从郁论治斑块状银屑病静止期的思路探索

朱泽兵 李丹阳 徐菁 段行武

斑块状银屑病占寻常型银屑病80%以上,皮损多为境界清楚的暗红斑块,局部浸润肥厚,病程慢长,属于难治类型。静止期是指皮损稳定,无新皮损出现,但鳞屑较多的一个阶段。若在此期失治误治,病情将反复拉锯,给患者带来巨大身心压力,严重影响患者生活质量。笔者参考中医古籍及当代医家相关论述,结合临床体会,认为斑块状银屑病静止期病机虚实错杂,与郁密切相关,常兼夹有气郁、水湿、痰浊、瘀滞等多种因素。在从血论治的基础上,从郁论治银屑病有望提高疗效、减少复发,现阐述如下,以期对临床有所裨益。

1 从郁入手是对从血论治的进一步发展

1.1 斑块状银屑病的各种表现与郁密切相关

郁的原义为蓄积、壅塞不通,经过中医学发展衍变,郁有了狭义和广义之分。狭义之郁指情志之郁,和现代人的焦虑、抑郁、自卑、紧张等不良情绪可相对应。广义之郁泛指因外感六淫邪气,内伤痰、饮、湿、食,情志不畅等因素导致气机阻滞、脏腑功能不通的状态,在外感及内伤杂病中均可见到[1]。张介宾言“凡诸郁滞,为气、血、食、痰、风、湿、寒、热,或表或里,或脏或腑,一有滞逆,皆为之郁”。朱丹溪提出包含气郁、血郁、痰郁、湿郁、食郁、火郁的六郁学说,强调“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉”,认为诸多慢性疾病均起于郁,尤以气郁为先。从情志异常来看,斑块状银屑病病程反复拉锯,皮损肥厚、剧烈瘙痒、不美观等不适感受影响患者的日常社交或穿衣,给患者身心带来巨大压力,产生自卑、焦虑,即“忧”“思”“悲”等不良情绪,长期处于情志不舒的情况下可生“气郁”。从临床症状上看,银屑病患者皮损经久不退,呈肥厚斑块状、地图状,鳞屑较厚,舌紫暗或有瘀斑、瘀点,为“血郁”;舌淡胖有齿痕、不思饮食、困倦乏力等脾虚湿困痰阻的临床表现,为“湿郁”及“痰郁”。“气郁”“血郁”“湿郁”和“痰郁”的多重叠加可使皮损经久不退。此外,从中医体质学的角度来看,银屑病本身就好发于具有气郁、湿热及痰湿体质的人群,且病情较其他体质患者来说更为严重[2],先天体质存在的“郁”是亦是本病的患病基础。

1.2 从血论治抓住了银屑病病理状态的最大矛盾和治疗重点

近代皮肤科创始人赵炳南[3]、朱仁康[4]和金起凤[5]等一批老专家在承袭古代医家“风湿邪气,客于腠理,复值寒湿,与血气相搏所生”及“血燥”“血虚”理论基础上进一步提出银屑病当“从血论治”,认为银屑病的病因病机虽复杂,但辨证论治、处方用药、预测转归均可围绕“血热、血瘀、血燥”展开。血热的形成与多种因素有关,素体血分有热或阳盛之体,由外感六淫之邪侵袭,郁久则化火化毒;或饮食不节,过食辛辣厚味、鱼腥酒类,火热内生;或七情郁结,五志过极,气机壅滞,均能使气火偏旺,郁久化毒,热毒浸淫营血而发为红斑。热毒蕴久,或热盛生风,阴伤血燥,络阻血瘀,肌肤失养濡养而出现皮损瘙痒、干燥脱屑。总之,无论是由哪种病因所致,均会使血分发生异常改变,导致血热、血燥或血瘀的形成,最终致使银屑病的发生。此观点抓住了银屑病病理状态的最大矛盾和治疗重点,为临床医家辨证之重要遵循。

1.3 从郁论治银屑病静止期可兼顾气血、经络、脏腑的病变

疾病日久,血分的病变除波及营血本身,造成血热、血瘀外,又可进一步使机体经络、三焦、肝、脾等功能发生异常变化,造成经络不通、肝气郁结、脾气亏虚等多种病理状态,形成气郁、水湿、痰浊等郁之征象。孙占学[6]基于朱丹溪六郁学说,认为银屑病之血热与气郁、血郁以及食积、湿邪、痰邪郁滞化火密切相关,治疗上需解除上、中、下三焦之郁。胡祥宇[7]认为银屑病发病机制为“热郁于经”,其病理改变的主要特征是气机运行阻滞,升降出入失常。此外,鉴于玄府是气血津液输布流通的道路,宋坪[8]提出玄府郁闭、热毒蕴结是银屑病的核心病机;郝平生[9]亦认为“玄府闭、络脉郁”是银屑病的核心机制,并提出开郁闭之玄府、调受郁之络脉的治法。上述医家对银屑病之郁的认识虽不完全统一,但均与气血功能失调、气机阻滞、郁而不通有关。因此,课题组认为治疗上以解郁为总治法,以疏解肝郁为先,肝脾两脏同调,同时采取化解痰郁、调畅血瘀等治法,可兼顾气血、经络、脏腑等各个方面的病变,为斑块消退、皮肤新生提供助益,有望提高临床疗效。

