接受根治性肝切除术治疗的肝内胆管细胞癌患者肿瘤组织成纤维细胞生长因子受体2表达及其临床意义探讨*

孙 岩,张 鑫,李国宾,闫尚伦,徐 良

肝内胆管细胞癌(intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC)是目前第二常见的原发性肝脏肿瘤,其救治难度大[1]。手术切除是目前唯一根治ICC的方法,尽管能够短期改善患者的健康状况,但大多数接受根治性切除的患者会在2年内肿瘤复发[2]。在局部晚期或存在转移性肿瘤患者,标准的一线治疗是吉西他滨联合顺铂的全身治疗,但其应答率不高,且在一线治疗失败后尚无选择的挽救治疗方法[3]。通过对ICC患者的基因组分析发现,几乎50%患者有靶向癌基因突变[4]。成纤维细胞生长因子受体2(fibroblast growth factor receptor 2,FGFR2)是编码跨膜受体酪氨酸激酶的四个FGFR家族成员之一,在最近备受关注,尤其是在ICC患者观察到10%～16%FGFR2基因发生融合或重排。佩米替尼是一种高效的FGFR1/2/3选择性竞争抑制剂,在FGFR受体自动磷酸化和随后激活的成纤维细胞生长因子信号通路驱动的癌组织能抑制肿瘤细胞生长,具有良好的治疗效果[5]。本研究旨在探讨接受根治性肝切除术治疗的ICC患者肿瘤组织FGFR2表达变化及其临床意义,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例来源 2017年3月～2022年4月我院诊治的ICC患者56例,男性38例,女性18例;年龄为35～78岁,平均年龄为(57.2±15.8)岁。经肝叶切除术后组织病理学检查确诊。排除标准为:(1)此前接受过ICC相关的治疗,包括放疗、化疗或手术治疗;(2)合并其他脏器原发性恶性肿瘤,或在研究期间出现其他脏器原发性恶行肿瘤;(3)白细胞计数过低(<4.0×109/L);(4)Karnofsky评分低于70 分;(5)全身严重感染;(6)有严重的自身免疫性疾病。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 资料收集 自我院电子病历系统中搜索患者姓名、年龄、性别、病史、肿瘤直径和位置、微血管侵袭、肝内转移、淋巴结转移和肝硬化等情况。

1.3 手术治疗 对入组患者实施手术,肿瘤切缘距离肿瘤边缘1 cm以上,术后切缘镜下未见肿瘤细胞,术后病理学检查报告为ICC,切缘阴性。常规随访病例,其中无病生存期(disease-free survival,DFS)定义为自肿瘤被切除到肿瘤复发或死亡的时间。

1.4 组织FGFR2表达检测 取手术切除组织,经福尔马林溶液固定和石蜡包埋,组织切片,采用免疫组织化学染色法检测。应用兔抗人FGFR2单克隆抗体(Agilent公司,美国,批号C8/163B)进行免疫组化染色,在日本Olympus公司的BX53型光学显微镜下观察,10%以上肿瘤细胞FGFR2表达阳性定义为阳性。

2 结果

2.1 ICC组织FGFR2表达情况 经免疫组化检测,本组发现肿瘤组织FGFR2阳性(图1)15例(26.8%),阴性41例(73.2%)。

图1 ICC患者腹部CT和组织病理学表现 男性,45岁

2.2 两组基线资料比较 肿瘤组织FGFR2阳性组存在肿瘤微血管侵袭的比例显著高于FGFR2阴性组,差异具有统计学意义(P<0.05,表1)。

表1 肿瘤组织FGFR2阴性与阳性组基线资料比较

2.3 两组血清指标比较 FGFR2阳性组血清CEA水平显著高于FGFR2阴性组,差异具有统计学意义(P<0.05,表2)。

表2 FGFR2阴性与FGFR2阳性组血清指标[%, M(P25,P75)]比较

2.4 影响ICC患者DFS的单因素和多因素Logistic回归分析 术后随访1年,FGFR2阳性组患者1 a DFS为33.3%,显著低于FGFR2阴性组的58.5%(P<0.05)。多因素分析发现,最大肿瘤直径、肿瘤定位和FGFR2阳性表达是影响患者预后的独立危险因素(P<0.05,表3)。

