寻常狼疮误诊为结节病一例

李海珍 王宝庭

青海省人民医院,青海省西宁市,810007

临床资料患者,女,37岁,已婚,农民。因“全身反复皮疹伴颜面及周身浮肿10余年,加重15天”,以“库欣综合征”于2019年10月9日收住我科。10年前患者无明显诱因右侧上臂出现6 cm×6 cm大小的红斑,红斑色泽鲜红色,表面少许糠状鳞屑,无瘙痒、疼痛等不适症状。患者未引起重视,5年前头皮、额部、背部出现弥漫性增生性斑块,色泽鲜红、表面粗糙、少量鳞屑;胸部和腹部皮肤萎缩菲薄,毛细血管扩张,色素沉着,呈大理石样外观,伴全身及颜面浮肿,尤以颜面浮肿为著,患者自诉口干、脱发、多饮、多尿,考虑诊断为库欣综合征收住院。入院后完善皮肤活检示:角质层角化过度及角化不全,上皮角下延,基底层色素增多,间质内小血管周围炎症细胞浸润,散在少许类上皮细胞浸润。胸部CT:颈部多发肿大的淋巴结,双肺散在结节灶。24小时尿电解质测定:略低于正常;皮质醇节律:皮质醇节律早晨8点、16点及24点均在正常范围;1 mg地塞米松试验夜间24点皮质醇、促肾上腺皮脂激素、24小时尿液皮质醇测定均在正常范围;葡萄糖耐量均在正常范围;C肽及胰岛素测定:餐后半小时、1小时、2小时、3小时的C肽及胰岛素均略高于正常;大便常规:潜血可疑;肿瘤标记物:人附睾蛋白4:66.8(0～60.5)pmol/L;Cf反应蛋白7.251 mg/L;尿酸:526(154.7～357)μmol/L;甘油三脂:3.32(0.46～1.7)mmol/L;分泌物细菌培养及真菌培养均为阴性、多次行结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验为阴性、结核菌培养阴性;肾上腺CT:双侧肾上腺未见明显异常,右侧肾上极结节影;头颅MRI:脑内散在的缺血灶。完善相关检查后,排除库欣综合征。根据患者皮疹累及范围广泛,累及除下肢的所有皮肤,皮损浸润感明显,皮疹无明显瘢痕、溃疡;患者病理结果无明显的干酪样坏死,结节周边少量淋巴细胞浸润;肺部CT可见肺内大量的结节,多发淋巴结肿大;患者反复行结核菌素试验阴性、结核菌培养阴性;排除真菌感染、细菌感染、肿瘤、结核等疾病;病理符合类上皮肉芽肿,诊断为结节病。给予糖皮质激素(泼尼松40 mg每日口服),患者带药出院,出院后患者随访1年,皮疹加重,皮疹面积增大,面部及周身肿胀进一步加重,为求进一步诊治,故来我科住院进一步排查。于2020年11月再次收住我科。

既往体健,否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史;否认药物及食物过敏史;否认慢性病病史。

体格检查:神志清楚、精神可,心腹部无明显阳性体征,呼吸音低,未闻及明显的干湿性啰音,浅表淋巴结未扪及肿大。皮肤科检查:头面部、背部、腰背部浸润性鲜红色或暗红色丘疹、斑块,皮肤菲薄、上覆少许鳞屑;胸部皮肤菲薄、色素沉着、色素减退(图1)。

图1 头面部、背部、腰背部浸润性鲜红色或暗红色丘疹、斑块,皮肤菲薄、上覆少许鳞屑;胸部皮肤菲薄、色素沉着、色素减退

实验室检查:再次多次行结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验为阴性;结核菌培养阴性;患者γ干扰素释放实验阳性。头部及背部皮损组织病理示:真皮内可见类上皮肉芽肿,淋巴细胞、浆细胞及少量嗜酸性粒细胞浸润,病变考虑类上皮肉芽肿(图2)。腹部皮损组织病理示:覆鳞状上皮组织,真皮层内见少许的淋巴细胞及浆细胞浸润。胸部CT:颈部多发肿大淋巴结,双肺散在结节灶(图3)。颈部淋巴结穿刺活检结果示:可见类上皮肉芽肿。

图2 真皮内可见类上皮肉芽肿,淋巴细胞、浆细胞及少量嗜酸性粒细胞浸润(2a:HE,×20;2b:HE,×100;2c:HE,×200)

