DCE-MRI、DWI和MRCP联合诊断肝外胆管癌临床价值研究*

张 蕊,时倩倩,王仲秋

胆管癌(cholangiocarcinoma,CC)是一种起源于胆管上皮细胞的恶性肿瘤。根据CC解剖位置的不同,可分为肝内CC和肝外CC,其中肝外CC多发于肝管至壶腹部的胆道系统,具有早期发病隐匿,恶性程度高的特点[1,2]。肝外CC患者临床主要表现为上腹部疼痛、巩膜黄染和梗阻性黄疸的表现。主要依据组织病理学检查确诊[3]。临床治疗肝外CC以手术切除为主,早期诊断对于提高手术治疗效果和改善预后具有重要的意义[4]。近年来,CT、超声、磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)等影像学技术在肝外CC诊断方面逐渐得到广泛应用,具有无创、便捷、可重复性好等优点[5]。然而,常规影像学检查早期CC病灶无明显的特征,容易误诊为胆管结石或胆管炎,临床诊断准确率较低[6]。随着MRI技术的快速发展,MRI信息获取技术以及病灶定位、病灶性质识别得到进一步提高,在肺癌、乳腺癌等肿瘤诊断方面取得良好的效果[7]。与常规MRI技术相比,磁共振动态增强成像(magnetic resonance dynamic contrast-enhanced imaging,DCE-MRI)、磁共振弥散加权成像(magnetic resonance diffusion-weighted imaging,DWI)和磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)技术具有分辨率高的特点,其中DCE-MRI可以评估病灶组织微血管特性,反映病灶血流动力学变化。DWI可以反映水分子运动方向和扩散能力,可以定量分析组织、器官微观结构和功能变化。MRCP无须使用造影剂,采用重T2加权成像使胆道发出高信号,在胆道疾病诊断方面具有重要的价值[8]。本研究采用DCE-MRI、DWI和MRCP技术检查我院诊治的疑似肝外CC患者,分析了联合检查的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2019年3月～2022年3月我院就诊的疑似肝外CC患者64例,男40例,女24例;年龄为45～85岁,平均年龄为(66.3±8.8)岁。排除标准:存在MRI检查禁忌证、精神性疾病、终末期疾病、心脏手术史。本研究获得我院医学伦理委员会批准,受试者签署知情同意书。

1.2 MR检查 使用Philips公司Ingenia 3.0 T磁共振成像系统。患者取仰卧位,检查前禁食8 h,放置好呼吸门控装置,指导患者练习呼吸和屏气。使用腹部多通道相控阵线圈,所有患者均行DCE-MRI、DWI和MRCP扫描。扫描范围为自膈顶至双肾下级。首先,进行常规MRI扫描,采用mDIXON XD FFE技术行T1WI 轴位扫描,得出IP、OP、Water-压脂、Fat-压水,T2WI 轴位单次激发快速自旋回波和冠状位FIESTA序列扫描。设置层厚为5 mm,层间距为1 mm。①DCE-MRI:使用钆特酸葡胺注射液进行4期增强扫描,进行T1WI轴位、失状位和冠状位扫描,设置层厚5 mm,层距1 mm。对图像进行多平面重建;②DWI:采用轴位单次激发快速自旋回波EPI序列,加快速自旋回波(TSE)技术,矩阵160×160,层厚5 mm,层数24,层距1 mm,FOV 400 mm,设置0、50、800三个b值;③MRCP:采用单次激发快速自旋回波重T2WI,3D MRCP扫描。在容积采集后,行最大信号强度投影重建(MIP),矩阵320×224,单层层厚1.0 mm,层数256,FOV 380 mm,重建原始图像,旋转不同角度观察。DCE-MRI诊断标准:病灶呈延迟强化或呈动脉期强化较明显;DWI阳性诊断标准:显示肿块,呈高信号影;MRCP诊断标准:胆管突然截断或非正常狭窄,管腔充盈缺损,近端胆管扩张[9]。

2 结果

2.1 肝外CC患者MR表现 见图1。

图1 肝外CC患者腹部MRI表现

2.2 组织病理学诊断情况 经手术或穿刺组织病理学检查,在64例疑似肝外CC患者中,诊断肝外CC 45例,胆管结石9例,胆管炎5例,管状绒毛状腺瘤3例,腺肌瘤样增生2例;在45例肝外CC患者中,肝门部肿瘤23例,胆总管肿瘤22例;低分化肿瘤8例(17.8%),中分化肿瘤29例(64.4%),高分化肿瘤8例(17.8%)。

