英国高值创新药支付保障机制研究与启示

吕兰婷 张肇龙 王 知 高畅琪

（1中国人民大学公共管理学院 北京 100872；2澳大利亚国立大学商学院 堪培拉 2601；3中国人民大学卫生技术评估与医药政策研究中心 北京 100872）

党的二十大报告指出，“中国式现代化是全体人民共同富裕的现代化”。习近平总书记强调，“共同富裕是社会主义的本质要求，是人民群众的共同期盼，是社会主义现代化的重要目标”[1]，坚持共同富裕对于深化我国医疗保障制度改革具有重要的指导意义。医疗保障事业作为实现共同富裕的重要方面，近年来我国通过深化医保支付方式改革、推进医保目录谈判准入工作常态化、落实医保精准扶贫等多项举措，不断让医疗服务更加公平、高效、优质地惠及更多群众，全民健康水平明显提高。但同时受人口老龄化不断加快、疾病谱变化愈发复杂等因素影响，我国健康服务供给总体不足和人民医疗服务需求不断增长之间的矛盾依然突出。基于此，2016年中共中央、国务院从国家战略层面印发《“健康中国2030”规划纲要》，提出要“大幅提高健康水平、显著改善健康公平”。《健康中国行动（2019—2030年）》提出，“到2030年，总体癌症5年生存率不低于46.6%”，药物治疗作为癌症治疗方案中的重要组成部分，确保癌症患者用药可及性是实现2030健康中国行动目标的重要手段之一。除癌症患者群体外，近年来社会对罕见病患者群体的关注度也越来越高。2023年9月，国家卫健委联合多部门制定的《第二批罕见病目录》向社会发布，随着更多的罕见病种纳入，罕见病用药价格高、可及性低的问题将更加凸显。综上所述，完善病种繁杂、患者群体数量相对较少的小群体高值创新药品①注：本文所指的高值创新药品主要面向恶性肿瘤、罕见病、自身免疫性疾病、遗传性疾病等患者群体小但治疗费用高昂的疾病领域。用药保障机制对于我国实现共同富裕、提升全民健康水平具有重要意义。

近年来，随着药品更新换代明显加快，人们对创新药品的需求也不断提高，如果没有社会共济保障，患者用药后需承担沉重的经济负担，甚至可能导致个人、家庭乃至社会都面临着因病返贫、因病致贫的风险。共同富裕原则下，我国通过医保药品目录谈判准入工作开展的战略购买，将部分高值创新药品纳入基本医保支付范围，然而国家基本医疗保险需坚持“保基本”的功能定位，既尽力而为，又量力而行[1]，需要妥善处理社会经济发展和待遇水平之间的关系。以我国基本医保现有的筹资水平和抗风险能力，难以将所有高值创新药品全部纳入医保支付范围，否则会带来医保基金穿底的风险[2]。从全球视野来看，如何平衡疾病负担和经济负担极重的小群体对高值药物的保障需求和广大参保人的基本用药需求，是国际上所有国家面临的共同难题。

需要明确的是，高值创新药品用药保障是全方位、全周期的，内容涵盖至少四个关键环节：一是对疾病的快速诊断，二是提高医疗专业人员对疾病的认知，三是提高相关医疗、护理、健康管理的联动和协调，四是从支付端改善患者获得医疗服务、护理服务、健康管理服务和药品的可及性和可负担性。支付端仅是加强高值创新药品用药保障机制中的一个发力环节，当然，支付保障相关机制作为保障参保人权益、引导医疗资源配置的重要杠杆，是完善高值创新药品用药保障机制的重要环节。从当前的国际经验来看，专项基金保障模式是目前大多数国家开始探索的相关保障模式，其中以英国癌症药物基金（Cancer Drug Fund,CDF）开始探索的高值创新药品用药保障专项基金模式最为典型。基于此，本文从支付端视角出发，从资金筹集和使用中的资金筹资方式、资金风险控制机制、药品准入条件、数据收集条件、退出机制、准入常规目录条件等多维度深度分析英国高值创新药品保障机制，为我国更好保障高值用药需求提供参考。

1 英国高值创新药品保障机制

英国现已形成较为成熟的高值创新药品用药保障机制。首先在药品准入环节，英国国家卫生和临床技术优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence,NICE）对药品展开评估并提出循证建议，所利用的评估技术主要包括技术评估项目（technology assessment,TA）和高度专业化技术评估项目（highly specialized technology,HST）两大类。其中，HST是2015年推出的用于对部分超罕见药物所开展的评估时间早（甚至早于药品上市前）、评估流程快的评估项目。之后NICE邀请临床和学术领域专家等组建评估委员会，并基于评估建议做出最终循证决策。其中，药品临床疗效和成本效益证据较为充足的药品可直接被纳入NHS常规用药目录；而对于评估证据不充分但存在潜在高“效价比”可能的高值创新药品，则通过专项基金或IMF（Innovative Medicines Fund，IMF）进行保障。下文将重点介绍英国高值创新药品用药保障专项基金CDF和IMF的具体情况。

