超声半定量评分结合弹性成像诊断慢性乙型肝炎患者早期肝硬化临床价值分析*

贺梅年,赵思佳,田智超,何秀英,巴正武

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B,CHB)为全球重要的健康问题,患者人数约为2.9亿,其中15%～40%将发展为肝硬化,病情严重时甚至引发原发性肝癌(PLC)[1,2]。研究表明,诊断早期肝硬化病变将有利于及时处理,提高临床治疗疗效,促使患者预后得到改善,更好地提高生活质量,故对肝硬化进行早期准确的诊断具有重要的意义[3]。肝纤维化病变具有可逆性,但因为无明显的症状和体征,增加了诊断的难度。肝穿刺活检是诊断早期肝硬化的“金标准”,但是其属于创伤性操作,存在重复性差和有可能出现取样误差等缺点。探寻非侵入性且能够重复测量的诊断手段已经成为现今研究的热点。超声检查能辅助诊断多种疾病,亦能用于评估肝硬化,具有安全、操作简便和重复性好等特点[4,5]。超声弹性成像能有效定量评价组织弹性,而在临床上被广泛应用于肝纤维化的评估,但关于其诊断肝硬化的效能,不同研究结果差别较大。超声半定量评分能提高诊断早期肝硬化病变的准确性[6]。本研究采用超声半定量评分结合弹性成像技术诊断早期CHB患者肝硬化,希望为临床应用提供更多的选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017年3月～2022年5月我院收治的CHB患者112例,男65例,女47例;年龄为21～68岁,平均年龄为40.2±8.3岁。诊断符合《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[7]的标准。排除标准:(1)具有肝移植史;(2)合并酒精性肝病、药物性肝损伤、甲型肝炎、丙型肝炎、戊型肝炎或自身免疫性肝炎或者脂肪肝;(3)合并原发性胆汁性肝硬化、活动性出血或肝脏肿瘤;(4)合并凝血功能障碍;(5)妊娠或哺乳期妇女。所有患者签署知情同意书,本研究符合《赫尔辛基宣言》及其附录准则。

1.2 超声检查与评分 开始接受超声检查前,患者禁食、禁水。指导患者采取仰卧位。使用SIEMENS公司生产的Sequoia 512超声诊断仪,配置凸阵探头,频率为1.0～5.0 MHz。扫查肝脏,详细记录肝包膜、肝静脉、肝实质及其边缘等情况。参照超声半定量评分相关标准[8]获得半定量评分结果:(1)肝实质回声:1分:呈现均匀回声,并有细腻光点,2分:回声强度增加,粗糙并且不均匀分布,3分:回声增强较为明显,有斑片状或者小结节影,4分:回声呈现为网状或条索状或发现≥0.5 cm高中低回声结节;(2)肝被膜:1分:平整并且光滑,2分:被膜增厚,不平整,并呈细水纹状征象,3分:具有节段状/小结节状征象,4分:具有波浪状/结节状征象;(3)肝静脉清晰度:1分:清晰,2分:肝静脉变细,3分:粗细不等/变得狭窄,4分:较为纤细/有模糊显像;(4)边缘形态:1分:呈尖端锐利表现,2分:呈轻度变钝表现,3分:轻度变钝,形态失常,4分:呈明显变钝和形态失常表现;(5)脾脏厚度:1分:不足4 cm,2分:至少4 cm但不足6 cm,3分:至少6 cm但不足8 cm,4分:至少8 cm。

1.3 声触诊弹性成像(sound touch elastography,STE)检查 扫查肝脏,避开邻近大血管和胆管,将超声斑点追踪成像技术(speckle tracking echocardiography,STE)取样框设置为4 cm×3 cm,将感兴趣区(regions of interest,ROI)直径设置为2 cm,其中取样框上缘在肝包膜下大约1～2 cm处。指导受检者平静呼吸后,连续屏气大约3～5 s,获得稳定图像后,进行肝脏硬度检测(liver stiffness measurement,LSM),重复测量5次,取中位数。

1.4 肝穿刺活检 在多普勒超声引导下,使用迈能活检枪和相应精细活检针,采用一秒钟快速穿刺法行肝穿刺术,得到肝组织1.8～2.2 cm,置入10%甲醛溶液中固定处理,石蜡包埋,连续切片,HE和嗜银染色,依据《病毒性肝炎防治方案》[9]的有关标准,将纤维化分期分为S0～S4期,其中将S4期诊断为早期肝硬化。

