基本医保与商业健康保险赋能关系研究

刘 源

（上海保险交易所 上海 200122）

目前，全民医保基本实现，我国建成世界上覆盖人口最多、规模最大的基本医疗保障体系，基本医保以年度2%左右的GDP投入实现95%的参保率，职工医保、居民医保政策范围内住院费用报销比例稳定在80%和70%左右，居民个人卫生支出占卫生总费用比重由10年前的34%以上降至27%左右[1]。同时，商业健康保险迅速发展，创新产品如重疾险、惠民保、照护险等满足了不同群体需求，保障范围更加全面。同时，商业健康保险的监管、理赔服务等也在不断优化改善。

国家医保局成立以来，在基金监管、信息化标准化建设、价格管理等方面取得突破性进展，使得近年来的研究多侧重基本医保如何利用其服务网络、全国大数据、行政监管等优势对商业健康保险赋能，实践层面表现为快速发展的惠民保项目。值得注意的是，当前实践层面正在进入基本医保与商业健康保险双向赋能新阶段，学术层面对这一新趋势的跟踪与前瞻性研究较少。本文从时势（当下形势或趋势）、应用场景和环境等角度，研究基本医保与商业健康保险相互赋能问题。

1 时势分析

基本医保与商业健康保险相互赋能的时势变化，可以体现为双方未来发展的互补性，即一方发展需求可以由另一方提供较好支持，这种互补性构成多层次医疗保障体系发展的理论与实践逻辑。

1.1 商业健康保险赋能基本医保的必要性与可行性

习近平总书记在十九届中央政治局第二十八次集体学习时强调，我国以社会保险为主体，功能完备的社会保障体系基本建成，但也存在政府主导并负责管理的基本保障“一枝独大”，而市场主体和社会力量承担的补充保障发育不够等问题，要为广大人民群众提供更可靠更充分的保障，不断满足人民群众多层次多样化需求，完善覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次社会保障体系。这指出了我国基本医保与商业健康保险发展的不平衡性，以及发展多层次医疗保障体系发展的必要性和紧迫性。

1.1.1 商业健康保险赋能必要性：基本医保发展面临两大瓶颈。作为医疗保障主体的基本医保具有公共产品属性，核心目标是保障公平，主要原则是公平性、统一性和适度性。基于此，基本医保对于满足参保人更高水平、更加差异化与个性化的需求存在局限性，主要有两个瓶颈。

（1）普遍待遇提升瓶颈。普遍待遇主要体现为参保人员一般性的医院住院、门诊、药店购药等费用报销范围与报销水平。普遍待遇提升瓶颈主要原因在于基本医保的基金收入与支出增长矛盾。我国基本医保制度自建立以来，一直处于较快速的基金增长和较持续的待遇提升状态，也形成并不断强化基本医保待遇会不断提高这一社会氛围。现实与未来发展态势正在要求改变这一氛围。从基金收入看，职工医保因中国经济增速放缓等影响，增速呈下降趋势；居民医保参保群众个人缴费和财政补助压力越来越大，2023年度分别达到人均380元和640元[2]。从基金支出看，受人口老龄化、疾病谱变化、医疗技术进步、群众医疗服务需求继续快速释放等因素影响，医保基金支出压力持续增加。有专家预测，如不采取有效对策，到2035年全国医保基金支出可能面临较大的基金缺口风险[3]。

（2）差异化需求满足瓶颈。随着经济社会发展、居民收入分化及健康观念强化，群众医药服务需求呈快速释放且日益多元化、个性化态势。同时，医疗服务供给更加多元，医药技术快速发展，可以更好满足患者差异化、个性化需求。加快发展多层次、多元化的医疗保障体系，其必要性和迫切性在不断增强。

此外，与一般产品类似，基本医保待遇水平提高到一定程度后，也难免进入边际效益下降区间。这种边际效益下降突出表现为大幅增加的基本医保筹资并不能转变为参保人员医疗保障待遇的同等提高或福利改善。这一趋势近年已有所显现，每年基本医保基金支出虽然保持较快增长，但一些地方参保人员待遇水平未见同等程度提高。