表3 影响ICC患者DFS的单因素和多因素Logistic回归分析

3 讨论

ICC是一种具有高度侵袭性的恶性肿瘤,其1 a和5 a总生存率分别约为30%和18%[6]。完整的手术切除包括肝脏切除和门脉淋巴清扫,为ICC患者的长期生存提供了可能。但不幸的是,大多数ICC患者在诊断时被发现有局部晚期或转移性肿瘤[7]。ICC确诊的高峰期在七十岁,男性的发病率略高于女性[8]。ICC分为3种特殊亚型:肿块形成型、导管周围浸润型和导管内生长型。肿块形成型是最常见的类型,占所有ICC的60%～80%[9]。该亚型典型的表现为实性结节,在影像学上有别于肝实质[10]。肉眼可见坚固、苍白、边界清楚的实体瘤,无包膜,通常呈多分叶状,肉眼看不到与胆管的连接。淋巴转移在这一亚型中更为常见[11]。导管周围浸润型是第二常见的亚型,占所有ICC的15%～35%[12]。与肿块形成型不同,导管周围浸润性ICC侵犯门脉结构周围的实质,常与受累导管狭窄相关[13],可能导致近端梗阻性胆管扩张和潜在的胆管炎[14]。术前处理应包括对转移性肿瘤或隐匿性疾病的全面评估,包括胸部、腹部和骨盆的CT检查。高质量的病变成像是确定手术可切除的主要依据。可切除的ICC定义为在完全切除肿瘤组织的同时,用残肝保留足够的肝功能的能力。因此,大血管侵犯和多灶性肿瘤可能会妨碍根治性手术切除[15]。此外,腹膜疾病和远处淋巴结转移患者不能手术治疗[16]。随着术前评估、术中手术技术和围手术期处理的进步,在过去的几十年里,肝叶切除后病死率有了很大的改善[17,18]。肝叶切除治疗ICC的并发症最常见的是浅表伤口感染、脓肿、脓毒症和胆漏。根治性手术完成率为46%～98%。多种因素可造成的差异,包括外科医生的技术和医院平台管理、病理学评估和患者病情选择等[19]。

在本研究,我们采用免疫组织化学法检测了肿瘤组织FGFR2表达并评估了其对预后的影响。我们发现,肿瘤组织FGFR2高表达是ICC患者手术切除后肿瘤复发的独立危险因素。许多正常组织恒定表达FGFR2,但由于FGFR2在癌细胞中的表达趋于失调,并且在肿瘤进展过程中具有许多功能,包括促进肿瘤细胞增殖、存活、迁移和血管生成,FGFR2酪氨酸激酶融合基因已被确定为多种癌症的药物靶点。FGFR2高表达也与胃癌和结直肠癌患者预后不良有关。最近,基因组图谱已经被用来同时检测多种类型的基因组改变,包括突变、拷贝数变化、融合和重排。据报道,在10%～16%ICC患者观察到FGFR2的融合和重排。在这种背景下,有学者研究了培美加替尼在先前接受过化疗的不能切除的胆管癌患者的有效性和安全性,使FGFR2受到了更多的关注。有研究报道,FGFR2融合基因的存在并不影响ICC患者的预后。尽管FGFR mRNA水平过高经常发生在胆管癌,但FGFR mRNA的存在也不影响ICC患者的预后。本研究具有重要的意义,因为本研究从病理组织上证实接受早期手术治疗的ICC患者手术标本存在FGFR2蛋白表达。如结果部分所示,FGFR2高表达是ICC患者预后不良的独立危险因素。有研究报道,对FGFR2外显子18和全长突变体的体外和体内功能分析表明,FGFR2外显子18是ICC的驱动因素,提示单纯FGFR2基因突变可能没有临床意义。因此,本研究从蛋白质水平评估了FGFR2过表达的临床意义。未来,FGFR2融合基因与FGFR2蛋白表达以及FGFR2融合基因衍生蛋白之间的关系还有待于更加深入的研究。

近年来,吉西他滨联合顺铂作为ICC的系统疗法已被用于治疗术后复发的患者。肿瘤微环境中免疫功能在抑制肿瘤生长方面非常重要,ICC也是如此。肿瘤实质和间质CD8+T细胞数量被证明与总生存期和DFS不良相关。已有关于FGFR2与胆管癌肿瘤微环境中免疫功能的关系研究报道,认为FGFR2突变和融合与低突变负担和免疫功能低下有关。另有研究报道FGFR2只与突变型和野生型T细胞的低免疫功能相关。有研究还研究了FGFR2与肿瘤微环境中免疫细胞的关系,发现FGFR2表达强度与免疫功能呈负相关。

本研究存在一些局限性。首先,这是一项单中心的回顾性研究,研究队列相对较小;其次,本研究的病例数较少,可能影响了患者预后的观察结果。

综上所述,肿瘤组织FGFR2高表达是ICC患者术后肿瘤复发的独立危险因素。对于这类患者,在随访过程中应予以一定的关注,增加复诊次数,加强影像学检查,及时处理肿瘤复发,从而在一定程度上改善患者预后。