MDT助力医保DRG支付改革

文/刘仁升 高红 陈静汐 吴央 张蓉

江西南昌某三甲医院MDT 团队，将在全院开展以病组为抓手的医保DRG 支付改革工作，助力医院精细化管理、提质增效。

我国医院DRG付费时代正式开启于2019年，时年6月国家医保局、财政部等四部门联合发布《关于按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》，确定了30个城市作为疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点城市。目前，医院正处于DRG政策适应期，如何在保证医疗质量安全的前提下，达到控制费用的目标，是大家关注的焦点。在“结余留用，超支不补”的医保结算原则下，医院既要降低住院费用，也要提高成本管控能力。

在国家医保局大力推进DRG支付改革的背景下，公立医院要更加重视如何分配卫生资源、规范诊疗行为、合理使用医保基金。以江西南昌某三甲医院为例，为应对医保DRG支付改革，该院先后构建信息化DRG管理平台、组建医保多学科协作MDT团队，以病组为抓手，重点监控亏损排名靠前的病组，以提高科室专科诊疗能力和医疗治疗，达到降低患者住院负担、合理使用医保基金的目的。

成立医保MDT

2020年江西省南昌市医保局确定试行DRG支付改革方案，试行对象为南昌地区医保患者，2022年南昌某三甲医院医保DRG患者98248例，病历数多、数据量大。为保证数据的准确性、及时性以及DRG精细化管理，需要信息技术的支撑。2020年该医院与第三方公司合作，开发了DRG运营系统，该系统可实时监测DRG在院及已结算病历，结合该医院已在成熟运行的医保智能审核系统，医保DRG管理平台初步搭建完毕。

为降低住院费用、合理收费、提质增效，医院组建了多学科协作MDT团队。将医院医保DRG作为核心工作对象，系统地规划并开展工作。

首先，医保部门解读医保局DRG政策及各项指标，评估院内可利用的资源以及需要加入团队的部门。其次，成立MDT团队，由医院书记牵头，分管副院长为团队组长，医保处室负责人具体落实方案，并加入医务处、病案科、运营部、药学部、装备处、招采中心以及各临床科主任。再次，医院书记牵头每月定期召开运营会，对医保DRG运营情况进行分析，涉及的指标有DRG盈亏额、住院总费用、药品费、耗材费、平均住院日等，涉及的维度包括医院、科室、病组及医疗组。根据运营分析会得出的指导意见，MDT团队深入临床科室，分析耗材、药品使用的合理性，耗材重新招标、二次议价等。最后，落实相应措施后对目标科室、病组各项指标进行监测，对比前后差异，形成PDCA循环。

医保结算原则

在“结余留用，超支不补”的医保结算原则下，医院既要降低住院费用，也要提高成本管控能力。

以病组为抓手

2020年江西南昌某三甲医院全面实施DRG支付改革，主要根据医保结算清单主诊断、次诊断、主手术分组，其中泌尿道结石碎石病组分为两组，分别为LK1B（泌尿道结石碎石，不伴严重并发症与合并症）和LK11（泌尿道结石碎石，伴有严重并发症与合并症）。

该院MDT团队于2022年6月深入泌尿外科进行运营分析，以病组为抓手，对病组LK11和LK1B的病案质量、费用构成、药品耗材的使用合理性进行分析，结合泌尿外科医师意见，总结出以下几个问题：病案首页填写不规范：主诊断填写不准确、次诊断漏填、主手术选择错误，导致病例入组错误；耗材、药品使用存在不合理情况；部分耗材费用较高。

根据泌尿外科和病组存在的问题，MDT团队深入分析并提供解决方案：一是加强培训，医保处多次对临床医生培训医保DRG理论知识，联合病案科强调病案首页准确填写的重要性，避免病例错误入组；二是医保处梳理LK11、LK1B病组药品使用排名情况，联合医务处、药学部定期召开合理用药抽查和点评，并给予相应处罚措施；三是医保处收集LK11、LK1B病组耗材使用排名情况，联合医务处、装备处展开合理用耗检查，严格落实耗材合理使用；四是对单价较高的耗材，医保处联合招采中心实施二次议价或重新招标，如一次性使用软镜由6000元降至3500元，软镜使用光纤单次收费6500元降至1800元、硬镜使用光纤单次收费由4000元降至1150元等，涉及的耗材均有不同程度降价；五是医保处联合运营部，将医保支付率纳入指标参与绩效考核，运营部出台具体绩效考核实施方案；六是医务处严控平均住院日，避免轻症、简单手术入泌尿外科，充分发挥日间病房的角色作用。

控费效果显著

在LK1B组成效方面，用秩和检验统计分析，2022年7—11月住院总费用、住院天数、材料费、药品费较2021年7—11月均有下降，P＜0.05，差异有统计学意义；2022年7—11月结余较2021年7—11月有下降，P＞0.05，差异无统计学意义（见表1）。

表1 LK1B 组成效

在LK11组成效方面，用秩和检验统计分析，2022年7—11月住院总费用、结余、住院天数、材料费较2021年7—11月均有下降，P＜0.05，差异有统计学意义；2022年7—11月药品费较2021年7—11月有下降，P＞0.05，差异无统计学意义（见表2）。

表2 LK11 组成效

通过对LK11、LK1B组数据分析可知，降低材料费、药品费、平均住院日能够有效降低住院费用。MDT团队在LK11、LK1B病组控费策略上起到了显著成效，并为后期其他病组、科室医保DRG控费提供了思路。也由此证明，以病组为抓手，严控药品、耗材、平均住院日，严格把握入院指证，充分发挥日间病房的优势，将DRG与绩效结合，可以有效地降低住院总费用，提高医保基金的使用效率、提高临床专科服务能力。

未来，MDT团队可以LK11、LK1B为案例，在全院开展以病组为抓手的医保DRG支付改革工作，助力医院精细化管理、提质增效。更要以“总量控制、结构调整”为核心，进一步深挖医院服务性收费，调整费用结构，真正实现患者、医保、医院三方共赢。