笔者认为，无论是更高水平的待遇保障，还是更好地满足群众差异化、个性化需求，在经济社会发展到一定阶段以后，都不可能也不应该由具有公共产品属性的基本医疗保障全部实现。作为补充性质的商业健康保险正处于边际效益递增的发展黄金期，商业健康保险为基本医保赋能并为整个多层次医疗保障体系赋能，具有必要性和紧迫性。

1.1.2 商业健康保险赋能可行性：加速发展、政策环境优化。近年来中国商业健康保险进入加速发展黄金时期，发展规模持续扩大、发展质量稳定提升，政策环境不断优化改善，为满足群众更加丰富、差异化和个性化的医疗保障需求赋予了更大可能。市场化的制度性质，也为商业健康保险产品开发销售以及参保者待遇享受提供了更多改革探索与容错试错空间。

商业健康保险赋能基本医保的可行性主要体现在三个支撑上。

（1）规模支撑。商业健康保险的市场规模快速增长。近年来，在政策支持、需求释放、供给拉动、科技赋能等多重利好因素叠加影响下，商业健康保险市场规模从2011年692亿元增长到2022年8653亿元，赔付支出3600亿元[4]，成为保险行业增速最快的板块。此外，商业健康保险机构还作为承办城乡居民大病保险、长期护理保险的主体，以及在政府部门支持下开展惠民保并实现快速发展态势。截至2022年底，全国29个省份159个地区的289个地级市推出232款惠民保产品，参保人数达到1.58亿人，保费约180亿元[5]。快速增长的商业健康保险在一定程度上可以分担基本医保的保障责任，从而改变基本医保“一枝独大、包打天下”的局面。更重要的是，以商业健康保险为新引擎的多层次医疗保障体系发展，可以较好缓解基本医保保基本与群众保障需求快速增加且呈现差异化个性化的矛盾。

（2）质量支撑。自1982年中国人民保险公司经办“上海市合作社职工医疗保险”伊始，我国商业健康保险已有40多年的发展历程。目前，我国商业健康保险的经营主体有179家（寿险公司75家、专业健康险公司7家、养老险公司10家、财产险公司88家），产品类别包括医疗、疾病、失能、护理、医疗意外等5大种类，市场供给产品数量超过4000款，其中疾病保险和医疗保险保费较高，保费占比分别约为60%和35%。目前各经营主体均初步搭建了较为完备的健康险承保理赔、客户管理等专业化信息系统，初步组建了产品研发、精算定价、核保核赔等专业化的人员队伍。但相较我国民众快速增长的健康保障服务需求，我国健康保险的市场规模、产品供给、信息系统以及人才建设等专业化发展水平仍相对较低。从衡量商业健康保险发展程度的两大综合指标（深度、密度）看，仍低于发达国家水平，还有很大发展空间。2022年我国健康保险深度为0.72%，美国为4.9%，德国为1.34%；2022年我国健康保险密度613元/人，日本、德国等国一般在3000元/人—4000元/人，美国超过1.6万元/人。

（3）政策支撑。党的二十大报告再次明确商保在多层次医疗保障体系中的功能定位，明确要求促进多层次医疗保障体系有序衔接，积极发展商业医疗保险。2014年，国务院办公厅专门印发《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，明确加快发展商业健康保险的重大意义、功能定位、重点领域、管理要求，要求出台税收优惠政策，鼓励将商业健康保险纳入企业薪酬福利体系，鼓励保险公司创新经营模式，运用互联网和大数据技术降低运营成本。2020年2月，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，这是新中国成立以来首次以党中央名义发布的医疗保障改革与制度建设的纲领性文件，也是建设中国特色医疗保障制度的顶层设计。在这份重要文件中，明确提出“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。”并对发展多层次医疗保障体系做出了相应部署，即“促进多层次医疗保障体系发展。强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平”。

1.2 基本医保赋能商业健康保险的必要性与可行性

与经济社会发展尤其是基本医保快速发展提供的更为宽松的内外环境相比，商业健康保险加快发展具有必要性、可行性。

1.2.1 基本医保赋能商业健康保险的必要性：商业健康保险发展面临系列瓶颈。基本医保与商业健康保险有各自的优势与劣势，这也是两者相互补充、融合发展的基础。一些研究认为，商业健康保险相较于基本医保具有灵活性、保障责任丰富、精算能力强等优势，但劣势也十分明显，集中表现在市场网络、医药数据、行为监管、市场信誉等方面的不足。

