以网状青斑为首发临床表现的系统性红斑狼疮一例

范尊卿 王学庆 王海霞 刘永霞 刘国艳

1潍坊医学院,山东潍坊,261000;2山东第一医科大学附属皮肤病医院(山东省皮肤病医院),山东省皮肤病性病防治研究所,山东济南,250022

临床资料患者,女,18岁。因四肢发生网状暗紫红斑伴持续性加重4年,面部散在水肿性暗红斑1周就诊。患者于4年前无明显诱因始于下肢发生暗红斑,逐渐增多,波及上肢及躯干部,融合呈网状,诉遇冷加重,颜色呈紫红色,遇热可自行缓解,但不消失。2年前因双膝关节疼痛于院外行右膝关节磁共振:图像显示右膝关节内外半月板大小及形态正常,未见异常信号;前后十字韧带、侧副韧带、髌韧带形态均正常,未见异常信号;关节成分骨完整,无骨折或骨质破坏征象;关节软骨信号可,厚薄均匀;关节间隙不狭窄,关节腔仅有轻微液体信号;没有观察到关节周围软组织的肿胀或肿块,给予“藤黄健骨片”口服1个月,效果欠佳。1周前面部发生水肿性红斑、斑丘疹,伴十指关节肿胀不适,晨起为重。自发病以来脱发严重,无发热,伴乏力,偶有双膝关节疼痛,遇冷、劳累时加重。既往有双膝关节积液史,否认食物、药物过敏史、特应性皮炎史。家族中无结缔组织和自身免疫性疾病史。

体格检查:发育正常,全身浅表淋巴结未触及肿大,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心音有力、律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹部平软,无压痛及反跳痛,肝、脾肋下未触及。皮肤科情况:无口腔溃疡。双下肢可见对称性、暗紫红斑,融合成片,边界欠清,压之褪色,上肢躯干部暗红斑片呈网状,面颊部、鼻背部及下颌部散在水肿性暗红斑,无明显甲周红斑(图1)。膝关节软组织轻微肿胀,有压痛。

实验室检查:抗核抗体阳性(1∶10000核颗粒型)、抗核糖体蛋白(RNP)抗体/抗Smith(Sm)抗体阳性(+++)、天然抗原SS-A抗原(60kDa)阳性(+)、核小体阳性(++)、组蛋白阳性(++)、核糖体P蛋白阳性(+++)、线粒体M2阳性(+++)、抗dS-DNA 1∶100弱阳性。抗磷脂抗体谱检查:抗β2糖蛋白1-IgM型阳性(+)、抗β2糖蛋白1-IgG型阳性(+)、抗β2糖蛋白1-IgA型阴性(-),抗心磷脂抗体IgG型阳性(+)、抗心磷脂抗体IgM型阳性(+)、抗心磷脂抗体IgA型阴性(-)。补体C4 0.085 g/L、C反应蛋白27.7 mg/L、血沉24.00 mm/h、PLT 76.00×109/L、免疫球蛋A 0.23 g/L、免疫球蛋IgE 140 ku/L、巨细胞病毒抗体IgG定量[CMV-IgG]120.00 U/mL。WBC、RBC、肌酶、尿常规、类风湿因子、感染性抗体、HSV抗体(1型2型)、EB病毒DNA、巨细胞病毒抗体IgM定量、抗环瓜氨酸肽抗体未见异常。颅脑磁共振检查序列T1WI、T2WI、FLAIR、DWI图像所见左侧侧脑室后角旁见斑片样T1像低信号、T2像高信号灶,边缘清楚,无明显占位效应,FLAIR像呈高信号,余脑灰白质显示清晰,未见明显异常信号,脑室系统不扩大,中线结构居中,脑沟、脑裂及脑池无异常,考虑左侧侧脑室后角旁脱髓鞘。心脏彩超显示心内结构及血流未见明显异常,胸部CT扫描未见明显异常。

下肢皮疹组织病理示:表皮大致正常,真皮浅层血管扩张,管周可见少量淋巴细胞浸润,无血栓形成。DIF示:表皮基底膜IgM带状阳性沉积(图2)。结合临床表现符合网状青斑的病理改变。

图2 2a:表皮正常,真皮浅层血管周围少量单一核细胞浸润,未见血栓形成(HE,×40);2b:表皮基底膜IgM带状沉积(DIF, ×40)

面部皮损组织病理示:表皮基底膜带增厚,基底细胞灶性空泡变,真皮浅层水肿,可见噬色素细胞,血管周围中等量淋巴、组织细胞浸润,真皮附属器周围质密的淋巴细胞灶状浸润,散在单个浆细胞浸润。DIF示:表皮基底膜IgM带状沉积、C3颗粒状弱阳性沉积(图3)。

图3 3a:基底细胞灶性空泡变,真皮浅层血管周围团块状淋巴、组织细胞浸润(HE,×40);3b:表皮基底膜IgM带状沉积(DIF,×40);3c:表皮基底膜带C3颗粒状弱阳性沉积(DIF,×40)

诊断:系统性红斑狼疮。

治疗:醋酸泼尼松(20 mg,每日1次)、硫酸羟氯喹(0.2 g,每日2次)治疗三个月后面部皮损消退,四肢、躯干皮损明显减轻,膝关节无疼痛,手指关节无肿胀不适,无新发皮损。复查抗核糖体蛋白(RNP)抗体/抗Smith(Sm)抗体阳性(++)。血小板、血沉等均恢复正常,目前仍定期随访中。

