脑卒中后双侧咀嚼肌痉挛伴周期性膈肌痉挛致吞咽障碍康复1 例

张俊玲，李爱华，廉菲菲

（济南医院（济南市康复医院）康复医学科，山东济南 250000）

肌痉挛是脑卒中后常见症状，临床以偏瘫侧肢体肌痉挛多见，而中枢性双侧咀嚼肌痉挛少有报道。 咀嚼肌痉挛可导致张口时疼痛、张口受限、进食困难。膈肌痉挛在脑卒中后亦为常见，本例患者周期性膈肌痉挛的发作时间和间歇时间相等，15 d 为一个周期，其发作特点在临床亦少见。膈肌痉挛发作时对患者的吞咽、睡眠、情绪产生极大影响，加重了吞咽障碍程度，使患者苦不堪言。 我院康复医学科言语组2022 年7月收治1 例脑卒中后双侧咀嚼肌痉挛伴周期性膈肌痉挛致吞咽障碍的患者， 通过进行口面部运动疗法、呼吸训练、口服巴氯芬治疗，患者吞咽功能明显改善，膈肌痉挛对吞咽功能的影响明显缓解，患者拔除鼻饲管经口进食。本例患者的治疗过程可为脑卒中后双侧咀嚼肌痉挛伴周期性膈肌痉挛致吞咽障碍提供临床康复治疗参考，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者男，66 岁，吞咽困难、言语不清伴双侧肢体活动不灵（左侧好于右侧）7 月余。 患者2021 年10 月18 日无明显诱因突发晕倒、意识障碍，立即就诊于当地医院急诊科，查头颅CT 示“左侧基底节脑出血，多发腔隙性脑梗塞，出血量30 mL”，诊断为“脑出血”，给予降颅压、脑保护、营养支持等对症保守治疗，10月21 日患者意识逐渐转醒， 住院治疗1 月余病情平稳后出院。 出院时查体右侧肌力2 级，左侧肢体可自主活动（精细运动、灵活性下降）。出院后坚持康复训练，右侧肢体功能逐渐改善，现右侧肌力3 级，坐位平衡2 级，立位平衡1 级，步行能力0 级，改良Ashworth 分级1+。

既往史：“高血压病”12 余年，口服苯磺酸氨氯地平5 mg、1 次/d 降压治疗，半月前因血压偏低，暂停降压药物治疗，监测血压良好；“陈旧性脑出血”3 年，无明显后遗症；陈旧性肺结核病史数年；“贫血”半年余，间断补充铁剂治疗；半年前因排尿困难行“前列腺电切除术”。否认结核、肝炎等传染病史，无外伤史，无输血史。

体格检查：体温36.4 ℃，脉搏72 次/min，呼吸17次/min，血压130/81 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

患者因不能张口、 吞咽困难在外院做康复治疗，效果不佳，于2022 年7 月22 日转至我院康复医学科接受康复治疗。

临床诊断：脑出血恢复期，腔隙性脑梗死，高血压病，口腔期吞咽障碍。

2 康复经过

2.1 第一阶段（2022 年7 月22 日—2022 年9 月7 日）

2.1.1 康复评估

患者坐轮椅，插鼻饲管，意识清，目光呆滞，反应稍延迟，形体极度消瘦。 理解能力可，配合检查，行动缓慢。牙关紧闭，“吱吱”作响（睡眠时症状可缓解），可明显看到双侧颞肌、咬肌跳动。不能主动张口，被动张口可达0.5 cm；下颌口部运动功能评估总分30 分。唾液分泌较多，可咽下；吞咽启动良好，唾液反复吞咽测试＞3 次/min；吞咽时喉运动：上抬＞2 cm。 咳嗽反射减弱，咳嗽力量强。 功能性经口进食（FOIS）分级：0 级，不能经口进食，鼻饲喂食。采用《下颌口部运动功能评估分级标准》和《下颌口部运动功能评估记录表》[1]评估下颌运动功能，结果见表1。

表1 治疗前后脑卒中后双侧咀嚼肌痉挛伴周期性膈肌痉挛致吞咽障碍患者下颌运动功能比较

2.1.2 康复目标

近期目标：缓解咀嚼肌痉挛程度，由牙关紧闭到可主动张口1.5 cm。远期目标：拔除鼻饲管，经口进食。

2.1.3 康复训练

（1）颈部放松训练：颈部前屈、后伸、侧屈、旋转训练。 （2）面部肌肉按摩放松训练：按摩放松颞肌、咬肌和面颊肌肉，速度缓慢，力度逐渐渗透。 （3）下颌关节挤压：患者坐位，治疗师一手固定头顶，另一手固定下颏，同时向下向上用力挤压持续5 s，再放松。 挤压5下为一组，5 组/次。 （4）被动下颌前伸运动：将食指和中指放在左右两侧下颌角，嘱患者放松，轻轻向前做前伸动作，下颌前伸后保持5 s 后再复位。 前伸5下为一组，5 组/次。 （5）以上训练结束后上下磨牙间放置压舌板一片，缓解“吱吱”作响，20 min 后取下压舌板，放松咀嚼肌，起到被动张口的作用。随张口幅度的扩大将压舌板增加到两片、三片至六片，外裹纱布，放在上下磨牙之间，时间由20 min 延长至30 min，以缓解咀嚼肌张力。