2.3 MRI诊断与病理学诊断结果的比较 DCE-MRI、DWI和MRCP诊断情况见表1。

2.4 DCE-MRI、DWI和MRCP联合诊断与病理学诊断结果的比较 DCE-MRI、DWI和MRCP联合诊断的效能显著优于单一技术诊断(表2、表3)。

表3 DCE-MRI、DWI和MRCP诊断肝外CC效能分析

3 讨论

肝外CC是由胆管结石、胆管炎等诱发的恶性肿瘤,病灶进展快,侵袭性强,早期症状不明显,且病灶较小,往往难以发现,多数患者临床确诊时已进入晚期[10]。肝外CC临床多依赖于超声、CT、MRI等影像学检查诊断,其中超声和CT在肝外CC诊断方面准确性有待提高,尤其是对胆管炎症、胆管内结石等容易混淆。临床早期诊断能够为手术切除治疗提供最佳时机,MRI检查具有无电离辐射、组织对比度高、无创等特点,可以多方向、多序列成像,在肿瘤早期诊断方面具有重要的价值[11]。 DCE-MRI、DWI和MRCP均为MRI技术的常用方法,其中DCE-MRI是一种基于流动效应基础上的成像技术,可以对病灶连续扫描,快速、动态获取感兴趣区信号强度随时间的变化。由于不同组织对对比剂的代谢不同,对比剂经静脉团注流经血管床时,以一定速率进入组织间隙,该过程受血流量、血管通透性等因素的影响,进而表现为不同强度的信号变化[12]。DWI是一种新型的MRI诊断技术,是唯一在活体组织上反映水分子运动方向和扩散能力的成像方法,其信号强度与组织细胞密度有关,在鉴别病灶性质方面具有重要的价值[13]。MRCP是利用重T2加权脉冲序列,可以清晰显示胆管胰管狭窄和扩张程度,并通过三维重建,多方位、多角度显示病灶位置和形态[14]。DCE-MRI、DWI和MRCP用于恶性肿瘤诊断各有优点。本研究联合应用三者影像学技术用于肝外CC的诊断,以期提高诊断的准确性,为肝外CC临床诊断提供重要的依据。

本研究经组织病理学检查诊断显示,在64例疑似肝外CC患者中,有45例肝外CC患者,DCE-MRI、DWI和MRCP单独诊断出肝外CC患者分别为41例、38例和40例,与病理学诊断的一致性均一般,而DCE-MRI、DWI和MRCP联合诊断出肝外CC患者43例,与病理学诊断一致性较好,联合诊断的灵敏度、特异度和正确性分别为95.6%%、89.5%和93.8%,三者联合诊断的效能更高。胆道恶性肿瘤病灶组织生长迅速,组织细胞较为活跃,生物膜结构合成增多,且肿瘤细胞体积大、数目多,排列紧密,细胞外间隙较小,可以抑制水分子扩散,影响了DWI信号形成[15]。采用DWI扫描可以利用肿瘤病灶组织水分子扩散特点进行鉴别诊断[16]。然而,肿瘤组织新生血管增多导致血管结构异常,使血流阻力增加和血液粘滞,导致血管功能异常等亦可使血管内水分子扩散受限,进而影响DWI信号的形成[17]。DCE-MRI可以显示肿瘤形态学特征和肿瘤血流动力学情况。采用动态增强扫描技术扫描,造影剂在肿瘤新生血管中弥漫速度较快。DCE-MRI可以反映毛细血管通透性改变,提高肿瘤病灶诊断价值,但对于活动性炎性肿块容易误诊[18]。MRCP可以通过全方位三维图像准确定位病灶,借助胆管腔液体信号形态学进行间接评估,但无法直接观察管腔内病灶。当病灶体积较小或存在结石时无法准确定性[19,20]。因此,DCE-MRI、DWI或MRCP单独用于诊断肝外CC的准确性稍低,而DCE-MRI、DWI和MRCP联合诊断时,当一项检查发现为阳性者即被诊断为肝外CC,在不显著牺牲灵敏度的情况下,可提高诊断的特异度,进而提高诊断的准确性。采用联合诊断可以充分发挥各诊断技术的优点,提供更多的肿瘤病灶信息,通过综合分析提高了诊断的准确性。然而,MRI影像学检查技术在肝外胆管癌诊断方面仍然存在一些不足之处。对于体内装有磁性金属支架的患者不适合行增强MRI检查,胆道内积气和胃肠道液体对MRCP检查结果的干扰较大,同时肥胖、大量腹水也会影响MRCP的图像质量。当前,DCE-MRI、DWI和MRCP技术在肝外CC诊断方面的应用仍处于探索阶段,为进一步提高诊断的准确性,需要充分考虑肝外CC的强化方式、强化程度和肿瘤远处转移等因素,从而获得更加客观的数据特征,提高临床诊断的准确性。因此,DCE-MRI、DWI和MRCP检查可以为临床医师提供诊断依据,同时,应结合患者症状、实验室检查和组织病理学检查等进行综合判断。

综上所述,DCE-MRI、DWI和MRCP联合用于诊断肝外CC的效能较高,能够为临床诊断提供重要的依据,值得进一步研究和总结。