势，主要集中在中缅边境地区的西双版纳州、德宏州和临沧市，仅2010—2018年临沧市共报告登革热病例2 036 例[7-8]。2015年在耿马县孟定镇暴发的登革热疫情为临沧市首次登革热暴发疫情[9-10]。20 世纪80—90年代的登革热血清学调查显示，耿马县孟定镇人群血清中DENV 血凝抑制抗体阳性率达13.73%（14/102）[11]，提示当时就可能存在登革热流行，但未能证实疫情发生。经基因序列测定和分析发现，2015年登革热暴发疫情病毒毒株与缅甸、泰国和柬埔寨DENV-1 流行株亲缘关系最近，据此推测相邻的缅甸边境地区登革热流行和输入性病例可能是耿马县本地登革热疫情暴发的主要原因[10]。

此次登革热暴发疫情中，患者年龄主要在18～59 岁，民族以汉族为主，职业主要为农民和个体户，发病时间集中在7—11 月，与近年来云南等边境地区的登革热暴发流行特征相似。临床表现以发热、肌肉酸痛、畏寒和乏力为主，部分患者可有典型皮疹，与李杨思琪等[12-15]报道的DENV-1 型患者的主要临床表现基本一致。

登革热主要病理生理变化是身体血管通透性增加致使血管内血浆大量渗漏，导致休克及重要脏器或器官损伤[16]，由于病例的基础疾病和个体异质性不同，临床表现和实验室检查指标各异[17-18]，导致早期识别困难，难以避免出现病例死亡。有研究显示，初次感染DENV-1 或DENV-3 型比初次感染DENV-2 或DENV-4 型更容易发生出血或休克[19]，提示在登革热疫情暴发时，应及早进行血清分型。结合不同型别登革热的临床特征和规律分析，也有助于首诊医生及时诊断、及时处置和重症预警。本研究对血常规、肝肾功能、电解质、心肌酶谱等相关指标进行分析，但受到病程中采样时间，实验仪器、试剂和实验人员等因素影响，仅对检测值是否超过正常值范围以及升高和（或）降低的发生率进行描述统计。大部分患者可出现血象异常，主要为白细胞和血小板的下降，其中白细胞计数最低可至1.10×109/L（危急值：＜2.50×109/L），血小板最低可至26.00×109/L（危急值：＜30.00×109/L），住院患者血象异常时提示存在院内感染发生的风险，对此类病例采用常规的对症支持和辅助治疗可能疗效较差，医务人员需要评估使用抗病原微生物药物的必要性和时机，及早采取干预。血小板危急值预警后，发生重要脏器出血（尤其是颅内出血）的概率增加，需要警惕普通或轻型病例快速进展为重症病例的可能，结合患者伴随的既往基础疾病、年龄和其他因素及时调整治疗方案，有效减少死亡病例。

目前登革热治疗尚缺乏有效的特异性药物[19]，临床上多以对症支持和辅助治疗为主，本研究中部分患者采用抗病毒药物或糖皮质激素治疗。有研究表明，皮质类固醇在登革病毒感染的早期显著升高，且通过抑制细胞因子和其他有关促炎介质的产生起到下调炎症和免疫反应的作用，有利于病程自限[20]。但体内激素自主表达分泌和体外人工干预供给之间是否能够起到等同或等效作用，尚待进一步研究。在治疗过程中，是否使用激素、何时使用激素以及使用何种剂量和用药方式，目前尚无指南或共识以供参考，临床上激素的使用需要临床医生结合专业认知、临床经验和患者病情综合考虑后作出决策。本研究中部分病例出现的“双峰热”是否为临时使用糖皮质激素造成的“药物性双峰热”，这也有待进一步验证。

云南省拥有4 060 km的边境线，且白纹伊蚊和埃及伊蚊等登革热传播媒介在云南省边境地区广泛分布[21-24]。近年来受跨境人员流动、边贸往来等因素影响，云南省面临着持续的登革热传染源输入和境内流行风险。在对登革热病例做到早发现、早报告、早隔离、早治疗的同时，需要做好社会动员、群防群控，不断完善和加强监测体系建设，从而降低登革热本地疫情暴发和流行的可能。

利益冲突声明全部作者声明无利益冲突

作者贡献声明沈加员负责数据分析、论文撰写；李春敏负责数据录入和分析；邓伟、唐永林、张国成负责病例筛查、诊断和治疗管理；杨忠平负责论文修改；杨明东负责项目设计、论文修改指导和审阅