从市场网络看，一些大的商业健康保险机构虽然自身具有完整的全国性甚至跨国组织体系，数十万职工队伍，但普遍缺乏大规模联通供方、需方的网络系统，这导致其在营销、服务、管理等方面的能力和效率受到一定程度限制。从医药数据看，全国统一的医保大数据无论从量还是质上都优于商业健康保险的分散数据。从行为监管看，基本医保具有监管的行政公权力，可以要求定点医药机构传输所需数据，可以深入医药机构开展行政检查监管甚至飞行检查，商业健康保险则难有此权限。从市场信誉看，当前仍一定程度存在群众信任政府部门，对市场机构持怀疑甚至否定态度的情况。一些商业健康保险产品出现理赔难、理赔慢等问题，进一步损害了其信誉。

1.2.2 基本医保赋能商业健康保险的可行性：基本医保的四大优势与群众需求。相对于商业健康保险，基本医保现阶段及较长一段时间有以下三个方面的巨大优势。一是市场网络巨大。市场网络规模体现直接联通世界上最大规模的供方和需方，截至2022年底，基本医保参保人数134592万人（其中职工医保参保人数36243万人，城乡居民参保人数98349万人）[6]；截至2023年8月底，全国定点医药机构达到了107.8万家（其中定点医疗机构达59.4万家，定点零售药店达48.4万家）[7]。这一网络还连接了全国几乎所有的用人单位和药品耗材生产经营企业。二是信息数据。2022年3月，全国统一的医保信息平台全面建成，实现了医保业务编码标准、数据规范、经办服务等的全面统一，国家、省、市、县四级医保信息互联互通、数据有序共享，数据量大、更新快、标准化程度高、结构化程度好，实现了医保信息业务“书同文车同轨”，在全国范围内结束了一个部门信息系统区域分割、烟囱林立的历史，可以为商保精算、精细化管理等提供有效支撑。三是监管能力。《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）《国家医疗保障局关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》（医保发〔2023〕25号）等，明确医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。2022年，全国医保系统共检查定点医药机构76.7万家，处理违法违规机构39.8万家，其中解除医保服务协议3189家，行政处罚12029家，移交司法机关657家；处理参保人员39253人，其中，暂停医保卡结算5489人，移交司法机关2025人。在被检查医药机构中通过协议处理追回资金138.7亿元，其中拒付及追回资金116.0亿元，收取违约金18.9亿元，拒付或追回资金涉及定点医药机构14.2万家[6]。

基本医保基于以上三个方面优势，加上政府公信力，赋能商业健康保险空间巨大。这也是近年来与基本医保关系紧密的惠民保产品快速发展的重要原因之一。因此，基本医保与商业健康保险协同发展，相互支持，相互赋能，具有必要性、迫切性和可行性。

2 场景分析

2.1 基本医保赋能商业健康保险的场景

基本医保赋能商业健康保险可以从医保数据、市场网络、结算管理服务等方面明确支持场景，再针对不同赋能场景确定相应规则规范，以保证这种赋能符合基本医保与商业健康保险双方利益，并最终实现参保人员利益最大化。

2.1.1 医保数据支持。医保大数据具有规模大、结构好、标准化、更新快等特点，这一“金矿”具有无限赋能使用空间。医保大数据可以分析全国范围内疾病发生情况、医疗费用支出分布情况等，提高商业健康保险产品开发与定价的针对性、科学性和准确性。

2.1.2 市场网络支持。理论上，基本医保可以赋能商业健康保险机构直接联通定点医药机构，为商业健康保险参保人员提供医药服务直接结算，免除其医药费用垫支与跑腿报销的麻烦，极大降低手工报销过程中的不确定性，减少理赔纠纷，提高服务体验。还可以依托保险行业金融基础设施搭建综合交易服务平台，并基于医保信息化标准化、医保大数据现状及发展趋势，在得到参保人员授权情况下，将商业医疗保险产品结算等服务与医疗保障信息平台对接，实现商业医疗保险产品与基本医疗保险、城乡居民大病保险、医疗救助等直接结算，有效解决参保群众理赔难问题，提高参保群众用户体验，进一步促进基本医保与商业健康保险差异化融合发展。

