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DSA 联合多普勒超声辅助下胫后动脉穿支皮瓣修复小腿下段软组织缺损

2023-11-22孙艺然陈勇王倩王慜邹鸣立仲海燕袁斯明

组织工程与重建外科杂志 2023年5期
关键词:小腿主干皮瓣

孙艺然 陈勇 王倩 王慜 邹鸣立 仲海燕 袁斯明

严重外伤导致的小腿下段和踝周皮肤软组织缺损常伴有肌腱、骨、骨折断端甚至骨髓腔暴露,如不及时修复,可继发肌腱坏死、骨坏死,甚至慢性骨髓炎。皮瓣移植是修复此类较复杂创面的必要手段。穿支皮瓣具备诸多优点,如穿支动脉选择自由多样、转移方便、供区损伤小、修复后外形美观等。已有临床报道证实,胫后动脉穿支皮瓣修复小腿中下段皮肤软组织缺损效果良好[1-2]。但胫后动脉穿支个体差异性较大,常规术前多普勒超声探查易产生定位偏差,并对皮瓣设计产生不利影响。本组患者术前应用数字减影血管造影(Digital subtraction angiography,DSA)观察胫后动脉穿支分布,选择优势穿支,联合多普勒超声精确定位穿支动脉位置,指导皮瓣设计和移植,取得良好效果,现报道如下。

1 病例与方法

1.1 伦理学声明

本回顾性观察性研究符合《赫尔辛基宣言》的基本原则。根据本院伦理委员会政策,临床资料可以在不泄露患者身份的前提下进行分析、使用。所有患者均签署知情同意书。

1.2 临床资料

2020 年1 月至2022 年12 月,共收治5 例各种原因导致的小腿下段皮肤软组织缺损患者。本组均为男性,年龄28~56 岁,平均38 岁。致伤原因:交通事故外伤4 例、重物压伤1 例。全部患者均存在小腿下段皮肤软组织缺损、坏死,伴有骨和(或)肌腱外露。创面面积:4.5 cm×8 cm~5 cm×10 cm。

1.3 治疗过程

患者入院后经过清创、定期换药、负压创面治疗等处理,创面基本清洁后行皮瓣移植术。术前均行DSA 检查,以明确小腿血管损伤情况,观察胫后动脉穿支的分布。所有患者无碘造影剂过敏及肾功能不全等血管造影禁忌证。进一步用多普勒超声探查,确定胫后动脉穿支发出点。根据创面位置、面积、穿支位置等,选择管径粗大、靠近创面的穿支点作为皮瓣旋转点,结合具体的软组织缺损面积与形状,设计皮瓣。

DSA 检查过程:患者取仰卧位,采用改良Seldinger 技术,于健侧股动脉插入5F 导管,选择性插管至对侧腘动脉,注入造影剂进行检查,造影剂为碘普罗胺注射液(100 mL/瓶,300 mg/mL,德国先灵公司),10~20 mL,推入速率为3~5 mL/s。数字减影处理后成像,观察穿支动脉显影速度并测量管径,判断主干血管通畅情况、血管网完整性及血流动力学特点,重点观察胫后动脉穿支分布,选择显影速度快的优势穿支。

多普勒超声检查过程:①使用简易多普勒超声,根据胫后动脉主干血管大致分布位置依次进行听诊,选取血流量大(即动脉声音明显)的穿支点为皮瓣旋转点。②使用彩色多普勒超声,测量穿支管径及血管血流速度,更准确地定位优势穿支位置。③结合具体软组织缺损的面积和形状设计皮瓣。

手术过程:患者取仰卧位,全身麻醉或椎管内麻醉。沿标记线切开皮肤,直达深筋膜,按照定位穿支点找出肌间隔穿支。分离穿支血管时,注意不要破坏胫后动脉主干。当发现较大的穿支时,以此穿支为蒂部。分离皮瓣其余部位,掀起皮瓣,观察皮瓣血供。确定皮瓣血供良好后,将皮瓣旋转至需要修复的创面上,间断缝合固定。供瓣区植皮修复。

术后处理:患者回病房后保持适宜温度,红外烤灯照射,并给予预防感染、抗凝、抗痉挛、止痛及补液等治疗。密切关注皮瓣血运。定期换药、拆线。

1.4 随访观察

出院后随访6 个月到1 年,期间指导患者进行功能锻炼,观察皮瓣修复后外观和功能恢复情况。

2 结果

DSA 可清晰显示小腿中下段血管走行,其中包括胫前动脉、胫后动脉及腓动脉等,显示血管是否通畅、有无损失或断裂。本组2 例患者小腿和足部主干血管(胫前动脉、胫后动脉和腓动脉)无损伤,3 例患者胫前动脉在骨折断端处损伤闭塞。5 例患者均存在胫后动脉粗大穿支。本组5 例患者皮瓣全部成活。其中1 例皮瓣边缘部分坏死,换药后愈合。术后随访6~12 个月,皮瓣质软,弹性良好,腿部功能正常。供区植皮愈合良好,患者较满意(图1、2)。