讨论网状青斑(livedo reticularis, LR)是一种描述性诊断,其特点表现为呈网状或树枝状分布的青紫色斑片,网纹间皮肤正常或苍白,可以是连续或片状分布,好发于下肢,偶见躯干和上肢。组织病理表现为真皮下中小动脉和/或小动脉管腔的部分或完全闭塞,血管周围没有炎症浸润［1］。根据临床表现分为生理性LR、先天性LR、伴有系统损害的特发性LR和继发性LR等。生理性LR常见于正常人和儿童,下肢多见,遇冷发作,复温可改善,常伴有冻疮、肢端青紫症等;先天性LR又称为先天性毛细血管扩张性大理石皮肤,出生后发生,表现为局限性、单侧、节段性分布的大理石样皮肤,大多数儿童期自行消退［2］。伴有系统损害的LR临床少见,皮疹广泛而严重,伴有脑血管、冠状动脉和肾动脉病变,病情逐渐恶化可发生血管血栓性并发症。继发性LR病因复杂,常见系统疾病、药物、病毒感染等,皮疹泛发,且不对称,是最需要临床关注的类型［3,4］。本例患者的皮损表现为网状紫红色斑片,始于下肢,逐渐增多,波及上肢及躯干部;皮疹泛发,呈现逐渐加重的过程,组织病理虽未见血栓形成,但真皮内血管周围有炎症细胞浸润和表皮基底膜带IgM带状沉积,提醒我们需要进一步检查,确定该患者是否合并结缔组织病。

该患者有脱发、颧颊部红斑、关节炎、ANA阳性(1∶10000核颗粒型)、免疫学异常(抗Smith抗体阳性、抗心磷脂抗体阳性、抗β2糖蛋白抗体阳性、抗dS_DNA弱阳性)、血液学异常(血小板下降、补体C4降低)等表现,按照2019年EULAR发布系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE)诊断的分类标准,该患者评分>10;根据1997年ACR修订的SLE分类标准［5］,符合4项以上,结合皮疹后发、发病前无用药史、无病毒感染、无多器官血栓栓塞症状,SLE诊断明确,网状青斑为其主要皮损表现。另外该病还需要与青斑样血管病、冷球蛋白血症性血管炎及抗磷脂抗体综合征伴发的网状青斑相鉴别。青斑样血管病临床表现除了可有网状青斑外,紫癜、溃疡、白色萎缩性瘢痕是主要皮损特点,常发生于下肢、足踝部,组织病理表现为血栓形成,血管壁透明变性,管围淋巴细胞浸润等［6］。冷球蛋白血症性血管炎为冷球蛋白聚集物或免疫复合物在中小血管中的沉淀。除了皮肤可表现为网状青斑、紫癜样皮疹、皮肤溃疡或坏死等,还伴有周围神经、肌肉及关节、肾脏、心脏或者肺脏等多系统受累。结合免疫学特征(冷球蛋白的检测、血清补体的探测和类风湿因子活性的测量)即可诊断［7］。

抗磷脂抗体综合征(antiphospholipid syndrome, APS)是一种自身免疫性疾病,诊断依据包括至少一项抗心磷脂抗体阳性,以及血栓形成和病理妊娠至少一项阳性［8］。研究显示网状青斑是APS动脉和静脉血栓形成、病理妊娠发病率高和加速动脉粥样硬化的独立标记物［3,9］。LR是其常见的皮肤表现。APS可作为一种独立的疾病,称为原发性APS,也可以继发于SLE等自身免疫性疾病［10］。有研究显示,继发于SLE的APS中,LR的发病率为9%～50%,伴有LR的SLE患者抗心磷脂抗体阳性率较不伴者高3～4倍［1］。而在SLE中,抗心磷脂抗体IgM型与血栓形成风险无关,而IgA亚型与血栓形成有关,是SLE最常见的亚型之一［11］。该患者抗β2糖蛋白1-IgM/IgG型均阳性、IgA型阴性;抗心磷脂抗体IgM/IgG型均阳性、IgA型阴性,目前尚无系统血栓形成及病理妊娠,可与其鉴别,仍需临床随访。

SLE的皮肤表现复杂多样,可表现为面部蝶形红斑、环形红斑、盘状损害、甲周红斑、黏膜溃疡、皮肤血管炎(网状青斑、紫癜、皮肤坏死、浅表溃疡)等皮疹形态,有研究显示约19%～28%的SLE患者伴有皮肤血管炎,约20%SLE患者是以血管炎为首发症状,其中皮肤血管炎中网状青斑表现占5%,临床误诊常见［12,13］。SLE患者发生皮肤血管炎时,与中枢神经系统损害呈正相关,同时研究显示此类患者常伴有抗核糖体P蛋白抗体阳性［13］。另有研究结果提示SLE中血管炎较不伴血管炎患者发病早,病程长,其中抗Ro抗体、冷球蛋白和抗心磷脂抗体阳性与SLE皮肤血管炎的高患病率有关［12］。本例患者首发网状青斑,持续4年未能确诊,缓慢进展,血清核糖体P蛋白阳性、2项抗心磷脂抗体IgM/IgG阳性,结合既往研究结果,该患者即使目前无颅脑部症状,仍要警惕以后中枢神经系统损害的可能性。