《康复住院病案首页书写 指南》团体标准解读

曲冰 郑洁皎 周媚媚 毕霞 杨坚

摘 要：住院病案首页是病案信息中最集中、最核心的部分。随着医疗付费方式改革工作的进一步深入，对住院病案首页中疾病诊断和手术（操作）名称等关键信息的科学性、准确性提出了更高的要求。康复住院病案首页应具备康复诊疗特点，围绕患者功能障碍出现的状况，运用康复医学专业术语进行记录。为此上海市康复医学会标准化工作委员会发布团体标准《康复住院病案首页书写 指南》，标准从康复医学住院病历首页书写基本要求、填写规范、编码规则方面提出了建议。

关键词：病案首页，标准化，康复

DOI编码：10.3969/j.issn.1002-5944.2023.21.027

基金项目：本文受国家重点研发计划项目“主动健康和老龄化应对”重点专项“基于区块链的老年主动健康智能照护平台研究与应用示范”（项目编号：2020YFC2008700）、上海康复医学临床医学研究中心项目（项目编号：21MC1930200）资助。

Interpretation of Association Standard Standard for writing the fi rst page of medical records

QU Bing1 ZHENG Jie-jiao1* ZHOU Mei-mei1 BI Xia2 YANG Jian3

（1. Huadong Hospital Affi liated to Fudan University； 2. Zhoupu Hospital Affi liated to Shanghai University of Medicine & Health Sciences； 3. Shanghai Xuhui Central Hospital）

Abstract： The first page of the inpatient medical records is the most concentrated and core part of the medical record information. With the further deepening of the reform of medical payment methods， higher requirements have been put forward for the scientificity and accuracy of key information on the first page of the inpatient medical records， such as disease diagnosis and name of the operation. The fi rst page of the rehabilitation inpatient medical records should have the characteristics of rehabilitation diagnosis and treatment， and use the professional terminology of rehabilitation medicine to record the situation of patients dysfunction. The standardization working committee of the Shanghai Rehabilitation Medical Association issued the association standard Standards for writing the fi rst page of medical records. The standard puts forward suggestions on the basic requirements for writing the fi rst page of the inpatient medical records of rehabilitation medicine， fi lling specifi cations and coding rules.

Keywords： home page of medical record， standardization， rehabilitation

標准化是指为了在既定范围内获得最佳秩序，促进共同效益，对现实问题或潜在问题确立共同使用和重复使用的条款以及编制、发布和应用文件的活动[1]。从康复医学角度来看，标准化活动有利于提升医疗质量和有效性，有利于医疗服务质量控制及技术创新持续改进。随着医疗付费方式改革工作的进一步深入，对住院病案首页中疾病诊断和手术（操作）名称等关键信息的科学性、准确性提出了更高的要求。然而，目前上海市康复医学专业病案首页填写中疾病主要诊断、疾病编码、手术（操作）编码等内容尚无统一标准，存在部分不规范行为。为进一步提高上海市康复住院病案首页数据的利用率，实现对病案首页数据的规范化、同质化管理，提升康复医疗质量水平和技术能力，构建一套科学完善的康复住院病案首页书写标准是十分必要的。

1 制定背景

住院病案是医疗质量管理数据信息的主要来源，是患者医疗信息的高度浓缩，包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息等内容[2-3]。其中病案首页作为患者医疗统计的原始资料，提供了患者的诊断与治疗总结。客观、高质量的病案首页信息可作为医院医疗质量的重要保障。随着医疗付费方式改革工作的进一步深入，相关部门对住院病案首页中疾病诊断和手术（操作）名称等关键信息的科学性、准确性提出了更高的要求。康复医学科在原卫生部行政规定中属于一级学科，康复病历记录涉及病案首页、住院病历、康复记录单，包括患者的临床疾病情况、功能障碍情况、康复治疗过程、效果评定等多方面，同时涉及多个临床专业。目前出版的《病案首页大数据分析与应用》无康复医疗病案首页数据。病案首页不能科学、真实地反映病人本次住院的康复功能诊断情况和康复目标，也无法进行精准的疾病分类、编码，不能提供准确的索引信息。

因此，为进一步提高上海市康复住院病案首页数据真实利用率，为实现对病案首页数据的规范性、同质化管理，康复病案首页编写须与时俱进。当下持续改进并修订康复住院病案首页书写及编码迫在眉睫，急需构建一套科学完善的康复住院病案首页书写规范和编码要求，才能提升康复医疗技术能力和医疗质量水平。