图1 典型病例1:男性患者,50 岁,左侧小腿外伤致胫腓骨开放性骨折,小腿下段内侧皮肤软组织缺损Fig.1 Typical case 1: Male, 50 years old, with an open fracture of the tibial fibula due to trauma of the left calf and a defect of skin and soft tissue on the inner part of the lower leg

图2 典型病例2:男,23 岁,外伤致左侧胫腓骨开放性骨折,小腿下段前侧骨皮肤软组织缺损Fig.2 Typical case 2: Male, 23 years old, with an open fracture of the left tibial fibula due to trauma and a defect of skin and soft tissue in the anterior part of the lower leg

3 讨论

严重创伤导致小腿下段软组织缺损,常合并骨以及肌腱外露或缺损,难以自然愈合,故临床上多使用皮瓣进行修复。小腿腓肠神经皮神经营养血管皮瓣是修复同侧小腿中下段组织缺损的优选皮瓣,但蒂部宽大,旋转困难,术后局部臃肿[3]。采用腓肠肌肌皮瓣可能导致小腿运动受限[4-5]。足底内侧皮瓣修复小腿下段创面需携带胫后动脉主干,损伤较大,且在胫前动脉损伤时可能无法应用[6-7]。游离皮瓣移植存在一定的技术难度[8-10]。胫后动脉皮瓣自20 世纪80 年代初开始应用于临床。该皮瓣血管解剖结构恒定,血管蒂可根据需要来切取,但需要损失一条主干血管,且小腿下段严重创伤常在导致软组织缺损的同时损伤胫后动脉,因此无法使用。但随着解剖学的深入,王令权等[11]发现胫后动脉在小腿内侧发出2~7 条皮支,上部发出1~2 支,下部发出3~4 支,多集中在内踝上4~11 cm,尤以5 cm 处解剖恒定,血供可靠,相互间代偿能力好。因此,胫后动脉穿支皮瓣成为修复小腿下段软组织缺损的更优选择。

但由于胫后动脉穿支的个体差异性大,受伤情况及皮瓣血管蒂的具体发出部位只依据临床经验进行判断,存在一定的盲目性。因此,术前使用造影技术观察血管走行与分支对皮瓣的判断及选择可起到指导作用。临床上常用的血管造影技术包括彩色多普勒、DSA、磁共振血管成像(MRA)检查及CT 血管成像(CTA)等[12-14]。彩色多普勒成像仪可以显示血管解剖结构及血流情况,但用于术前皮瓣血管探测时不能完整显示血管情况,图像的可重复性及可读性较差[12,15-16]。MRA 虽为无创性检查,且无须注射造影剂,检查安全性高,可有效提高患者依从性,但MRA 检查为静态影像,空间分辨率低[17]。CTA 在下肢闭塞性疾病的检测中具有较高的应用价值,但获得的也是静态影像,无法获得血流动力学信息[18-19]。DSA 能够观察穿支动脉显影速度并测量血管管径,管径相对较大且显影较早、显影速度较快的穿支其血流量较大,被认为是优势穿支。使用DSA 定位有以下优点:①能够明确主干动脉是否通畅,血管网是否完整。②术前能够通过观察分支动脉的血流动力学特点选择最优分支,缩小创伤范围。③精确设计皮瓣,减少手术时间,提升术后皮瓣成活率。在使用DSA 定位的同时联合多普勒超声,能够更精准掌握穿支走行及具体位置,有利于皮瓣设计。DSA 检查明确胫后动脉穿支分布后,再应用多普勒超声精确定位穿支位置,对皮瓣设计、术中避免误伤穿支有很好的指导意义。

交通事故是小腿外伤的主要原因,严重外伤导致的小腿血管损伤情况复杂,对皮瓣选择是一个挑战。DSA 检查是明确血管损伤情况的金标准。本研究5 例患者有2 例发现胫后动脉远端闭塞,但我们仍然在未闭塞的胫后动脉近端发现了粗大穿支,并成功进行皮瓣移植。对于胫前血管损伤的患者,为防止足部缺血坏死,不能应用胫后动脉主干形成皮瓣,在此情况下,胫后动脉穿支皮瓣更具意义。因此,对于严重小腿外伤伴有主干血管损伤的患者,常规皮瓣选择受到限制,很有必要行DSA 检查,明确主管血管(包括胫后动脉、腓动脉和胫前动脉)穿支分布,指导设计穿支皮瓣修复创面,可取得良好的临床效果。

综上所述,采用DSA 观察胫后动脉穿支分布,结合术前多普勒超声精确定位穿支,对于设计皮瓣、手术操作有很好的指导作用,临床应用结果证明了胫后动脉穿支皮瓣修复小腿下段前侧和内侧中小面积创面能取得很好的效果。本研究的局限在于病例数较少,我们将在未来临床工作中继续总结分析胫后动脉穿支分布规律,更精准地设计皮瓣,争取更好的效果。

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