1.1 癌症药物基金CDF

2010年卡梅伦保守党与自由民主党联合政府执政后，发布了《公平与卓越：解放NHS》白皮书，该文件指出英国在某些癌症死亡率和救治措施等指标的表现不及其他同等发达国家[3]。为提高国民健康水平、回应白皮书所指出的问题，英国卫生部于2010年7月宣布额外拨款5000万英镑用于成立癌症药物专项基金，并就相关提案向医疗保健人员、患者、护理人员和公众广泛征求意见[4]。最终于2011年4月正式成立癌症药物基金CDF，用于支付未被国家医疗服务体系（National Health Service,NHS）推荐纳入常规目录报销的癌症用药，以使得癌症患者可以更快地免费使用创新有效的抗癌药。

由于缺乏科学的入选标准和明确的药物退出标准，CDF在建立之初采取将所有未被纳入NHS常规目录的抗癌药物全部纳入基金资助目录的方式，缺乏循证决策的做法使得CDF在推进过程中很快出现预算超支严重、药品临床效益受到公众质疑、影响医疗服务系统公平性等问题。为解决以上问题、应对社会舆论与压力，英国于2015年初委托组建第三方独立癌症工作组对CDF自成立以来的运行情况进行评估，评估报告显示当时的CDF使得企业躲避了成本效益评估，继续以当时的模式运行将造成基金的不可持续[5]。基于此，英国正式开始对CDF的改革，2015年底英国NHS和NICE就改革CDF的提案展开了为期12周的公众咨询，以广泛征求社会意见。随后在2016年2月26日，NHS委员会批准了改革方案，CDF将成为一个全新的具有明确进入和退出标准的基金[6]。最终CDF改革于2016年7月29日正式推开。

改革后CDF重回以循证医学为基础的标准药品评估体系，所有抗癌药物在获得上市前也和其他领域创新药一样必须经过NICE的卫生技术评估（health technology assessment,HTA），一般通过TA项目，符合条件的也可以通过流程更快的HST项目。评估时，NICE基于药品安全性、临床有效性、经济性、社会影响力、政治因素等多方考虑进行卫生技术综合评估，并提出相应建议，再由评估委员会通过审议，做出最终的循证决策。决策有三类：第一类，推荐纳入NHS常规目录使用，如果患者需要使用直接由NHS予以报销；第二类，不推荐纳入NHS常规目录使用，该部分药物也不具备纳入CDF的资格，即只能走纯自费市场；第三类，在CDF内有限推荐，纳入CDF的药物主要为具有潜在高“效价比”可能，但需要在CDF资助期间继续收集相关真实世界证据以进一步论证药品价值。为弥补一些潜在高价值的抗癌创新药物“疗效不确定性”的缺陷，CDF最重要的变革之一是引入了真实世界证据理念：所有纳入CDF基金资助目录的药品必须与NHS签订管理准入协议（managed access agreement,MAA），企业在协议期间（一般不超过两年）必须严格收集真实世界使用数据，以用于CDF协议支付时间截止前的再次价值评估。如果再次价值评价后所评估药物满足NHS准入阈值标准，则将该药物纳入NHS常规目录；如果再次价值评估后药物价值有限，则可能会延长MAA协议时间；如果再次价值评估后所评估药物不被推荐，则将按照管理准入协议被剔除，从而实现CDF作为癌症用药专项保障基金的过渡作用（见图1）。

图1 CDF准入和退出流程图

1.2 创新药物基金IMF

英国CDF改革至今，已有96款抗癌药物纳入CDF基金资助目录，涉及癌症种类达218种，超过8万名癌症患者获得更快的治疗机会[7]。为进一步提高患者特别是罕见病患者用药可及性、保障公众健康权益，英国于2022年6月正式启动创新药物基金（Innovative Medicines Fund,IMF），主要针对罕见病领域等未被纳入NHS常规用药目录但可能具有潜在高临床疗效的高值非抗癌药物。

