略论附子汤证属少阴表证

刘璐瑶 刘敏

附子汤出自仲景所著《伤寒论》,后世医家据此化裁衍生出多种方药,被广泛应用于临床。六经皆有表里之分、经脏(腑)之别,少阴作为六经之一,其亦有表里;附子汤证属少阴,《伤寒论选读》[1]将附子汤证列为少阴病里证,但关于其表里属性仍有待商榷,目前对此探讨研究也较少;课题组前期提出“附子汤证属少阴表证”之论,其与太阳伤寒表证貌似症同而实异,与少阴里证的脉微细、但欲寐、下利亦有质的区别,万不可等同混淆,表里之别,失之毫厘则差之千里。

1 六经皆有表证

何谓之表?表里辨证作为八纲辨证之一,充分体现了对立统一的哲学思想,无表就无所谓里。东汉仲景所撰《伤寒杂病论》,分六经而有阴阳表里,立八纲再明寒热虚实,其原文多次论述表里之别,如“寸口脉浮为在表,沉为在里”“五脏为里,六腑为表”“三阳为表,三阴为里”,体现了仲景六经辨证中表里辨证的思想。

从人体部位而论,表指的是皮毛、肌腠、经脉、筋骨、血脉;里即是指脏腑、气血、骨髓。表中亦可分表里,皮毛、肌腠与外界直接相通,可称之为“表之表”;经脉、筋骨、血脉位置稍深, 但又不与外界直接相通, 可称之为“表之里”[2]。就《伤寒论》中营卫气血而言,外感病以“营卫主表,气血主里”为基本原则,其中卫为表中之表, 居于最外, 血为里中之里, 居于最里, 营为表中之里, 气为里中之表[3]。故如刘英锋等[4]学者所诉“表证者,乃外邪所犯在人体躯壳外周之诸症的统称,其具体包括邪犯皮毛、肌肉、腠理、经脉、血脉、筋脉、骨节、苗窍、营卫等各表浅地带”。

六经各有所属之脏腑、经络、体窍,脏腑属里,经络、体窍属表,风寒之邪直中经络、体窍,均可引起六经表证,故言“六经皆有表证”[5]。随着后世对《伤寒论》的深入研究,世人亦多持“六经皆有表证”之论,柯琴[6]有言:“六经各有伤寒,非伤寒独有六经”,尤在泾于《伤寒贯珠集》[7]中亦有论述“夫风寒中人,无有常经,是以伤寒不必定自太阳,中寒不必定自三阴。论中凡言阳明中风,阳明病若中寒及少阳中风,太阴少阴厥阴中风等语,皆是本经自受风寒之证,非从太阳传来者也”,刘渡舟有论“六经皆有表里寒热虚实”,薛伯寿则认为“伤寒六经皆有表”[8]。而所谓少阴表证,即是指外邪侵袭少阴经脉,发病初期,邪气尚在浅表部位,所表现出来的证候。当外邪侵袭少阴,其于手足少阴经脉循行部位及营卫等生理物质、心所主脉、肾所主骨、心开窍于舌、肾开窍于耳等浅表部位必有相应表现。而单纯的少阴表证必定无少阴里证或不以里证为主。

2 少阴亦分表里

早于《灵枢·经脉》就有言“心手少阴之脉,起于心中,出属心系下膈,络小肠……主心所生病者:目黄、胁痛,臑臂内后廉痛、厥,掌中热、痛”“肾足少阴之脉:起于小指之下,邪走足心……循内踝之后……貫脊属肾,络膀胱……是主肾所生病者:口热、舌干……嗜卧,足上热而痛”,其祥述了手、足少阴经脉之循行部位及其病症表现,但未予区分表里。仲景所撰《伤寒杂病论》,分六经而有阴阳表里,立八纲再明寒热虚实,虽无少阴表证之名,然含少阴表证之实。

至金元时期,刘完素于《素问病机气宜保命集》[9]论述风寒中经络时,提及了小续命汤加减可用以治疗“中风有汗无热”之少阴经中风。后王肯堂《证治准绳》[10]引用此方来治疗风中少阴经络之中风。至清代,柯琴于《制方大法篇》中言道“少阴表药麻黄附子细辛汤”,明示了少阴表证之方药治法,明确提出了少阴表证的存在依据[6]。

