徒手盲法留置空肠管在重症脓毒症患者早期肠内营养中的应用效果

陈琴心,陈惠瑶,李杏崧

(佛山市第一人民医院,广东 佛山 528000)

重症脓毒症是ICU常见的疾病,死亡率较高,可达到70%,该疾病的发生与肠功能紊乱有密切联系［1］。危急重症患者肠黏膜屏障受损,肠道释放促炎性反应递质,易引起多脏器功能衰竭,因此需要尽早进行肠内营养支持,帮助患者度过免疫损伤,降低肠道的应激反应,提高免疫力,减少脓毒症等并发症的发生率,从而改善预后［2-3］。早期肠内营养的目的在于维系胃肠黏膜屏障,以保护和调理机体最终的免疫系统,而正确地为患者选择管饲途径是保证肠内营养安全、有效的基本条件。传统的经胃管饲养式其不耐受性、反流误吸发生率高达89%,对于经胃喂养不耐受或者高误吸患者的而言,主要采用肠管的喂养方式［4］。但置管方式的选择是目前亟需解决的问题。徒手盲法留置空肠管是一种新型的置管方式,其应用效果尚未明确。本研究旨在明确徒手盲法留置空肠管应用的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2020年1月～2021年6月本院收治的96例重症脓毒症患者为研究对象,随机分为对照组和试验组各48例。对照组男28例,女20例;年龄25～75岁,平均(55.31±14.05)岁;APACHEⅡ评分11～28分,平均(20.56±4.34)分;原发疾病:血源性感染7例、肺部感染11例、腹腔感染10例、多发外伤继发感染6例、急性胰腺炎5例、泌尿系统感染6例、其他感染3例。试验组男26例,女22例,年龄23～78岁,平均(56.88±16.28)岁;APACHEⅡ评分12～27分,平均(20.33±4.16)分;原发疾病:血源性感染5例、肺部感染12例、腹腔感染10例、多发外伤继发感染5例、泌尿系统感染5例、急性胰腺炎6例、其他感染5例。两组患者性别、年龄、体重指数(BMI)等基本资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。具有可比性。

纳入标准:均符合重症脓毒症的诊断标准［5］;ICU住院时间≥7 d;符合肠内营养支持条件;意识清醒且具有交流沟通能力;患者的个人信息以及临床资料完整;对本次研究内容知情且同意。

排除标准:ICU停留时间≤48 h;长期接受免疫抑制剂治疗;患者出现完全性肠梗阻、胃肠功能衰竭、严重腹腔感染;合作肝肾功能不全;合并恶性肿瘤;妊娠或者哺乳期女性;凝血功能障碍。

1.2方法:对照组行常规胃管留置,护理人员将协助患者取平卧位,缓慢插入胃管至患者胃部,确定胃内胃管位置适宜后对其进行固定,根据患者营养状况制定合理营养干预计划。试验组行徒手盲法留置空肠管,入院后24～72 h对患者进行评估,判断其是否适合置入空肠管。确定可置入鼻空肠管后,嘱患者禁食3～6 h,插管前30 min给予胃复安10 mg行静脉推注。置管时护理人员协助患者取半卧位,手持鼻空肠管对患者剑突-前额发际的距离进行测量,并做好标记约45～55 cm。置入鼻肠管至胃内后协助患者取右侧卧位,每置入肠管10 cm后向管内注入气体10 ml,确认肠管位置后退出导丝10 cm,避免再次置入管道时出现胃内打圈,同时放入导丝于鼻肠管内。护士应注意随患者呼吸运动缓慢送入肠管,切勿主动用力插管。若到十二指肠听到沉闷气过水声,连续置入空气50 ml并回抽,回抽需约20 ml。抽取颜色呈金黄色,pH 值约5提示在胃内,pH值约7提示在肠腔内,最后拍腹部平片确认管道位置,并妥善固定管道。其间护理人员应做好患者心理干预工作,讲解置管目的、方法及重要性等,及时安抚、鼓励患者,缓解紧张情绪,使其配合置管。

1.3观察指标:①记录置管成功例数以及ICU住院时间,计算置管成功率。②比较两组干预前后的营养指标水平。收集患者置管前、营养干预后7 d的血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白三项检验指标,对比分析两组干预前后指标水平。③干预前后肌力MRC评分、与机械通气时间对比,并统计干预后重症监护室获得性肌无力(ICU-AW)发生率。采用MRC量表对患者肌力进行评分,评分项目包括双上肢肩部收展、双肘部屈伸、双腕部屈伸、双踝背屈、双侧伸膝、双髋屈曲等6个部位,每项评分0～5分,无明显肌肉收缩为0分,完全正常抵抗阻力为5分,总分60分为肌力正常,<48分诊断为ICU-AW。④喂养耐受以及误吸情况。观察并统计患者出现腹胀、腹泻、恶心呕吐、误吸等情况,计算总发生率。

