DRG付费下医疗机构住院服务评价——以天津市某三级专科医院为例

付晓萌 陈博年

（天津市环湖医院 天津 300350）

1 背景

2019年5月，国家医保局等四部门发布《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》（医保发〔2019〕34号），天津市作为30个试点城市之一，按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”的思路[1,2]，于2021年11月对18家三级医疗机构实施按疾病诊断相关分组（DRG）付费。医保支付方式改革一方面推动了医疗机构提供规范化和标准化诊疗服务，另一方面也使医院医保管理工作的内涵和外延发生转变，从规模扩张转向内涵式、精细化发展。

2021年，国务院办公厅发布《关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发〔2021〕18号），明确把加强临床专科建设作为引领公立医院高质量发展新趋势的重要内容，以专科发展带动诊疗能力和水平提升[3]。2023年3月，天津市根据患者就诊病种及医疗技术需求情况，有针对性地组建了包括神经系统疾病、肿瘤在内的16个市级专科联盟，DRG支付方式改革也对专科医疗机构学科建设和运营管理能力提出了更高要求。

目前，多数文献主要从财务成本角度对医保支付方式改革情况进行研究，或对DRG付费未正式实施前的病例模拟运行。但医院医保管理区别于财务职能，且实际支付情况与模拟预测结果可能存在差异[4-7]，在实际医保管理过程中仅用单个指标分析和数据罗列无法满足临床科室以及医保管理部门的发展需求。

因此，本研究利用DRG实际付费的分组数据，结合相关变量指标，探究DRG支付方式改革背景下医疗机构住院服务情况。通过主成分分析法对医疗机构各科室进行综合评价，为医疗机构医保精细化管理提供理论支持，以专科医疗机构的视角为完善医保支付方式改革政策提供建议。

2 资料来源与方法

主成分分析法是从多个指标间的相互关系入手，利用降维思想，在保留原始指标基本信息的前提下，以少量互不相关的综合指标来反映原始指标所提供的信息[8]。本研究通过主成分分析法将罗列的指标进行聚类归纳，按照贡献程度提取公因子，探索DRG支付方式改革背景下专科医疗机构住院服务的影响因素，有针对性地提出建议。

2.1 资料来源

研究数据来自天津市医保公共服务平台发布的2021年11月—2022年9月按DRG付费的住院患者明细，患者类别包括职工医保参保人、居民医保参保人。

2.2 研究方法

2.2.1 制定评价指标。根据数据库变量指标信息，结合临床管理考核指标、DRG支付方式改革管理指标以及相关政策文件中降低患者个人负担等政策目标[9]，最终选取12个指标作为影响因素进行分析（见表1）。

表1 专科医院DRG支付运行评价指标

2.2.2 数据处理与统计分析。收集某三级专科医疗机构2021年11月—2022年9月本市医保患者的DRG付费数据，共24497条。根据院内科室专业特色、收治患者类别，剔除分析期内病例总数低于100例的科室数据208条，剔除以收治外伤患者为主以及经整合目前已取消收治患者的科室，最终纳入24289条数据进行分析。选择25个科室作为最终评价范围，其中内科系统科室10个，外科系统科室10个，其他科室5个。

分析前对逆向指标进行了正向化处理，以保证指标统一性，即将逆向指标取倒数处理。利用SPSS26.0软件对全院25个科室、12个指标进行主成分分析，通过主成分提取，结合成分得分系数矩阵结果，对临床科室在DRG支付方式改革初期运行情况进行综合得分评价。

3 结果

3.1 适用性分析结果

KMO 检验是 由Kaiser、Meyer和Olkin提出的抽样适合性检验(Measure of Sampling Adequacy)，主要用于探查变量之间的相关性，比较各变量间的简单相关系数和偏相关系数的大小，取值范围在0—1之间。

Bartlett´s球形检验用于检验变量之间相关性程度的方法，通过判断相关矩阵是否为单位矩阵，验证变量是否各自独立。一般在做主成分分析之前都要进行巴特利特球形检验，用于判断变量是否适合主成分分析。如果结论拒绝零假设，认为相关系数不可能是单位阵，即原始变量之间存在相关性，适合进行主成分分析[10]。通过分析得出，本研究的巴特利特球形检验显著性P<0.001，KMO统计值为0.681，大于0.5，说明各变量间信息相关性较强，适合进行因子分析。

3.2 成分提取结果

对相关数据先进行主成分提取，结果显示，成分1—4的特征值均大于1，且累计贡献率达88.07%，说明这四个成分代表了原指标88.07%的信息。碎石图结果也显示前四个公因子可以反映数据的绝大部分信息，之后特征值坡度趋于平缓，本研究将提取成分1、2、3、4作为本研究的主成分，具体分析结果见表2和图1。

图1 碎石图

3.3 主成分分析结果

结合方差最大化正交旋转后的成分矩阵结果（见表3），对纳入研究的12个指标进行分析，可以发现F1在X12（药耗费用比例）、X10（手术/操作比例）、X6（病例组合指数）、X7（费用消耗指数）、X5（总权重）有较高载荷，反映了临床科室治疗疾病的难度，因此将主成分因子F1定义为“疾病难度因子”。F2在X4（DRG组别数）、X2（病种数量）、X3（术种数量）有较高载荷，反映了临床科室治疗疾病的广度，因此将主成分因子F2定义为“疾病广度因子”。F3在X8（时间消耗指数）、X9（医保支付率）有较高载荷，反映了临床科室医疗资源使用效率和医疗费用控制能力，因此将主成分因子F3定义为“运营管理效率因子”。F4在X11（个人负担率）、X1（入组率）有较高载荷，反映了临床科室患者个人负担控制力度和病例入组情况，因此将主成分因子F4定义为“运营管理质量因子”。