时人对此亦多有探讨,胡希恕提出“无热恶寒,发于阴也”中的“阴”,即是指少阴病即表阴证[11];姚荷生[12]则参考仲景原文六经六气再结合八纲辨证,运用寒温统一的观点,采取六经主证、变证为纲,表、里、半表半里为目的分类方式,将少阴表证分为少阴主证表证即少阴中风、少阴伤寒,和少阴变证表证;闫宁哲等[13]学者则结合五运六气学说将少阴表证分少阴中风与少阴伤寒;然对于少阴表证所含方证,历来众说纷纭,莫衷一是,时人多有认同麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤证属少阴表证者,治以扶阳解表,亦有认同少阴咽痛之甘草汤、桔梗汤等证属少阴表证者[14],然甚少有提及附子汤证者。历来附子汤证的表里属性颇具争议,普通高等院校规划教材《伤寒论选读》将附子汤证列为少阴病里证范畴[1],谢君成[5]、祝盼盼[15]等学者则认为其属少阴表证,但并未详细剖析其根本缘由。

3 从传变论附子汤证属少阴表证

仲景在论述304、305条[1]时以少阴病冠之,且行文未见过经或传变之转属他经之变,可知仲景意指附子汤证属少阴病。而据《伤寒论》六经传变规律[1],少阴病之成因有二:—是他经传来。少阴病可由三阳病或太阴病失治误治而来,而太阳、少阴互为表里,邪袭太阳,邪气不解,尤易循经传至少阴。太阳表证未解,循经传至少阴,虽从阳入阴,从表入里,但邪之所集中反映于体表,仍为表证,而称之为少阴表证。正如胡希恕老先生所言“表是病邪反应的病位,不要以为是病变所在的病位。就是说,即使病变在里,但病邪集中反应于表,即称之为表证,亦或称之为邪在表或病在表”[16]。

二是本经自感,邪气直中少阴。正所谓“实则太阳,虚则少阴”,据此,陈慎吾有言“少阴病者,全身机能衰退之人感受风寒之证也。凡邪之中人,其人素壮实者则发为太阳,素虚弱者则发为少阴。”正盛之人感邪,正邪斗争于表,从而呈现出恶寒发热、头项僵痛、脉浮之太阳表证症候;而正虚之人感邪,邪气直中少阴,起病之初,有客于经脉之表,有客于骨节之表。本文所述方证,则是由风寒邪气直中少阴所致,内寒外寒相应,内外寒不解,则见恶寒、手足寒;寒邪凝滞经脉骨节,故感身体痛、骨节痛。其人虽阳气素虚,但病邪尚未入内,尚无里证症候,仍在表也。

4 从症状论附子汤证属少阴表证

据304、305两条条文[1],可见附子汤之主症“背恶寒、身体痛、骨节痛、手足寒、脉沉”,与太阳伤寒表证“发热恶寒,头身痛,舌苔薄白,脉浮”貌似症同而实异,然其病因同而病机不同,症同而证不同;二者均为风寒邪气阻滞经脉所致,然麻黄汤证属太阳之表,卫闭营郁之证,而附子汤证属少阴之表,阳虚里寒兼营卫风寒之证;此外,附子汤与诸如四逆汤证之类少阴里证也有质的区别。

4.1 背恶寒

本证见全背恶寒,而非水饮内停于里之局部恶寒之症,背为表,腹为里,其发病部位应在皮在表。卫气出于上焦,温煦皮肤肌腠,故该症之机,在于卫气之循行功能正常与否,当卫气循行阻滞于少阴经脉之时,即可于少阴病时呈现出恶寒之症候[17]。据此可推知,附子汤证当有表证症候。

4.2 身体痛,骨节痛

祝盼盼等[15]学者对六经身痛证进行了系统的论述,其提出“六经身痛以表证为主”之论,当中亦有提及少阴身痛之附子汤证属少阴表证。

而正如前文所言,从人体部位而论,表之表受邪时,常出现恶寒发热、头项僵痛等典型表证症状,而表之里受邪时,病位相对偏里,故常于肢节、筋骨等部位呈现疼痛、麻木、抽搐等症候,如《金匮要略》之中风—中经络、历节病、痹症等[2]。《伤寒论》第35条[1]所述之麻黄汤证,属太阳表证是毋庸置疑的,其所呈现的诸多身体、骨节疼痛之症候,均在浅表部位,而并非腹痛等牵涉脏腑之里证症候,故此疼痛可从“表之里”受邪来解,触类旁通,附子汤证所呈现之身体痛、骨节痛症候,亦可从表之里受邪而解。

此外,从营卫气血而言,疼痛多与营分相关。寒犯卫分多恶寒,卫气行止则恶寒,寒犯营分多疼痛,而血分则多呈现里证[18-19]。麻黄汤与三拗汤之鉴别即在于全身痛与不痛,而三拗汤较麻黄汤少桂枝一味,麻黄主入气分,桂枝主入营分,是故伤寒表证之疼痛,尤见骨节痛、腰痛, 其主要病机为寒凝营阴。故附子汤证所呈现之“身体痛、骨节痛”亦可从寒邪犯营而解,而如前文所述“营卫主表”,是故,课题组可以推知附子汤证应含表证症候。

