甲念珠菌病并发皮肤念珠菌感染及绿甲综合征一例

王淑芬 张 雍 孙远航 李紫阁 暴芳芳 屈丽娜

山东第一医科大学附属皮肤病医院(山东省皮肤病医院),山东省皮肤病性病防治研究所,山东济南,250022

临床资料患者,女,70岁。1年前发现左手拇指指甲前端变黄略增厚,逐渐向内扩展,并蔓延至其他指甲。2个月前发现臀部及下肢出现红斑及丘疹,无异常感觉,未治疗。半月前左手大拇指甲板在发黄增厚的基础上,颜色由黄绿色逐渐加深呈黑绿色,患者未处理。既往有冠心病、高血压、糖尿病等慢性疾病史,无烟酒嗜好,否认药物食物过敏史。

皮肤科查体:臀部、下肢可见红斑、丘疹,边缘有少许碎薄鳞屑(1a)。左手大拇指甲板约2/3增厚,甲下可见较多黑色污秽物,甲板呈黑绿色改变(1b)。其余指甲发黄略增厚,患甲远端甲板与甲床分离,甲板表面凹凸不平,较松脆、易碎,患甲甲周无红肿及压痛(1c)。

图1 1a:臀部较多红色丘疹、红斑,边界清晰;1b:左手拇指甲板呈黑绿色,约占全部甲板的2/3;1c:左手其余指甲发黄、略增厚,甲板表面凹凸不平

图2 2a:臀部皮屑荧光染色直接镜检见大量假菌丝及芽生孢子;2b:甲屑荧光染色直接镜检,见大量假菌丝及芽生孢子;2c:臀部皮屑和甲屑沙保弱培养基分别培养,皆长出白色湿润光滑菌落;2d:绿甲甲屑血平板培养分纯后,在MH培养基上的淡绿色菌落

实验室及辅助检查:采集臀部皮损皮屑和左手指甲屑分别行真菌荧光染色镜检及培养鉴定,直接镜检镜下均见较多假菌丝伴出芽(2a、2b),培养均见酵母状菌落生长(2c),质谱仪鉴定为近平滑念珠菌;采集左手拇指甲屑进行细菌培养,见产绿色色素的细菌菌落(2d)生长,质谱仪鉴定为铜绿假单胞菌;血常规未见异常,ALT 43 IU/L,空腹血糖11.46 mmol/L。

诊断:1.皮肤念珠菌感染;2.甲念珠菌病;3.绿甲综合征。

治疗:根据该患者微生物和生化检测结果,考虑到年龄因素,转氨酶轻度增高,血糖水平较高,治疗暂时不采取口服抗真菌药物,以外用药物优先治疗皮肤念珠菌感染,以后根据病人状况再考虑指甲的治疗。药物包括硝酸咪康唑乳膏涂抹患处,每天2次,每次1 g;盐酸阿莫罗芬乳膏,每晚1次涂抹患处,每次1 g。一周后电话随访,臀部及下肢皮损明显好转,嘱患者继续上述治疗,注意复诊。

讨论绿甲综合征又称绿甲,通常由铜绿假单胞菌感染引起,这种细菌的大多数菌株产生绿脓菌素,使受感染的指甲呈现绿色改变,临床表现为典型的绿色三联征(黄绿色、棕绿色、蓝绿色或黑绿色)［1,2］。铜绿假单胞菌广泛存在于自然界,对人类属于条件致病菌,经常在人体免疫力降低时引起感染。长期应用糖皮质激素、免疫抑制剂、放射治疗、肿瘤化疗的患者,年老体弱、幼儿、糖尿病等免疫功能低下及手术等某些损伤性操作后均易被感染［2-4］。也有学者认为绿甲倾向于发生在单个手指、大脚趾或拇指上,原发感染为真菌,铜绿假单胞菌可能为继发感染,并与甲真菌病显著相关［5-7］。本例患者有多年糖尿病史,血糖控制不佳,且有甲念珠菌病,这些都易导致患甲继发细菌感染,是绿甲的诱发因素,与文献报道相符。

甲念珠菌病的易感因素主要有三方面:①慢性皮肤黏膜念珠菌病(CMCC),甲念珠菌病是该病的特征之一［8］。②念珠菌性甲沟炎,在家庭妇女和从事某些职业者(如厨师、盘子清洗工、洗衣工等)中多发,可能原因是这些人的指甲经常暴露在水分、洗涤剂和携带真菌的污染物中,手指及指甲容易受到损伤。表现为甲沟的红肿微痛,指甲的严重营养不良变化,甲小皮消失,甲板高低不平、变脆但仍有光泽,颜色变黄、棕色至黑色［9,10］。③免疫力降低的疾病,如内分泌疾病,包括甲状腺功能减退、甲状旁腺功能减退、肾上腺功能减退和糖尿病等全身性疾病,不仅细胞免疫及体液免疫力均降低,还因末梢循环障碍引起甲营养不良,如甲分离、甲弯曲等,促进念珠菌侵入原已变性的甲板而引起感染［9,11,12］。本例患者为老年女性,自诉有多年糖尿病史,口服二甲双胍空腹血糖仍大于11 mmol/L,推测存在免疫力降低及甲营养不良的状况,是甲念珠菌感染的诱发因素。

诊断绿甲、甲念珠菌病和皮肤念珠菌感染除具有典型临床表现外,主要依靠实验室检查。本例患者左手拇指甲屑细菌培养,培养出产绿色色素的菌落,质谱仪鉴定为铜绿假单胞菌。患甲甲屑、臀部患处皮屑直接镜检均看到大量的芽生孢子及假菌丝,提示为甲念珠菌病和皮肤念珠菌感染［9,13］。真菌培养鉴定确定菌种为近平滑念珠菌,诊断明确。

该患者为老年女性,多年糖尿病史,免疫力受损,1年前出现甲念珠菌的感染,未做处理。2个月前出现臀部及下肢的念珠菌感染,推测与患指搔抓皮肤有关,甲念珠菌感染也是绿甲的诱发因素。值得注意的是,该患者糖尿病史多年,且血糖控制不佳,推测感觉神经末梢受到一定程度累及,对疾病的感知能力减弱［14］,未能觉察臀部等患处不适,耽误进一步诊疗。控制血糖,是预防念珠菌甲病的重要环节之一。发现指甲异常,及时就医,有利于控制疾病的进一步发展,避免更严重的并发症出现。