表3 旋转后的成分矩阵

3.4 基于主成分分析的科室综合考评结果

为消除指标量纲影响，对数据进行标准化处理，结合成分得分系数矩阵结果，可以计算出各主成分解析式，进而得到基于主成分分析的各临床科室在DRG支付方式改革初期的各成分排名及综合排名（见表4）。其中，Zij表示指标Xij归一化的数据，i代表主成分标号，j代表指标序号，F为综合得分，F1、F2、F3、F4为具体成分，具体计算公式如下。

表4 基于主成分分析的临床科室得分与排名

从临床科室收治病种的难易程度来看，得分排名前十的科室集中于外科科室和收治危急重症患者的科室。从临床科室收治病种的覆盖范围和数量来看，得分排名前十的科室集中于病种类型多、手术术式覆盖范围广的外科科室。从科室控制平均住院时长和医疗总费用的综合管理运营能力来看，得分排名前十的科室集中于内科科室。从病案书写质量及规范医疗行为的能力来看，得分排名前十的科室，内科科室与外科科室数量基本持平。

4 讨论

4.1 发展优势学科，提升技术价值

疾病诊断相关分组的基本思想是以疾病诊断和手术操作作为病例组合的根本依据，结合病例的个体特征等因素，对临床过程相近、资源消耗相似的病例进行聚类和组合。通过分析发现，贡献度最大的主成分是科室收治疾病难度因子，对具体科室进行分析发现，综合排名靠前的科室所收治病例的权重系数和病例组合指数也相对较高。收治疾病广度因子作为第二主成分被提取，但从科室综合得分排名分析，F2排序较高的科室其综合得分仅位列中下游，这与DRG支付方式改革目的相契合，说明仅靠粗放地进行规模扩张、忽视学科发展的医疗机构在DRG支付方式改革中容易失去竞争优势。

本案例医疗机构在完善专科特色诊疗服务基础上优化病种管理，逐步探索内外科融合、多学科融合的诊疗模式，打破固有模式进行科室重构，提升学科专业体系的技术价值。医保支付方式改革背景下，专科医疗机构更应重视体现医疗服务的技术价值，发展优势学科，提升医疗技术能力和诊疗效果，聚力区域内医学诊疗中心建设，形成高质量发展新优势。强化DRG病组临床路径管理，优化病种结构和学科整合，形成技术优势。

4.2 加强科室联动，提高管理效能

研究结果显示，运营管理效率因子作为临床科室综合管理和运营效率指标被提取，其中住院时长和费用总控因子载荷较高，得分排名前十的科室集中于内科科室，这说明DRG支付方式改革背景下，医疗机构提质增效的前提条件是医疗管理和医保管理同频共振。医疗机构在发展临床优势学科、优化科室病种管理的同时，需兼顾费用成本经济效益与卫生经济学评价，这也是各临床科室、职能科室联动管理效率与效果的体现。该专科医院通过实时化费用成本信息监测和病种结构分析，帮助临床医疗、医技科室了解各病种的临床路径和成本消耗标准，实现实时、精准的成本控制。内科科室收治病例的特征是无手术，或仅进行有关操作，但并不意味着医疗机构要忽略权重相对较低的病种，而要结合临床路径优化这部分病种管理，这也是医保支付方式改革对专科医疗机构提出的要求。

4.3 降低患者个人负担，控制医疗总费用

通过分析发现，运营管理质量因子作为第四主成分被提取，其中患者个人负担率和病例入组率因子载荷较高，证明医院发展过程中，“控费”和“病历质量”仍是DRG支付方式改革的关键词，同时也是医疗机构落实DRG付费的重要评价指标。通过F4成分得分排名可以看出，各科室系统间评价结果较为均衡。说明在DRG改革过程中，医疗机构除了关注医院整体病种宏观管理外，还应重视医师对医保政策的执行能力、病案书写质量等环节，提升各科室整体运营管理质量。

2022年5月，天津市在《关于进一步减轻参保人员住院医疗负担有关工作的通知》（津医保局发〔2022〕34号）中明确提出，从医用耗材政策调整等多方面规范医疗服务行为，切实保障参保人员权益。本研究进一步印证了降低患者个人负担和控制医疗总费用是临床科室在医保支付方式改革中的重点工作之一。该专科医院以医用耗材管理为突破口，实行院内耗材库动态监管模式，严格准入机制，降低患者个人自负率，取得明显成效。与此同时，医疗机构应加强对医保基金的日常监督管理，建立智能监管平台与考核体系，做好医疗费用的审核与规范申报，以实现医保基金安全化、医院发展可持续化的目标[11]。

4.4 发挥数据挖掘技术优势，探索建立评价指标体系

国家医保局发布的《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）要求，“各统筹地区要充分发挥DRG/DIP支付方式改革付费机制、管理机制、绩效考核评价机制等引导作用，推动医疗机构内部运营管理机制的根本转变，在促进医院精细化管理、高质量发展的同时，提高医保基金使用绩效”[12]。在医疗机构日常管理中，大量的指标、数据罗列使临床科室难以关注DRG付费的实质与内涵，医院医保管理部门也难以从冗余的信息中精准判断，失去了管理抓手。

本研究通过主成分分析法，探索专科医疗机构科室管理、绩效评价的重点内容，提出DRG支付模式下精细化管理的关键因素，为建立DRG/DIP综合示范城市医保支付评价指标提供数据参考。随着DRG支付数据的不断积累，医保部门可以利用大数据挖掘技术，逐步拓展评价体系的深度和广度。