“改良三明治夹心法”行ESVD术治疗肝硬化并发食管胃静脉曲张患者疗效研究*

姜亚超,尹 力,颜 状

肝硬化是弥漫性肝损害性疾病,为临床常见的慢性进行性肝脏疾病,其致病原因较多,常见的有病毒性肝炎、酒精性肝炎和胆汁淤积等。往往会出现肝功能降低和门静脉高压等诸多临床表现。失代偿期肝硬化患者常易出现较多的并发症,严重威胁患者的生命健康[1]。食管胃静脉曲张(EGV)是失代偿期肝硬化的并发症之一。在肝硬化患病群体中,EGV发生率高达20%,部分患者还会出现EGV破裂出血(EGVB),具有出血量大、控制难度大的特点,病情较为凶险。因此,对于EGV患者,临床多主张及早发现和及早干预,预防其破裂出血的发生[2,3]。目前,胃底组织胶注射联合食管静脉曲张硬化是治疗肝硬化并发EGV的首选方案,在预防破裂出血和止血方面表现出了较好的效果,但使用的硬化剂和组织胶剂量较大时会导致食管狭窄或食管胃底溃疡。因此,临床需积极寻找和探索治疗的有效方法。内镜下选择性曲张静脉断流术(endoscopic selective varices devascularization,ESVD)为近年来新出现的一种治疗方法,可封堵胃底曲张静脉,阻断食管静脉曲张,发挥预防破裂出血和止血的作用[4]。本研究采用“改良三明治夹心法”行ESVD术治疗肝硬化并发EGV患者,观察了其疗效情况,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例来源 2018年1月～2022年12月我院收治的肝硬化并发EGV患者106例,男81例,女25例;年龄为45～64岁,平均年龄为(54.2±5.7)岁。参照《消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案(2009年)》[5]相关标准诊断,同时经内镜检查证实存在EGV,其中乙型肝炎肝硬化75例,丙型肝炎肝硬化4例,酒精性肝硬化20例和原发性胆汁性肝硬化7例。Child-Pugh A级5例,B级60例,C级41例。排除标准:(1)存在内镜检查禁忌证或对治疗用药过敏;(2)存在恶性肿瘤;(3)肺、肾、脑功能障碍;(4)参与研究前有静脉曲张手术或介入治疗史;(5)凝血功能严重异常;(6)EGVB;(7)因精神异常无法配合治疗。按入院顺序编号,采用随机数字表法将患者分为观察组53例和对照组53例,两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究开始前获得我院医学伦理委员会批准,患者及其家属签署知情同意书。

1.2 治疗方法 给予两组患者常规抗病毒、护肝、降门脉压和对症处理。在观察组,术前禁食8 h,禁饮4 h。采用“改良三明治夹心法”行ESVD术治疗,使用日本Olympus公司的GIF-Q260电子胃镜行常规胃镜检查,先行阻断胃曲张静脉,随后对食管曲张静脉行硬化治疗。具体操作如下:于胃黏膜内寻找曲张血管来源支,将其作为靶静脉。随后,取聚桂醇(陕西天宇制药有限公司,国准药字:H20080445)2.5 mL、组织胶(北京康派特公司)0.5 mL、空气2.5 mL和0.9 %生理盐水2.5 mL,混合,多点静脉注射。撤回针尖,使用外鞘管轻压注射点3～5 s、拔针。最后,在食管曲张静脉内注射聚桂醇。选择齿状线上方2 cm处向口腔侧曲张静脉注射聚桂醇8 mL,确保注射针位于血管内。在治疗结束后半个月,行胃镜复查。对于未消除的曲张静脉,再次行二次治疗,直至曲张静脉消失。

1.3 疗效评估 参照《消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案(2009年)》[5]的相关标准,分为显效、有效和无效,总有效=(显效+有效)/总例数×100%

1.4 实验室指标检测 使用上海申索佑福医学诊断用品有限公司提供的全自动生化分析仪检测血生化指标;使用深圳锦瑞生物科技有限公司生产的CA54血凝仪检测血清凝血酶原时间(prothrombin time,PT)。