4.3 无下利等里证

三阴之里证皆见下利,少阴里证亦多见心悸、小便清白、夜尿多等牵涉脏腑之症候。纵观少阴病本证主方,诸如四逆汤、白通汤、吴茱萸汤等证皆可见下利等里证表现,提示病邪已深入脏腑,而附子汤证并无此描述,仅见寒邪阻滞经脉诸症,故据此可推知附子汤证属少阴表证,其余诸如四逆汤证等少阴本证可归属于少阴里证范畴。

4.4 脉沉

表证多见脉浮,但以浮脉来判定表里证候属性未免有失偏颇,外邪所袭经脉不同,病机不同,即使同属表证亦可呈现不同之脉象。程应旄在《伤寒论后条辨·少阴篇》就有言:“由其人肾经素寒,虽表中阳邪,而里阳不能协应,故沉而不能浮也。”[20]少阴病以气血阴阳亏虚为本,本虚脉道不充,鼓动无力,故见脉沉,表证诸如桂枝新加汤亦可见脉沉。

5 从组方论附子汤证属少阴表证

不同病因、病机所致之表证,其治法亦各有不同,谢君成等[5]根据表之表与表之里之分,提出表中之表治以“发汗、解肌、开腠,引邪外出”,表中之里治以“宣通、利节、通经”的观点,而张玉红[21]受赵洪钧“四淫学说”之论,提出“表寒证用温法辛温解表,表热证用凉法辛凉解表,表虚证用扶正解表,表实证用攻法发汗解表”。然不论从何种角度分类论述,二者均认同扶阳亦可解表。对于附子汤证之病机,成无己持“肾阳不足,阳虚则寒”之论[22],李中梓则提出“阴寒内盛,阴盛阳衰”之说[23],尤在泾认为其是“阳虚受寒,虚甚于寒”[24],万般观点不离其阳虚本质,那附子汤以其“温壮少阴心肾之阳,温散阻滞少阴经脉之寒”之功,可用以治疗寒邪阻滞少阴经脉之表证则是毋庸置疑的。

而《伤寒论》中,附子上可煦头项,下可温元阳,外以暖皮腠,内以煦脏腑,仲景灵活运用其于回阳救逆,温通心阳,扶阳解表,温阳利水。附子汤中重用附子为君,取其温阳散寒以解表,兼扶阳固卫之功,亦含“升肾液而为汗”之意[25],微汗以解表,故不用麻黄、桂枝之发散力强峻汗之类,以防耗散卫阳。且附子汤证其病位侧重于肌表骨节,以“寒、痛”为主,故重用白术四两补脾土、滋脾胃肌肉之阳液而燥湿,行皮间水气,术附并用以托里达表、并走皮间骨节而驱寒湿外出,与桂枝去桂加白术汤有异曲同工之妙;这与四逆汤有质的区别,虽其附子量仅为附子汤之半,但所用乃生附子,力迅猛而与干姜相配,附子无姜不热,力行回阳救逆之功,急救危阳而偏于里,主治“四肢厥逆,自利而渴,脉微细,但欲寐”之症;其与麻黄汤亦有显著差异,麻黄汤证正气充盛,故用麻黄三两配桂枝以发汗解肌,开解其卫闭营郁之机;而麻黄细辛附子汤证属少阴,阳气素虚,但比附子汤稍强,且以“发热、头身痛”为主,故用麻黄二两配附子一枚温阳发汗以解表。方中芍药和营止痛,配附子以调和营卫;茯苓泄水寒之气;人参大补元气。附子汤虽并未直接使用各种诸如发汗解表、清热解表等药物,但严密配伍中以补虚为本,温壮少阴心肾之阳,温散阻滞少阴经脉之寒,蕴含着固卫和营解表止痛之机,抓住了少阴表证里虚寒又复感外寒的本质,纲举目张,则百举百全。

6 结论

毋庸置疑,六经皆有表里之分、经脏(腑)之别,少阴作为六经之一,其表证应为脉沉而反发热,以及背恶寒、手足寒,身体痛、骨节痛,或可见神疲乏力,舌淡苔白、脉沉或沉细,与里证之脉微下利迥异。因而,不论是从传变亦或是从症状、组方特点而言,均可窥知附子汤证其病位在少阴之表,病机为少阴之表,阳虚里寒兼营卫风寒之证,主治寒邪阻滞少阴经脉证,当属少阴表证。治以附子汤温壮少阴心肾之阳,温散阻滞少阴经脉之寒。万不可与麻黄汤证、四逆汤证之类相混淆,证属附子汤证而误以麻黄汤治之则更伤其阳,恐有亡阳之失,误以四逆汤之类少阴里证治之则外邪不解,药不达所,恐有留邪之弊。