1.4统计学分析:采用SPSS20.0统计学软件进行χ2及t检验。

2 结果

2.1两组置管成功率以及ICU住院时间比较:试验组置管成功率［95.83%(46/48)］较对照组［79.17%(38/48)］更高(χ2=4.667,P=0.031),ICU住院时间［(11.85±1.69)d］较对照组［(15.44)±2.12)d］更短(t=9.153,P=0.000)。

2.2两组营养状态指标比较:干预前,两组患者血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等营养状态指标水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);干预后,试验组各营养状态指标水平高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组营养状态指标、肌力、机械通气时间比较

2.3两组肌力、ICU-AW发生率、机械通气时间比较:干预前两组患者的肌力MRC评分、机械通气时间比较,差异无统计学意义(P>0.05);干预后试验组的肌力MRC评分高于对照组,ICU-AW发生率、机械通气时间少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。试验组ICU-AW发生率［10.42%(5/48)］明显低于对照组［27.08%(13/48),χ2=4.376,P=0.036］。

2.4两组喂养耐受以及误吸情况比较:试验组发生腹胀(2例)、腹泻(1例)、恶心呕吐(2例)、误吸(0例)等并发症发生率［10.42%(5/48)］均较对照组［腹胀3例,腹泻3例,恶心呕吐6例,误吸7例,总发生率39.58%(19例)］更低,差异有统计学意义(χ2=9.389,P=0.002)。

3 讨论

重症脓毒症是因感染引起的重症疾病,患者会出现发热、心慌、胸闷、低血压等症状,严重时会导致患者死亡。重症脓毒症患者的治疗除了液体复苏、抗生素、控制感染源、调控糖、机械通气和CRRT等集束治疗外,充分的营养至关重要［6］。早期肠内营养已经成为重症脓毒症患者的首选营养支持方式,对维持肠道菌群平衡、改善胃肠黏膜以及调节炎性反应意义重大。此外,早期肠内营养可起到调节负氮平衡的效果,补充重症患者因机体代谢与免疫失调所流失的营养物质,改善营养状况,对疾病的临床治疗具有重要指导意义［7］。

由于重症患者经胃管喂养的耐受度较差,因此空肠管较为常见,但对于如何选择管饲途径、肠管类型以及置管式对患者喂养耐受性和营养状况的影响等的研究甚少［8］。临床上常用的幽后喂养途径有指肠/空肠管、胃造瘘/空肠喂养、空肠造喂养等,这些管道的放置都要经过麻醉镇静的过程,由专科医生操作,且在影像设备辅助下才能完成,其堵管的发生率达76.00%［9-10］。随着医疗技术的不断进步,盲法弹头空肠管诞生并逐渐用于临床实践中。徒手盲法留置空肠管只需借助普通带导丝的鼻肠管,护理人员通过正确置管方式及患者配合即可在短时间内完成操作,具有较高的可行性。此置管方式与其他置管方式相比,性价比及安全性相对较高,更容易被患者所接受。盲插徒手空鼻肠管技术管道相对较细、柔软,不容易出现管道脱落、移位等现象,不会对创伤部位造成二次损伤。护理人员置管后需检测管道是否在指定目标内,通过打气于脐上听诊,通过听水气声判断管道是否在十二指肠内遥此外还可通过回抽液测试判断导管末端位于空肠部位或是十二指肠。在应用此置管技术时,护理人员应加强对导管的维护保养,仔细检查导管刻度有无导管滑脱或移位现象,并及时采取相关措施解决。对患者进行持续喂养的过程中,应每间隔4 h用温开水或生理盐水冲洗导管,防止残留物堵塞导管。置管前护士应加强对患者的心理干预,讲解置管的重要性等,获取患者信任,多与患者沟通,鼓励、安抚患者,缓解其紧张情绪,获取其配合,提升置管顺利度。

本研究还说明徒手盲法肠管的喂养方式可明显提高临床操作成功率,改善营养状态,从而尽快转出ICU病房。徒手盲法空肠管操作简单不依赖胃镜等辅助设备,仅按照“3个要点、4个过程、5个验证法”操作法,便可在床旁徒手将肠管安置送达Treitz韧带远端的肠,从达到空肠营养,安置成功率达到93.00%以上［11-12］。该喂养方式改变了过去以胃管喂养代替空肠营养的陋习,也改变了过往复杂的置管式和途径缩短了置管时间,改善患者的营养状况,缩短ICU住院时间［13］。研究表明,试验组治疗后肌力改善,MRC评分高于对照组,ICU-AW发生率、机械通气时间均少于对照组,鼻肠管的留置给重度脓毒症创造了早期喂养时机,减少误吸、腹胀、腹泻等喂养不耐受状况,可有效改善脓毒症患者营养状态,提升患者四肢肌力水平,达到降低ICU-AW的发生率及缩短机械通气时间的效果。

本研究结果显示,空肠管可降低喂养不耐受,避免误吸的发生,这一研究结果与张允等［14］研究结果相符,证实了该喂养模式的安全性。

综上所述,徒手盲法空肠管应用于重症脓毒症患者早期肠内营养中的效果显著,改善了患者的营养状况,降低了喂养不耐受、误吸等并发症的发生风险,缩短患者ICU住院时间,临床应用价值较高。