IMF虽然建立时间不长，但从设计上看应与CDF地位平等。两者具有以下相同之处：（1）设立初衷和目的类似。两者的建立均是出于提高患者用药可及性，保障更多癌症领域、罕见病领域等患者群体更快用上创新药品的目的；（2）运作模式相似，均为以真实世界数据收集为基础的过渡基金保障模式；（3）资金预算一致，CDF与IMF均设定了3.4亿英镑/年的独立的支出预算；（4）来源一致，来自额外的财政预算；（5）药品保障范围类似，均面向未被NHS推荐纳入常规用药目录但具有潜在高“效价比”的高值创新药品。CDF和IMF的最大差异在于所覆盖的疾病领域不同，CDF针对的是癌症领域的高值创新药品，而IMF针对的主要是罕见病领域等非癌症领域的高值创新药品。

2 机制重点内容

笔者认为，如何筹资、如何保证有效使用是这类专项基金是否可持续的关键。

由于CDF和IMF在运行机制、资金管理、标准设定等各方面的规定大致相同，因此下文以CDF为例从准入条件、数据收集和资金管理三个重要维度进一步分析英国高值创新药品保障机制的重点内容。

2.1 准入条件

随着医疗服务技术的进步和患者医疗需求的增加，全球创新药的上市速度不断加快，如果不通过遴选而是将全部创新药均纳入高值创新药品保障机制内，难以保证药物的临床效益和基金的可持续运行。因此，CDF改革后对药品准入设置了严格的门槛，满足以下条件的药物才有可能被推荐纳入CDF：（1）药物不被推荐纳入NHS常规目录的主要原因是疗效不确定。不具有临床疗效的药物直接被拒绝准入，可纳入CDF的药物多为在Ⅱ期临床试验、单臂临床试验中显示初步临床疗效，但由于未到临床试验终点而难以确定药物的长期疗效和真实世界疗效。（2）可能具有潜在高“效价比”。推荐准入NHS常规目录具有明确的阈值标准，即成本效果比控制在20000英镑—30000英镑/QALY以内（1 QALY为一个完美健康状态下的生命年），而抗癌药物在提交初始评估证据时往往未达到临床试验终点，临床试验结果的缺失导致难以精准测算ICER值。但同时，能够纳入CDF的抗癌药物必须是NICE经济学评估认为存在发展潜力，随着临床试验的推进可能符合NHS常规目录准入标准的药物。（3）通过数据收集可减少临床疗效不确定性且具有可行性。药品可通过临床试验和真实世界数据收集来补充证据，解决NICE所指出的关键临床不确定性问题，对于无法收集或所收集数据难以显著减少临床不确定性的，一般不予推荐纳入CDF。

2.2 数据收集

数据收集安排协议（Data Collection Arrangement,DCA）是MAA的组成部分之一，用于明确企业在协议规定期间所需收集的数据和方法等内容。具体包括明确相关机构及具体负责人，规定数据收集和提交报告的期限，预测所评估药品对应适应症的患者群体数量，确定数据收集所需解决的关键临床不确定性问题，明确数据收集来源、指标及分析方案等方面。

2.2.1 数据来源。良好的数据来源是保证从真实世界有效收集临床疗效证据的关键因素之一，数据收集安排协议中所规定的数据来源可以分为两大类。一类为个性化的一级数据来源，通常是将所评估药品正在进行的二期或三期临床试验数据作为主要数据来源，所选取的临床试验研究根据所评估药品的不同有所差异。另一类为通用型的二级数据来源，主要是通过英国卫生系统中较为成熟的数据平台收集补充数据，包括NHS的抗癌治疗系统数据集（systemic anti-cancer therapy，SACT）和Blueteq数据库等。

SACT最初由英国公共卫生部（Public Health England,PHE）下的国家癌症登记和分析服务中心（National Cancer Registry and Analysis Service,NCRAS）负责数据的具体运营，经英国卫生系统机构改革后，目前由NHS England下的国家疾病登记服务中心（National Disease Registry Service,NDRS）负责运营、分析与管理工作。SACT是基于医院真实世界环境运行的强制性数据集，由NHS定点医院根据SACT数据集标准，通过统一网络窗口每月定期上报相关数据，由NDRS的SACT小组负责数据的整合分析，SACT所收集的数据覆盖英国所有癌症患者的抗癌治疗信息，包括患者基本信息和肿瘤特征、治疗所在医院情况、治疗方案和治疗结果四大关键领域。除此之外，SACT数据还包括所有实体瘤和血液系统恶性肿瘤的临床试验信息。