目前正值疾病编码从ICD-10向ICD-11的过渡阶段，尤其后者在第V部分功能编码与评定中补充了功能状态评分。这标志着康复相关疾病和功能相关的术语、诊断以及干预和服务等领域也将发生改变。对应的病案首页也应根据康复医疗需求，增加功能诊断及操作相关指标来弥补其在功能诊断及操作上的不足。因此，起草组将以康复医学基本原则为依据，基于ICF理念，对病案首页的书写、出院诊断和手术（操作）编码选择的一般性原则及特殊情况下的选择原则进行规定，确保相关信息项目内容的规范性和数据的同质性。

2 制定过程

团体标准《康复住院病案首页书写 指南》起草组自2021年下半年开始筹备，依托上海市康复治疗质量控制中心初步调研。于2022年3月基于调研结果，正式向上海市康复医学会标准化技术委员会递交提案立项申请，经审阅后正式立项。起草组经学会组织，由复旦大学附属华东医院负责标准方案制定、策划，上海健康医学院附属周浦医院主笔，包括上海市康复治疗质量控制中心、高校、三级医院、二级医院、社区医院等11家单位共同参与起草。同年5月，起草组组内意见统一后，开展第一次线上专家意见征询，同期进行线上公开意见征询。于6—7月间，再次通过网络邮件形式，进行第二次指定专家意见征询，起草组对两次意见征集进行汇总和反馈。2022年12月，经学会标准技术委员会组织，项目通过腾讯会议进行线上同行专家评议。技术审查和形式审查通过后，标准在全国团体标准信息平台正式公布。

3 标准范围

本文件给出了康复住院病案首页数据填写建议，包括康复医学住院病历首页書写基本要求、填写规范、编码规则方面的内容。文件适用于综合医院、专科医院（含康复医院）的康复医学科住院病案首页书写。

标准的撰写旨在提升康复医疗服务能力和水平，建立以功能为核心的康复病案首页，引导康复医学向着规范化、精细化、标准化方向建设与发展。

4 标准主要技术内容

该标准基于康复工作的实际需求，以康复医学基本原则为依据，基于ICF理念，参考《国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）的通知》[4]，以及ICD-10疾病和有关健康问题的国际统计分类（第二版）[5]、ICD-9-CM-3国际疾病分类临床修订版[6]内容，对病案首页的书写、出院诊断和手术（操作）编码选择的一般性原则及特殊情况下的选择原则进行规定，确保相关信息项目内容的规范性和数据的同质性。

4.1 康复医学病案首页书写基本要求

住院病案首页是患者情况的集中反映，因此病案首页书写质量的高低直接影响能否正确反映患者的住院期间诊疗信息。为了保证病案的规范化、统一化管理，首先要确保完整填写所有项目，且能够客观、规范、及时地反映患者真实情况；其次对于标量、称量等度量信息应按照国家计量标准和卫生行业通用标准的规定填写；规范填写疾病诊断和手术操作名称，且诊断依据须在病历中可追溯[4]。另外，标准规定，使用疾病诊断和相关分组（Diagnosis Related Groups，DRGs）开展医院绩效评价的地区，参照疾病分类与代码国家临床版2.0[5]编码，临床参照手术操作分类代码国家临床版3.0[6]编码。为便于临床使用，本标准将常见的功能诊断及编码、临床康复操作编码作为资料性引用列在附录中。

4.2 住院病案首页填写

4.2.1 主要诊断选择原则

康复住院病案首页主要诊断应符合康复医学科以功能障碍为主的特点，反映学科诊治能力。患者住院目的是进行手术治疗，应以引起手术的疾病作为主要诊断；以疑似诊断入院，出院时仍未确诊的，建议选择与疑似诊断相关联或最明显的功能诊断作为主要诊断；因其他异常入院，如异常症状、体征或检查结果等，出院时仍未确诊的，建议选择与该异常症状、体征或检查结果相关联或最明显的功能诊断作为主要诊断；在住院治疗期间，其基础病出现新发症状且/或伴有新发的功能障碍出现，则以本次住院新发的基础病且/或新发的功能障碍作为主要诊断；当仅针对某种疾病的并发症进行治疗作为住院目的时，该并发症为主要诊断。不建议将疾病的临终状态作为康复主要诊断。

