以丘疹结节为首发表现的早期急性单核细胞白血病一例

刘佳怡 于越乾 赵安琪 刘永霞 卢宪梅 刘 红

山东第一医科大学附属皮肤病医院(山东省皮肤病医院),山东省皮肤病性病防治研究所,山东济南,250022

临床资料患者,女,36岁。因全身发疹20天于2022年11月1日就诊。20天前额部出现丘疹,渐扩展全身,无自觉症状,在当地医院行常规病理检查怀疑为淋巴瘤。患者一般情况可,无发热、乏力、消瘦等症状。既往体健,否认家族遗传病史,否认家族中有类似患者。

体格检查:两侧腹股沟各触及两枚黄豆大小的肿大淋巴结,其余查体无明显异常。皮肤科查体:面部、躯干及下肢泛发绿豆至指甲盖大小暗红色斑、丘疹、结节(图1);双眼内侧睑缘绿豆大小红色肉芽肿样增生,质软(图2a)。

图1 面部、躯干及下肢泛发绿豆至指甲盖大小暗红色斑、丘疹、结节

图2 2a:双眼内侧睑缘绿豆大小红色肉芽肿样增生;2b:化疗后患者眼部照片

实验室检查及辅助检查:血常规示WBC 5.6×109/L,单核细胞比率11.7%,RBC 3.29×1012/L,PLT 147×109/L。皮肤组织病理示(前胸):表皮大致正常,真皮内弥漫分布形态单一的圆形或梭形细胞,与表皮之间有狭窄的无浸润带,细胞胞浆丰富、淡染,核丝分裂5个/高倍视野(图3)。免疫组化显示CD43(+),CD56(弱+),CD68(+),CD163(部分+),Ki-67阳性细胞约70%,Ckpan、CD1a、S-100、CD4、CD3、CD20、MPO、TdT、CD117、CD123、EBER原位杂交及甲苯胺蓝染色均(-)(图4)。考虑不能排除急性髓系白血病累及皮肤。后患者于综合医院血液科就诊,行骨穿检查结果:骨髓增生活跃,粒系占15%,红系占23%。原始幼稚单核细胞占57%,其细胞大小不均,圆形或类圆形,胞浆量少或中等,染蓝色,部分见少许细小紫红色颗粒,核大,染色质粗,核仁1～4个或模糊不清。考虑为急性单核细胞白血病(AML-M5)。根据患者的骨髓象及皮肤组织病理结果,诊断为①急性单核细胞白血病;②皮肤白血病。给予DA(柔红霉素+阿糖胞苷)化疗方案,化疗第3天,患者全身皮疹及泪阜肿物消退(图2b)。目前患者等待骨髓移植中。

图3 3a:表皮大致正常,真皮内弥漫性分布、形态单一的圆形或梭形细胞,与表皮之间有狭窄的无浸润带(HE,×100);3b:细胞胞浆丰富、淡染,核丝分裂5个/高倍视野(HE, ×400)

讨论白血病患者的皮疹可分为两种类型,特异性皮疹和非特异性皮疹。特异性皮疹又称为皮肤白血病,是由肿瘤细胞浸润皮肤所致,常表现为多发性丘疹和结节,少数患者可表现为面部水肿性红斑、牙龈肥大和生殖器无痛性溃疡等［1-3］。非特异性皮疹包括瘀点、瘀斑、紫癜、风团、充血性红斑等［4］。本例特征表现为发疹时间短,且迅速泛发全身;双眼内侧睑缘绿豆大小红色肉芽肿样增生,质软,但经过化疗3天即同全身皮疹同时消退,考虑为肿瘤细胞累及泪阜所致［5］。皮疹组织病理示核丝分裂5个/高倍视野,提示恶性可能;免疫组化示Ki-67阳性细胞约70%说明大量细胞处于生长期,细胞增殖活跃,高度怀疑恶性［6］;CD43、CD56、CD68和CD163阳性提示为髓系(倾向单核细胞)来源［7,8］。因此,根据骨髓象和皮肤组织病理结果,考虑为以丘疹结节为首发表现的急性单核细胞白血病。本病在临床上与淋巴瘤样丘疹病相鉴别,二者均可表现为播散性丘疹或结节,但淋巴瘤样丘疹病作为良性疾病,具有自限性,且该病免疫组化结果常表达CD2、CD3、CD4、CD5、CD7、CD30,因此二者可通过免疫组化进行鉴别［9］。

既往研究显示,在急性髓系白血病中发生皮肤白血病的概率低于3%,其中最常见的是M4和M5型［10］。目前,关于白血病细胞发生皮肤特异性归巢的具体机制尚不完全清楚。Kuwabara等发现CD56阳性的急性髓系白血病会更多的出现皮肤表现,提示CD56的表达可能与皮肤受累相关［11］,而本例中也有CD56的表达。有研究显示白细胞表面表达的类似正常记忆T细胞的趋化因子受体和黏附分子可能在其皮肤归巢中起到重要作用［10,12］。根据最新一项研究显示,C1Q阳性白血病细胞提示了高度的组织浸润性,其机制是成纤维细胞通过表面C1Q-gC1QR和刺激TGF-β1的合成来识别和吸引C1Q阳性白血病细胞,从而造成白血病细胞的组织迁移［13］。

检索近20年国内外文献,以多发性丘疹和结节为首发表现,且经过皮肤活检、骨髓活检明确诊断为急性单核细胞白血病的个案报道共21例(表1)。患者外周血显示8例白细胞正常,8例白细胞升高,1例白细胞减少,其中7例患者有单核细胞比率升高。皮肤免疫组化显示CD68、CD45、CD56、CD43和溶菌酶阳性率较高,这对于疾病的诊断具备提示意义。而本例患者就诊时并未出现明显血象指标异常,仅出现单核细胞比率升高,推测该患者处于急性单核细胞白血病病程早期,故并未出现白细胞异常。这也提示皮肤科医师应重视血液系统肿瘤的早期不典型血象改变。

表1 21例个案报道临床资料

大多数皮肤表现出现在诊断白血病之后,或和系统性病变同时发生,但皮疹先于外周血或骨髓白血病出现的病例相对罕见,约占皮肤白血病的2%～3%［14］。因此,本例经验教训是对于皮肤科医生来说,面对无自觉症状的迅速播散的皮疹,应尽早做皮肤组织病理和免疫组化;对于结果提示恶性可能的患者,也应尽早做骨髓穿刺排除血液系统肿瘤。根据一项大规模回顾性配对队列研究显示,同不合并皮肤白血病的相比,合并皮肤白血病的急性髓系白血病髓外器官受累更严重,5年生存率也更低［15］。皮肤白血病作为预后不良的指标,早期诊断意义重大。