图3 颈部多发肿大淋巴结,双肺散在结节灶

临床诊断:根据患者病史、既往治疗史及入院后多处行皮肤活检的结果、经验性给予抗结核治疗有效,故诊断为寻常狼疮。给予药物治疗(异烟肼0.3 g/d口服、利福平0.45 g/d口服、吡嗪酰胺0.3 g/d口服、乙胺丁醇0.75 g/d口服)6个月,随后复查患者皮疹明显改善及化验结果无明显异常后停乙胺丁醇(图4),改为异烟肼+吡嗪酰胺+利福平三联药物治疗6个月后,复查患者皮疹已基本消退,复查化验结果无明显异常后停抗结核治疗。

图4 寻常狼疮患者治疗6个月后皮损基本消退

讨论结节病和寻常狼疮都是一类类上皮肉芽肿皮肤病,结节病病因不明,发病较寻常狼疮多见。可发生在任何年龄,以20～40岁居多,女性发病多于男性,几乎侵犯身体的任何器官或组织,以肺部和淋巴结多见(90%),其次是皮肤(23%)和眼(25%),肝脾肾胃肠等也可受累,本病皮疹多形态,被认为是模拟大师,有丘疹、血管狼疮样、皮下结节型、红斑型,一般无自觉症状［1,2］,皮疹累及部位广泛,浸润深在,皮疹表面萎缩或者正常,无溃疡,组织病理无干酪样坏死,周边纤维环完整,无或者少于淋巴细胞,结核菌素试验阴性,Kvein阳性,胸部CT可见肺门及肺内结节［3］。

寻常狼疮主要累及面部、臀部,皮疹较为浅在,表面皮肤萎缩、溃疡、假上皮瘤样增生、瘢痕。组织病理有大量干酪样坏死,大量淋巴细胞浸润,结核菌素试验阳性,iKvein阴性,X线或者胸部CT阴性,抗结核治疗2个月会有明显的疗效［4,5］。

本例患者误诊的可能原因:(1)皮疹累及范围广泛,累及除下肢的所有皮肤,皮损浸润感明显,患者甚至出现颜面及周身的严重浮肿,皮疹无明显瘢痕、溃疡等情况。很多报道的结节病的皮疹累及广泛［2,3,6］,而皮肤结核的皮疹局限［4,5,7］;(2)患者病理结果无明显的干酪样坏死,结节周边可见少量淋巴细胞浸润,符合裸结节［6］,而皮肤结核部分有明显的干酪样坏死,大量淋巴细胞浸润;(3)肺部CT可见肺内大量结节,多发淋巴结肿大,结节病中约90%的患者可累及肺部和淋巴结,而寻常狼疮的患者很少累及肺部及淋巴结［8,9］;(4)患者反复行结核菌素试验阴性、结核菌培养阴性;(5)医生对于结节病、寻常狼疮的临床特点、诊断依据、病理区别的含糊不清;(6)一般结节病给予糖皮质激素治疗后1个月就有明显效果［10］,但此患者用药1年皮疹及症状改善不明显,就应该引起临床医生的足够重视,说明治疗方向错误,应该重新思考及判断;(7)部分寻常狼疮和结节病表现为非特异性皮疹改变,故也是两种疾病容易误诊及诊断困难的原因［11,12］;(8)因条件有限无法完善抗酸染色、聚合酶链式反应(PCR)鉴定、DNA测定,所以有时候只能给予患者经验性用药。

皮肤结核、麻风、结节病、深部霉菌病、肿瘤［13］、淋巴系统肿瘤或者肉芽肿性皮肤病均在皮损、病理上很相似,故极易于误诊［12］,临床中常常出现把结节病误诊为皮肤结核的［2］,也常有把皮肤结核误诊为结节病的［4］。结节病是一种排除性的诊断。临床中两种疾病存在相似性及并存性,病例的误诊在所难免,所以要求临床医生诊断时要综合临床、病理、病史,完善患者抗酸染色、结核杆菌培养、聚合酶链式反应(PCR)鉴定、DNA测定帮助明确诊断,给予治疗后定期随访观察患者皮疹的转归情况,及时发现问题改正错误,此患者有长达1年糖皮质激素治疗史,无治疗作用反而会出现各种可逆或者不可逆的不良反应,需要长期随访观察。患者改用四联抗结核治疗6个月后皮疹及症状均明显改善,但是需要长期定期检测肝、肾功能。据报道口服抗结核药物联合局部注射治疗寻常狼疮所需时间短、治愈率高,可以避免长期联合用药对肝肾功能的影响［14,15］。目前虽然皮肤肉芽肿性疾病(CGD)的诊断通常基于形态学发现、但相互之间以及与类似皮肤病的临床鉴别可能还是具有挑战性。