4.2.2 其他诊断填写需注意的事项

康复住院病案首页诊断填写，需要将本次住院中导致主要功能障碍的疾病诊断、其他伴随需治疗的疾病与功能障碍诊断，依次填写完整（以主要影响患者功能状态和/或本次住院过程中产生康复费用最多的诊断排序）。后者仅针对患者当次住院产生影响的附加病症，这些诊断包括：（1）临床评估；（2）治疗；（3）诊断性操作；（4）住院时间延长；（5）急性期或临床科室遗留的问题等。此外，如果患者既往病史及治疗/操作情况对当次住院的主要诊断、治疗及预后产生影响，则也填写在其他诊断。

除非有明确临床意义，患者的异常表现（实验室、医学影像、病理或其他诊断结果）无需编码上报；如果针对该临床异常所见又做其他检查评估或常规处理，该异常所见作为其他诊断编码上报。其他功能诊断按照功能障碍严重程度或累计康复费用依次填写最后填写条目“涉及使用康复操作的医疗”，以标识住院期间进行了康复治疗操作的病史。

4.3 首页操作填写

首页的操作治疗与出院诊断的功能诊断相对应，不宜出现有操作技术，而无相应功能诊断情况；涉及的操作宜包含手术操作、康复治疗、康复评估及中医治疗等。操作技术的填写顺序优先填写手术操作，之后填写各类主要的治疗操作技术，填写顺序与诊断的填写顺序类似，可结合各操作的技术难度和累计费用，从高到低的顺序填写。由于涉及康复治疗及评估的项目较多，建议选择具有代表性的操作技术填写。

4.4 质量管控

标准指出医疗机构应该建立病案质量管理与控制工作制度，具体指标按照《国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）的通知》中《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》[4]执行。

5 结 语

康复医学作为身体结构与功能的跨多学科特点的新兴临床医学学科，覆盖人的生命全周期。康复医疗服务旨在通过一系列干预措施，保障功能最大化，降低有健康狀况个体在与环境相互作用过程中的功能障碍。康复住院病案首页应具备康复诊疗特点，以患者功能障碍为核心，运用康复医学专业术语进行记录。便于每位参与诊治、训练及质量评定的人员，能够快速提取患者健康相关的全面信息。康复医学科的主要诊断也应选择符合其学科收治病种的特点，突显患者住院康复的目的：针对其本身的功能障碍进行改善或恢复。

根据国家卫生健康委医政医管局的要求，病案首页的疾病编码由ICD-10（国家临床版）逐步转换到ICD-11，以及在干预方面，现行康复病案首页主要采用ICD-9-CM-3进行编码，将来也可能会逐步过渡到ICHI。在书写康复医学科病历时兼顾ICF和ICD分类，功能诊断与疾病诊断相结合，开展基于“生物-心理-社会”的功能，残疾和健康模式的康复病案首页及诊断编码的规范化工作已成为趋势。基于以上，起草组将康复住院病案首页常见功能诊断及编码、常见康复操作编码等内容以资料性附录列在标准中，以作为康复病案首页功能诊断编码为主要编码的过渡，突出康复专科诊疗特点。

标准发布后，上海市康复医学会联合上海市康复治疗质量控制中心通过学术活动、培训以及质控督查等形式对标准内容进行推广。助力推动全国康复医学科医疗质控工作的标准化、信息化和规范化管理。

参考文献

[1]国家质量监督检验检疫总局，国家标准化管理委员会.标准化和相关活动的通用术语：GB/T 20000.1-2014[S].

[2]赵慧智，王娟，刘冰，等.基于住院病案首页数据的医院医疗质量评价模型的构建及应用[J].郑州大学学报（医学版），2020，55（3）：396-400.

[3]刘京宇，周谋望，张娜，等.我国康复医学科住院病案首 页诊断情况调查[J].中国康复医学杂志，2021，36（11）：1339-1343.

[4]国家卫生计生委办公厅.国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）的通知[EB/OL].（2016-06-27）[2023-07-10].http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/ s2909/201606/26807a94a41d4550970317da7729218c. shtml.

[5]董景五.疾病和有关健康问题的国际统计分类[M].北京：人民卫生出版社，2008.

[6]刘爱民.国际疾病分类：手术与操作ICD-9-CM-3[M].第九版临床修订本.北京：人民军医出版社，2008..

作者简介

曲冰，硕士，主管技师，研究方向为康复标准化，老年康复等。

（责任编辑：袁文静）