2 结果

2.1 两组超声半定量评分比较 肝硬化患者肝实质回声、肝被膜、肝静脉清晰度、边缘形态、脾脏厚等总超声半定量评分显著高于CHB患者(P<0.05,表1、图1)。

图1 乙型肝炎肝硬化患者腹部超声表现 肝表面不光滑,肝实质回声增粗、紊乱、不均匀,肝缘变钝,门静脉内径增宽,血流速度为7.5 cm/s

表1 两组超声半定量评分(分,比较

2.2 两组LSM比较 肝硬化组LSM为(12.5±2.8)kPa,显著大于CHB组[(8.7±2.1)kPa,P<0.05]。

2.3 超声半定量评分结合弹性成像检测诊断早期肝硬化的效能情况 经ROC分析发现,超声半定量评分联合LSM诊断CHB患者早期肝硬化的AUC显著大于超声半定量评分或LSM单独诊断(P<0.05,表2,图2),联合诊断效能提高。

图2 超声半定量评分联合弹性成像检测诊断早期肝硬化的ROC曲线

表2 超声半定量评分结合弹性成像检测诊断早期肝硬化的效能情况

3 讨论

肝硬化是我国常见的消化系统疾病。通常,一种或多种病因引起弥漫性肝损伤可导致肝硬化。其中,以CHB导致的肝硬化为常见,其病理学基础包括广泛的肝细胞坏死和残余的肝细胞结节性再生。临床表现主要为肝功能损伤和门脉高压症的表现,同时伴多系统受累[10]。在通常情况下,早期肝硬化没有明显的症状,并且肝功能检查基本正常,容易被忽视,但肝组织学检查往往已能发现病理学改变,当病变发展进入失代偿期才产生明显的症状和体征,发展至晚期则常见继发性感染、肝性脑病和上消化道出血等并发症,病情严重时能够致死或引发肝细胞癌[11,12]。故临床应该重视早期检查,寻找准确方法以早期诊断肝硬化,对控制患者病情发展、改善预后具有积极的意义。

经皮肝穿刺进行组织活检为临床判断肝纤维化的“金标准”。然而,该检查是有创检查,可能具有一定的损害,可重复性差。检测血清肝纤维化相关标志物水平变化不一定可以准确地反映细胞外基质沉积和纤维组织增生情况。通过单一指标变化一般较难明确检出早期肝硬化。在现代超声技术不断发展的情况下,超声弹性成像和半定量评分逐渐开始成为诊断肝硬化的有效方法,并广泛应用于临床。现阶段,弹性成像被临床推荐为诊断肝纤维化和早期肝硬化病变的一线非侵入性手段。超声弹性成像检测为新发展起来的诊断技术,组织穿透力好,能够实时快速成像[13,14]。当前,关于弹性成像技术用于肝硬化评估的报道逐渐增多,其主要是通过超声传播速率进行肝脏硬度计算[15]。研究表明,超声弹性成像对CHB患者肝纤维化病变具有一定的诊断价值[16]。本研究显示以LSM水平诊断CHB患者肝硬化有很大的应用价值,弹性成像可以用于早期肝硬化的诊断。在肝硬化形成时,激活状态的星状细胞产生更多的胶原和其他细胞外基质,并且沉积于肝内,导致肝实质硬度显著升高[17,18]。本研究经ROC分析显示,LSM诊断早期肝硬化的敏感度为79.6%,特异度为87.9%,能够用于临床诊断。考虑到其诊断准确性可能受组织瘀血、胆汁淤积和组织炎症坏死等方面的影响,故有必要联合其他方式,以提高诊断的准确性[19,20]。以往研究显示,肝硬化早期主要有以下病理学改变,如脾脏增厚、被膜增厚、肝静脉显像模糊和肝边缘变钝等,对其经半定量评分予以综合评价,能够有效诊断肝硬化,为临床及时治疗提供重要的指导依据[21]。本研究发现,以肝实质回声、肝被膜、肝静脉清晰度、边缘形态和脾脏厚度评分具有较好的诊断肝硬化的价值,支持应用超声半定量评分诊断早期肝硬化。随着CHB患者肝纤维化不断进展,肝实质弥漫性损伤越来越严重,导致肝纤维结缔组织大量增生,肝细胞坏死,并出现炎性细胞浸润和炎性反应,引起肝质地变化和血管间隙缩小等,最终造成肝边缘、被膜和肝实质等改变[22-24]。