2.1.3 理赔管理支持。商业健康保险在报销过程中，也会面临欺诈骗保问题，既有医药机构虚假医疗、项目串换、过度医疗、不合理医疗等问题，也会有参保人员假发票报销问题，甚至出现供需双方串通共谋的欺诈骗保问题等。商业健康保险在对医疗服务行为的监管方面，缺乏行政强制力与威慑力，面对一家独大、博弈能力强的公立医疗机构，商业健康保险机构很难在医药服务行为监管上发挥作用。这方面就可以通过基本医保的管理赋能，将商业健康保险监管搭载在基本医保监管之上，通过基本医保对医药服务行为的监管，同步实现商业健康保险监管的目标。这样不仅可以有效控制商业健康保险理赔成本，更可以有效维护医疗保险市场秩序，抑制商业健康保险欺诈行为。

2.1.4 业务项目支持。业务方面主要是继续完善大病保险、长期护理保险等制度与管理服务安排，让渡基本医保部分管理服务业务给以商业健康保险为主要承接主体的社会机构，为商业健康保险发展创造更大的市场空间，同时减轻基本医保部分事务性负担，通过业务项目实现基本医保与商业健康保险互联互通。

2.2 商业健康保险赋能基本医保的场景分析

商业健康保险赋能基本医保既有传统的场景和项目，也有未来发展空间，至少有以下几个方面。

2.2.1 责任分担。商业健康保险从制度功能层面支持和赋能基本医保，是商业健康保险存在和发展的根本，也是发展和完善多层次医疗保障体系的应有之义。这方面空间很大，一是医保目录外保障需求，这既包括对新上市创新医疗服务项目及药品耗材的支付，也包括对罕见病、极其昂贵药品等的支付；二是目录内超过医保封顶线部分的保障，以及目录内个人和家庭负担过高费用的保障，这方面保障在前些年的脱贫攻坚工作中证明还是有较大需求的；三是对于就医便捷性与舒适性的支付，这在国外商业健康保险发展中有充分的体现，国内一些地方也有商业健康保险就医绿色通道和舒适性医疗服务设施等的保障设计。商业健康保险的这些保障功能，可以从根本上减轻基本医保差异化待遇保障的政策压力等。

2.2.2 项目支持。相对于发展仅20多年的基本医保，我国商业健康保险总体上具有更加庞大的组织体系和人员规模，总体从业人员数量远大于基本医保，发展历史也更早于基本医保。基本医保的一些工作方式方法，也来自国外或国内商业健康保险先期探索积累的经验，如利用基本医保大数据开展医药服务行为的智能监控，开展智能监控的知识库和规则库等。基于这种状况，基本医保可以通过委托项目等形式，成建制委托商业健康保险开展相关业务，形成基本医保与商业健康保险优势互补、相互促进发展的良性循环局面。如大病保险、长护保险、飞行检查、精算分析、考核评价、宣传等部分或整体业务。

2.2.3 人员支持。商业健康保险用人机制灵活，人员能进能出，能上能下，适用市场化考核分配机制，容易招到并留住高水平专业化人才。其在人员能力方面对基本医保赋能表现在多个方面，比如基本医保经办服务、管理监管、信息化工作等。商业健康保险对基本医保的支持和赋能，也是经常以项目为载体体现出来。如目前比较成熟的大病保险业务，主要由商业健康保险机构承办，为基本医保提供相应的人员支持。医保飞行检查中，医疗保障部门通过购买商业健康保险公司具有相应财务会计、医疗、药品、耗材、医保管理、信息技术等方面专业知识人员，快速提高了医保基金监管能力。

3 相互赋能的制度环境分析

目前社会对基本医保赋能商业健康保险期待很高，赋能的重点也从10年前商业健康保险承接部分医保经办管理服务，转向目前医保统一的信息平台和大数据为商业健康保险产品开发、直接结算提供数据支持等领域。商业健康保险赋能基本医保，通过大病保险、长护保险等制度安排，已探索出比较成熟的赋能模式。目前学术研究和实践探索的重点，相应转向医保大数据、信息系统网络等向商业健康保险赋能方面。考虑到基本医保的公共属性、医保信息承载个人医疗健康信息的敏感属性，基本医保向商业健康保险赋能，不仅需要处理好公私之间利益关系，更需要解决好个人信息权益与安全管理等重大问题。