2.2.2 数据指标。数据指标的设定直接关乎药品再评估时所收集的真实世界证据能否解决关键的临床不确定性问题。造成高值创新药物疗效不确定性的因素包括缺乏对照组、真实世界应用短、患者群体少等，其中最主要的是临床试验时间短、样本限制所带来的长期疗效数据的缺失[8]。因此，长期疗效指标是DCA的核心指标，如总生存期（overall survival,OS）、治疗持续时间（duration of therapy，DOT）和停止治疗时间（time-totreatment discontinuation，TTD）等。除此之外，还有一些回顾性数据指标作为真实世界证据的补充，如从SACT中所收集的患者人数、患者基线特征等流行病学指标。

2.3 资金管理

CDF在改革前面临着预算严重超支的问题，其年度预算从2011年—2012年度的2亿英镑增加到2015年—2016年度的3.4亿英镑，而2015年—2016年度实际使用资金4.66亿英镑，超出当年预算1.26亿英镑（37%）。因此，CDF在2016年改革后重点对其资金预算管理系统进行了优化，以确保基金的可持续发展。

2.3.1 预算支出分类。CDF设定了3.4亿英镑/年的固定预算，用于支付基金内药物支出和行政支出两大类，其中行政支出一般设定为预算的2%。基金内药物支出主要可分为以下几类：（1）MAA所支持的药品支出。被NICE评估为“在CDF内有限推荐”的药物在签订管理准入协议后即可根据所商定的保密价格获得报销，但CDF资金仅可用于支付患者所产生的药品费用，协议期内数据收集和评估所产生的所有费用由企业负责。（2）临时资助。临时资助应用于两类过渡情况，一类是药品在被初步评估为“在CDF内有限推荐”但尚未签订管理准入协议时，另一类是再评估后被推荐准入NHS常规目录的药品在退出CDF而未进入NHS常规报销目录时。对于尚未签订管理准入协议的药品，由CDF按照企业最初提交给NICE评估的价格进行偿付，在后续企业和CDF签订管理准入协议后，企业需向CDF退还MAA所达成的偿付价格和临时资助暂时使用价格之间的差价。对于再评估后获得“推荐”意见而暂未进入NHS常规目录的药品，企业可提出临时资助申请，CDF将会按照推荐进入NHS常规目录价格的100%进行过渡性补偿。（3）超适应症支付。对于CDF基金内药品超适应症用药时，其支付机制与初次申请准入时的支付机制相同，需由NICE针对超适应症用药部分进行评估，在获得NICE推荐建议后可申请预算补偿[9]。

2.3.2 预算“天花板”控制管理。为防止基金再次出现穿底风险，CDF在所有预算支出之上设立了总额控制机制，以确保每年度固定预算不可突破。如果CDF基金在财政年度结束时出现超支情况，所有通过CDF预算获得偿付的企业都需按照所获得偿付金额在CDF基金支出中所占比例向NHS支付退款[10]。

2.3.3 商业准入协议。管理准入协议中的药品偿付是CDF基金支出的主要部分，因此药品报销价格的协定对于把控基金财务风险十分重要。除了数据收集安排协议外，MAA还包含一份专门用于规定报销价格、超支风险分担比例和相关控费方法的协议，即商业准入协议（Commercial access agreements,CAA）。CAA在企业提交给NICE评估的药品价格基础上就CDF报销价格进一步协商，通过各类打折手段降低偿付的实际价格（见表1），CDF以最终签订的保密价格对药品进行偿付。同时，为最大限度保障患者权益，商业准入协议中规定再评估之后仍未获得“推荐”意见而退出CDF的药品，由企业负责该药品在纳入CDF期间已经开具药物处方的患者群体的用药保障，并承担相应用药费用。

表1 商业准入协议具体折扣手段

3 讨论与启示

自2015年8月国务院办公厅印发《关于改革药品医疗器械审评审批制度的意见》以来，我国药品审评审批制度改革持续深化。2022年，国家药监局等八部门联合印发《“十四五”国家药品安全及促进高质量发展规划》，再次明确加快有临床价值创新药的上市。在政策激励和经济发展的双重促进下，我国新药上市速度不断加快，2013年—2022年共有386款创新药在我国获批上市。创新药市场的扩大激发了患者用药需求，但随之而来的是高值创新药患者难以负担的问题。在推进共同富裕过程中社会负有共同责任防止因病返贫、因病致贫的情况出现，最大限度保障每一个群体的健康权益。当前我国主要将肿瘤患者、罕见病患者等群体用药需求的矛盾点聚焦于基本医保支付上，但基本医疗保险必须坚持“保基本”的功能定位，是13多亿参保人的“救命钱”，长此以往将不利于基本医保的可持续发展。英国的高值创新药品保障机制在十几年的改革中逐步趋于标准化、成熟化，其积累的教训和经验能够为我国探索高值用药需求群体保障机制提供一些新思路。