2.1.4 合并症状（2022 年7 月30 日）

康复训练进行1 周时，患者出现膈肌痉挛。 发作频率：喉间连续发出呃声3～4 次出现短暂憋气，随后出现响亮呼气声， 中间稍作停顿再次打嗝3～4 次，憋气再停顿，反复发作；＞10 次/min；牙关咬紧加重。

打嗝发作天数、间隔天数、发作频率、对吞咽功能影响程度治疗前后对比见表2。

表2 治疗前后脑卒中后双侧咀嚼肌痉挛伴周期性膈肌痉挛致吞咽障碍患者打嗝发作频率及对吞咽功能影响的比较

2.1.5 调整康复目标及训练计划

康复目标：在原有目标基础上加缓解打嗝对牙关咬紧的影响。

2.1.6 调整康复训练

在原有康复训练计划项目上增加（1）传统中医疗法-针灸治疗。 （2）膈肌按摩：患者仰卧位，将左右手四指以胸骨为界放于膈肌区域，吸气时轻轻向上向外推动，呼气时放松，起到放松和缓解膈肌紧张。由中间向左右两侧推动为一次，5 次/组，做4 组。 （3）压迫膈神经：用力压迫胸锁乳突肌锁骨附着部正上方膈神经，2～3 min/次[2]。（4）呼吸训练：a 嘱患者鼻吸气-张开双唇慢呼，呼气时由治疗师辅助被动张口；b 取坐位，辅助双侧上肢上举至肩同时吸气停留2 s 后缓慢放下并呼气；c 取坐位，将一手放于胸部，另一手放于腹部，在呼气末将膈肌向上推动，辅助完成腹式呼吸；d将蜡烛放于患者唇边让其吹灭， 由治疗师辅助被动张口。

2.1.7 康复效果

打嗝未发作时患者可主动张口1.5 cm。打嗝发作时牙关不再咬紧，上下牙间距可有缝隙。

2.2 第二阶段（2022 年9 月8 日—2022 年10 月10 日）

2.2.1 康复评估

患者精神状态良好，积极主动参与训练。 主动张口1.5 cm；下颌口部运动功能评估总分58 分；功能性经口进食（FOIS）分级为3 级。 打嗝发作天数15 d，发作频率＞10 次/min，间隔天数15 d；打嗝期间上下牙可有缝隙，不能经口进食，采用经口间歇插管。

2.2.2 康复目标

近期目标： 张口幅度增至2.5 cm；FOIS 分级达4级；打嗝期间能经口进糊状食物。

2.2.3 康复训练

（1）下颌运动功能训练：①给患者左手戴一次性手套， 让其在放松状态下将食指放在上下门牙之间，随张口幅度的扩大逐渐增加至食指、中指、无名指三指训练，5 下/组，5 组/次。 ②让患者拿压舌板（竖起）放在上下门牙之间，确保压舌板能够翻转以扩大张口幅度。 （2）呼吸训练：膈肌按摩；腹式呼吸训练；吹蜡、吹纸条、吹球训练。

2.2.4 康复效果

训练3 周后可主动张口至2.5 cm。打嗝时憋气状况缓解，口紧缓解并可主动张口1.5 cm。

患者可经口进食软食，小口量（2 mL/口）饮水，进食速度延长（60 min/餐）。 打嗝期间明显影响进食的有效性（口腔期明显延长，增至70～80 min/餐），食物性状调整为糊状，饮水时漏水严重。

2.3 第三阶段（2022 年10 月11 日—2022 年11 月19 日）

2.3.1 康复评估

患者精神状态良好，愿意与他人交流，可看到喜悦表情，体重较前增加。主动张口2.5 cm；下颌口部运动功能评估总分100 分；功能性经口进食（FOIS）分级为6 级；进食时间延长：打嗝未发作时60 min/餐，发作时70～80 min/餐。打嗝发作天数、间隔天数均15 d，频率＜10 次/min。

2.3.2 康复目标

下颌可进行各方向运动；FOIS 分级6 级；缩短进食时间；改善饮水情况，5 mL/口。

2.3.3 康复训练

（1）下颌各方向运动功能训练。 （2）呼吸训练：膈肌按摩；腹式呼吸训练；吹蜡、吹纸条、吹球训练。 （3）口服巴氯芬（福安药业集团宁波天衡制药有限公司，，国药准字H19980103，规格：10 mg/片）治疗，初始剂量为3 次/d，5 mg/次，3 d 后增至10 mg/次，3 次/d。

2.3.4 康复效果

患者打嗝仍反复发作，打嗝期间和未打嗝期间进食速度无明显延长（45 mim/餐）。

3 康复结局（2022 年11 月20 日）

患者2022 年7 月22 日入院时下颌运动功能评估、功能性经口进食量表（FOIS）评估：下颌运动功能明显障碍，牙关紧闭，其向下、向上、向左、向右、前伸、上下连续运动及左右运动无法完成；FOIS 评估0 级，插鼻饲管，不能经口进食；打嗝发作天数、间隔天数各15 d，频率＞10 次/min，对吞咽功能产生严重影响。 给予口面部运动疗法，训练期间发生膈肌痉挛，加入呼吸训练、口服巴氯芬。 4 个月后患者下颌运动明显改善，各方向运动由无法完成到可充分运动同，见表1。