3.1 制度机制：明确相互赋能的制度机制安排

3.1.1 需要明确的重大问题。一是边界问题。基本医保和商业健康保险发展的边界越清晰，相互赋能空间就越容易规范。不仅有利于当前的政商合作，也有利于明确未来发展预期，形成长期稳定可持续的合作范式。二是空间问题。明确相互赋能的政策空间等，如按照积极鼓励、审慎探索、暂时或长期禁止等条件划分不同区域。三是机制问题。重点要解决以什么形式开展合作赋能问题，而具体形式，又与赋能的具体需求和场景关联，难以一个模式笼统解决好。比如，从基本医保赋能商业健康保险看，基本医保属于公共服务，重点考虑的不是经济账，而是社会效益账，是否能够为参保人员提供更加方便、高质量的医保服务，实现参保人员效益最大化；从商业健康保险赋能基本医保看，商业健康保险作为市场主体，负有财务盈亏和发展责任，就需要把经济账算清楚，不能长期做亏本买卖。四是利益关系问题。利益如何计量、如何让渡、如何分配，地方政府、医保部门、参保者个人、商业健康保险机构、医药服务供方等多个主体利益如何体现，越明确越好。比如在数据要素权益方面，中央数据二十条明确了数据三权分设，但这三种权益在基本医保与商业健康保险相互赋能时如何明确、如何细化，还有很多探索空间。

3.1.2 承载制度创新的具体形式。明确上述重大问题涉及重大的制度改革创新，承载改革创新可以有多种形式，不同形式有不同特点。一是立法。对基本医保与商业健康保险赋能问题从法律高度进行明晰。目前正在起草医疗保障法，可以在立法过程中，将一些比较成熟的基本问题写入法律条款。二是政策文件。目前政策文件在明确和规范基本医保与商业健康保险相互赋能的一些问题方面，发挥了主要作用，且可以预见未来一段时间内还将是承载制度的主要载体。三是双边或多边合作协议。如某个政府部门与某个具体单位就某个或多个具体领域开展合作，明确双方权利义务。

这三种方式各有利弊。立法权威性高，受到上位法及政策限制少，一旦出台稳定性较强。但不足是立法过程较长，需要平衡的关系多，不容易就一些问题达成一致。对于一些尚处于发展中的、不成熟的、存在争议和意见分歧的问题，很难通过立法形式予以解决。红头文件优势是出台速度快、内容弹性大，也有一定权威性和普遍约束力，可以解决一些急需的政策问题，但受限于法律授权和部门责任意识，空间比较有限，效力也较立法弱。尤其是涉及规范商业健康保险等市场主体时，这一问题更加明显。双边协议形式灵活，容易产生法律和政策风险，且易导致全国发展不平衡。

3.2 配套环境：培育适应医疗服务良性发展的供方环境

3.2.1 医疗服务供给环境。商业健康保险是部分医疗服务的需求方代表，要加快发展必须有相应的供方市场提供保障，目前是公立医疗机构一家独大的供方市场，显然难以适应商业健康保险大规模发展。为此，需要培育适应医疗服务良性发展的供方环境。一是适度发展非公立、市场化医疗服务，通过放宽市场准入，鼓励社会资本以独资、合资或购买服务等方式进入医疗服务领域，丰富供给主体。二是相应调整现有医疗服务管理机制，进一步放开医疗服务价格，允许医疗机构针对不同需求提供差异化服务。三是进一步完善医疗服务质量监管，确保商业健康保险患者得到同样优质高效的医疗服务。四是进一步推进医保支付方式改革，适应商业健康保险灵活支付需求。五是逐步统一医疗、医保、医药信息平台，按需打通商业健康保险与医保、医疗、医药网络、信息数据通道，提高多层次医疗保障与医药卫生系统治理效能。

3.2.2 医药供给环境。推进医药适度分开，尤其是创新药械的定价、供应、保障等机制的建立和完善。充分发挥商业健康保险差异化、个性化、精准化保障优势，促进商业健康保险开发直接作用于具体创新药品、创新耗材、创新设施设备的产品项目，消除因基本医保决策时限长、管理统一性需要导致新医药产品和服务一时进不了医保而影响患者使用、影响创新等问题。