从英国实践情况来看，改善小群体高值创新药品用药保障的路径之一是建立一个专项基金，专门用于高值创新药品用药保障，对于具有高“效价比”、高临床价值的创新药品可以考虑给予更高的价格激励，即更高溢价，以鼓励企业研发创新。基于对英国用药保障专项基金的经验和教训剖析，这类基金应当具备独立筹资、过渡性、附条件性、可控性、多维度管理等特点。

3.1 独立筹资性

与常规用药相比，高值创新药品在出发点和价值评估上有所差异，如果运用同一保障体系对两者进行保障，将造成天然的资源排斥和公平性等问题。因此本文认为，探索建立高值创新药品保障过渡基金的基础是确保该基金拥有独立的基金池，以便于厘清基金偿付边界、设置基金预算阈值、清晰基金流向情况，从而保障基金的可持续发展。如果我国尝试建立高值创新药品保证过渡基金，可以考虑通过财政、医保、慈善捐赠、福利彩票等多方筹资的形式来形成一个独立的基金池。

3.2 过渡性

英国的CDF和IMF实际上是一种高值创新药品过渡基金，是基于循证决策和真实世界证据理念所搭建的高值创新药品保障和公共医保之间的动态桥梁。具体来看，是对纳入基金内药品在一定的协议年限内收集其真实世界数据（如2年—3年）并进行再评估，对协议到期后效果不佳的药品直接踢出过渡性保障机制；对于效果良好的药品进行再谈判，价格降至基本医保可承受范围内的药品可移入基本医保；价格降幅有限的药品按照可替代程度和治疗效果调整报销比例续约。其制度设计，一方面，是通过采用真实世界证据来降低高值创新药品疗效不确定性问题；另一方面，科学技术的快速进步可能使得药品在这段时间内的生产成本下降，增加药品降价纳入基本医保药品目录的可能性。短期过渡基金有利于激励研发企业并照顾患者需求，基于真实世界证据的中长期决策也有利于风险控制与患者真正受益。

3.3 附条件性

高值创新药品价值评估的一大难点问题是其疗效不确定性。一方面，近年来全球都通过各种形式支持创新药快速上市注册，但由于这类注册审批对临床价值、安全性等数据要求有所降低[8]，导致药品疗效不确定性的安全风险增加；另一方面，这类药物缺乏足够的真实世界数据，长期疗效不确定，导致难以在经济学评估时确定药物的成本效果比。真实世界数据是指研究数据来自真实医疗环境，反映实际诊疗过程和真实条件下的患者健康状况[11]，能够有效弥补高值创新药品临床试验证据不足的缺陷，较为科学地反映药品的实际治疗效果，是进行药品评估准入、价格制定、预算管理的重要循证依据。因此，充分利用真实世界数据是保证高值创新药品保障过渡基金动态运行的关键因素之一。基于此，说明此类基金的准入应当是附条件的，在探索成立专项高值创新药品保障过渡基金时必须首先在所签订协议中明确规定“所有准入该项基金的药品必须在规定协议期内对药品使用情况进行真实世界数据收集和分析”，以用于进一步医保决策。

3.4 可控性

英国医疗卫生系统的运行整体采取的是预算制，CDF改革后也采用预算制，CDF和IMF均设定了3.4亿英镑/年的预算门槛。为防控基金出现曾发生过的“赤字”危机，英国用药保障专项基金在各个运行环节均体现出“可控”的特点。首先，在准入环节设置了卫生技术评估门槛，通过商业准入协议运用各种折扣手段与企业协商合理降低报销价格；在费用偿付环节，CDF和IMF只对其基金目录内患者用药费用进行偿付，数据收集和药品评估等产生的一切费用由企业自行承担；在过渡期后，如果真实世界证据不足以证明疗效而被踢出CDF的药品，由企业负责保障患者后续用药（如果临床医生认为患者应当继续用药）。此外，整个专项基金使用设立了总额控制，一旦超过3.4亿英镑/年的总预算，所有获得偿付的企业必须按比例退款[12]。

3.5 多维度管理

良好的高值创新药品用药保障运行机制，除了需要在宏观层面进行科学合理的环节设计和规则制定，还需从微观层面做好每一环节的管理工作。英国新版专项基金的管理工作体现了多维度的特点：一是真实世界数据收集的管理，既依靠现有医疗相关大数据库，也有专门的信息模板和专项信息系统，还需有与之配套的严格的数据收集监督监管机制；二是费用管理，阶段性支付协议的管理和超支管理均严谨设计、严谨签约和严格执行；三是患者人群信息维度和药品使用管理，患者信息、用药方案、实际用药情况均有配套管理，有专组负责跟踪监测与管理。