2 结果

2.1 两组疗效比较 术后,观察组5例(9.4%)存在曲张静脉未消除,行二次手术治疗;在治疗3个月后复查胃镜,发现观察组总有效率为84.9%(表1)。

表1 两组疗效[n,(%)]比较

2.2 两组实验室指标比较 治疗后,两组血清ALB水平显著升高,但两组之间肝功能指标比较无显著性差异(P>0.05,表2)。

表2 两组实验室指标比较

2.3 术后并发症发生和疗效情况 在治疗后3 w,观察组出现发热3例(5.7%)、胸骨后疼痛3例(5.7%)、腹痛1例(1.9%)、自发性细菌性腹膜炎(SBP)2例(3.8%)、食管溃疡5例(9.4%),其中发热、胸骨后疼痛和腹痛均为轻微反应,未行特殊干预,患者自行缓解。对于SBP和食管溃疡患者,经抗感染和对症治疗后缓解;随访一年,观察组出现EGVB者5例(9.4%),而对照组出现EGVB者17例(32.1%),两组差异显著(x2=5.079,P<0.05),其中1例(1.9%)对照组患者因上消化道出血死亡。

3 讨论

失代偿期肝硬化患者门静脉充血量和门静脉阻力均会出现明显的增加,这也是形成门静脉高压的重要机制。此时,门静脉血流会产生逆流,并建立不同部位侧支循环以减轻门静脉的高压状态,但门静脉高压持续增高时也会导致食管及胃底静脉扩张、迂曲,形成EGV[6,7]。目前,常用的处理肝硬化并发EGV的主要方法有外科手术[8]、血管介入[9]、药物治疗[10]和内镜下治疗[11]等,其中内镜治疗操作简便,患者易耐受,已逐渐成为治疗的首选方案。ESVD是近年出现的一种治疗EGV的手术方法,目前已有学者证实了其临床应用的效果,但单中心研究较多,缺乏多中心的对照研究。我们采用“改良三明治夹心法”行ESVD术治疗肝硬化并发EGV患者,观察了消除EGV和防止出血的疗效,旨在为临床处理此类患者提供经验依据。

本研究结果显示,观察组处理EGV总有效率为84.9%,提示采用内镜下硬化治疗肝硬化并发EGV患者可获得较好的治疗效果。聚桂醇和组织胶为临床治疗EGV的常用药物,前者被注入曲张静脉后能够形成局部血栓,达到阻塞血管流通的作用。同时,还由于局部刺激炎症反应,能形成周围组织纤维化,可预防EGV破裂和止血。另外,在阻塞EGV的同时也能对相同血流方向的食管旁、大小弯侧静脉曲张产生阻塞作用,提高治疗效果[12,13]。组织胶的主要成分为氰基丙烯酸丁酯,注入曲张静脉后可与血液形成聚合反应,促使血液凝固,进而堵塞曲张静脉[14,15]。胃底组织胶注射联合食管曲张静脉硬化为处理EGV的主要方法,可通过聚桂醇和组织胶对曲张静脉产生堵塞,以达到消除曲张静脉的目的。但这个过程往往需接受2～3次的反复治疗,在国内外的研究中已有较多学者报道[16-19]。“改良三明治夹心法”行ESVD术治疗能够针对患者静脉曲张的分流特征注射聚桂醇和组织胶,它们与空气和0.9%生理盐水混合,在栓塞血管后能够更加充分地封堵食管和胃底曲张静脉,获得预防其破裂和止血的效果[20]。

本研究还对两组患者治疗期间的实验室指标进行了观察,发现治疗后两组血清白蛋白水平显著高于治疗前,而血清胆红素和凝血酶原时间无显著变化,提示经过内科综合治疗,两组患者病情得到改善。稳定的肝功能也是保证ESVD治疗的关键,而后者防治了出血,对巩固疗效非常重要。采用硬化治疗术后也存在发热、胸骨后疼痛、腹痛、自发性细菌性腹膜炎和食管溃疡等并发症,需要认真处理和防范。采用“改良三明治夹心法”行ESVD术治疗肝硬化并发EGV患者存在一定的术后并发症发生风险,在治疗过程中和治疗后,临床医师都需要予以严密的观察和及时处理。

综上所述,采用“改良三明治夹心法”行ESVD术治疗肝硬化并发EGV患者可获得较好的治疗效果,其能消除EGV,减少或防止EGVB。本研究仍存在一定的不足,如为单中心研究,纳入病例病因复杂,肝功能损伤相对比较轻,可能存在一定的选择偏倚。另外,未能对两组患者治疗后远期疗效进行观察,可能在一定程度上影响了本研究的结论。故在后续的研究需要在病例组病因和功能可比性、足够的例数和观察时间方面提高研究的科学性。在行ESVD前,临床可能需要改善患者肝功能状态,保持血生化、凝血功能和血常规的正常,以保证手术的顺利进行和尽可能地减少术后并发症的发生。在内镜下操作时,也需要不断提高手术熟练程度,在注射方法、药物选择和剂量方面开展深入细致的研究,以获得最佳治疗参数,固化治疗流程,减少误操作,提高疗效。