患者进食普食， 但某些坚硬的食物不能食用，FOIS 分级由0 级升至6 级。可端水杯喝水。膈肌痉挛间隔周期性发作，但对患者的进食及呼吸影响较前明显缓解，打嗝期间和未打嗝期间进食速度无明显延长（45 mim/餐）。 见表2。 出院回归家庭。

出院1 个月后电话回访，患者进食状况正常，在膈肌痉挛期间需服用巴氯芬，日常生活需他人少量照顾。

4 讨 论

咀嚼肌痉挛是一种罕见的以咀嚼肌阵发性不自主性收缩为主要特征的肌张力障碍性疾病，单侧发作较为常见，双侧发作十分罕见[3]。关于双侧咀嚼肌痉挛仅有赵伟丽等[4]2002 年报道一例，但其对病因未作出阐述。 查阅文献，目前所知咀嚼肌痉挛的原因有三叉神经血管压迫、深部结缔组织炎症、翼外肌功能亢进、颞下颌关节紊乱、破伤风杆菌入侵、精神心理因素等，脑卒中后导致双侧咀嚼肌痉挛的研究尚有限。本例患者“左侧基底节脑出血”，已有研究证实基底节区的损伤在肌张力障碍的发病中起着至关重要的作用，基底节区损伤是引起对侧肌张力障碍、徐动和震颤的罕见原因[5-6]。 脑卒中后偏瘫的特征性表现为肌张力异常增高，是牵张反射效应增高的结果，其会直接影响到脊髓中间神经元， 尤以抑制中间神经元活动最为显著, 所以肌张力一旦异常增高即会造成牵张反射亢进，形成低位脊髓控制下的异常运动模式[7]。双侧大脑多发脑梗塞会对肌张力造成影响， 导致肌张力增高，且不仅肢体肌张力增高还可导致口面部肌张力增高。双侧咀嚼肌痉挛导致患者牙关紧闭，“吱吱” 作响，严重影响了下颌的向下、向上、向左、向右、前伸、上下连续运动及左右运动， 患者不能张口将食物送入口中，所以采取口面部运动疗法改善张口问题是关键。

膈肌痉挛俗称打嗝， 脑卒中后脑的调节功能失常，从而出现脊髓的传导及反射功能异常，膈神经兴奋而导致膈肌痉挛[8]。打嗝症状持续48 h 不能自行缓解，间断反复发作者为顽固性呃逆[9]。本例患者打嗝发作有周期性， 无任何诱发因素发作， 发作15 d 间歇15 d 再次发作15 d，周期性发作，传统针灸治疗无效，目前尚未查到有发作相同规律的病例。既往文献证实针灸对顽固性呃逆治疗效果较好，但是对于本案例效果不佳，其原因还有待进一步研究。 本案例中采取了呼吸训练来缓解膈肌痉挛， 训练2 周后效果不理想，训练3 周后膈肌痉挛严重程度得到缓解，打嗝时憋气状况缓解，口紧缓解并可主动张口1.5 cm。 刘曦等[10]2012 年的研究中也证实了呼吸训练可缓解膈肌痉挛。

通过对本例患者实施口面部运动疗法，包括下颌关节挤压、保持、牵伸等运动疗法刺激患者本体感受器冲动，逐渐活化神经元，进而促使肌肉放松-收缩及口面部运动功能得以恢复[11]。 秦丽[12]证实点状重刺激肌腹可通过神经肌肉控制机制降低肌张力，而刺激肌腱降低肌张力的机制与神经肌肉控制无关，很可能是其他途径产生降低肌张力的效果。本例患者通过颈部放松训练、面部肌肉按摩和膈肌按摩收到了一定的缓解效果。 该患者主动张口1.5 cm 后使用实物（手指）作为目标，张口幅度增大至2.5 cm，使经口进食成为可能。 患者下颌运动得到明显改善，各方向运动由无法完成到可充分运动。

本例患者在第一和第二阶段治疗后虽然打嗝对口紧闭程度和进食的影响有所缓解，但是影响依然存在，所以第三阶段给予了口服巴氯芬治疗，巴氯芬为神经性传导抑制剂γ 氨基丁酸（GABA）的衍生物，主要作用于脊髓运动神经元的γ 氨基丁酸受体，其作用机制为：一方面通过对运动神经元的作用抑制膈肌的痉挛；另一方面可能对中枢产生镇静作用和对呃逆中枢的抑制，从而有效地使顽固性膈肌痉挛中止[13]。 患者获得了良好疗效，实现了拔除鼻饲管、经口进食的康复目标。

关于本病例双侧咀嚼肌痉挛和周期性膈肌痉挛的发生机制还需进一步研究，患者出院回家后需做好随访工作， 以随时关注回家后的治疗效果维持时间，为将来此类患者的治疗总结临床经验。