2 诸郁丛生是斑块状银屑病的重要病理机制

2.1 水湿、痰浊、血瘀的形成是静止期存在的基础

银屑病属于中医“干癣”“白壳疮”等范畴。《济生方》有“古方所谓干癣之类……由风湿毒气与血相搏,凝滞而为此疾也”。《洞天奥旨》亦言“白壳疮,……皆因毛窍受风湿之邪,而皮肤无气血之润,毒乃附之而生癣矣”。外感风湿之邪,蕴于肌肤之间,郁结化热,或过食辛辣、腥发之品,致血热壅盛,外发肌肤可致本病。若血热持续不解,红斑、鳞屑则不断增多扩大,即所谓进展期。血热盛则气壅血凝、煎熬成瘀,瘀血亦常兼杂其中。若复加饮食不节,或肝郁气滞,木旺克土,损伤脾胃,水湿运化失常,又可进一步导致湿滞体内。随着银屑病病程缓慢进入静止期,原本的血热残余殆尽,皮损由鲜红转为暗红。但因湿邪黏滞,郁积日久又可因湿生热,伤阴耗津,致湿聚成痰,即《丹溪心法·六郁》所言:“郁者,结聚而不得发越也,当升者不得升,当降者不得降,当变化者不得变化也。”水湿、痰浊、瘀血等病理产物黏滞于血络,既是原有病理产物,阻碍脏腑正常功能,脏腑功能失调又可影响气血运行,进一步导致病理产物堆积,变生新的产物,可出现皮损肥厚,呈斑块状,形如蛎壳,上覆多层鳞屑等表现[10],致静止期经久不退。姜文成[11]、袁玲玲[12]根据皮损特点和病理机制,亦认为斑块状银屑病静止期与痰、湿、瘀等多角度因素有关。

2.2 气郁造成的“郁—病—郁”循环是静止期加重的关键

《素问·举痛论篇》曰“百病生于气”,《丹溪心法》言“人身诸病,多生于郁”。银屑病亦属身心性皮肤病,临床上发现精神紧张如工作压力、考试紧张、亲人离世或者婚变等多为银屑病的诱发因素[13]。调查显示,许多银屑病患者在发病前都有过长期的情志异常或重大的精神打击。吴一菲[14]对120例银屑病患者发病原因的精神情绪因素分析显示,有48例(40%)发病前数日至数月内,在精神情绪方面曾经受过突然或持久性且较为严重的影响。与普通人群以及特应性皮炎、黑色素瘤、过敏性皮肤病等其他皮肤病患者相比,银屑病患者有更高的抑郁、焦虑和自杀率,共病抑郁症的比例为9%～62%[15]。斑块状银屑静止期虽不如进展期那样发作剧烈,但患者经过漫长、反复的病程,而皮损仍不能消退时,几乎都存在一定程度的焦虑,涉及对皮损外观、家庭关系、工作社交的悲凉、惊恐、担忧等精神情绪方面的障碍,即气郁的表现。这种气郁若长期得不到疏泄,会进一步影响气血的正常运行,与痰浊、瘀血合而盘踞,形成多重郁滞之象,加重现有的银屑病皮损。如此形成的“郁—病—郁”循环可成为病情持续不解或者突然加重的宿根,致静止期持续拉锯,迁延难愈。

3 解郁治疗斑块状银屑病静止期以疏肝清肝为先

3.1 疏肝理气,调畅气机

《疡科心得集》言:“发于脏者为内因,不问寒热虚实,皆由气郁而成。”静止期患者的皮损分布存在一定规律,多分布在躯干两侧和四肢外侧的少阳经循行部位,肝郁是贯穿始终的致病因素。患者于皮损加重之前往往已存在善太息、胁肋胀痛、焦虑抑郁、失眠等气郁的症状。马绍尧亦认为肝郁气滞、血瘀肌肤是寻常型静止期银屑病的重要证型[16]。《医碥》曰“郁而不舒,则皆肝木之病矣”,《证治汇补·郁证》言“郁病虽多,皆因气不周流,法当顺气为先,开提为次,至于降火、化痰、消积,犹当分多少治之”,故控制斑块状银屑病当以疏肝理气为先。临床可使用柴胡疏肝散、越鞠丸等加减化裁,以柴胡、白芍、香附、郁金、玫瑰花等疏解气郁,防止进一步化火生热;伴有入睡困难、易醒多梦等夜卧不安症状者,可加生麦芽、合欢花等以安神除烦。柴胡配白芍、香附配郁金皆为中医疏肝的常用药对。柴胡疏肝解郁,条达肝气,白芍柔肝,养血敛阴;香附行气力强,郁金活血祛瘀,皆入肝经,气行则血行,以助开郁。生麦芽性平,无寒热之偏;玫瑰花、合欢花等花类药质轻灵动,理气而无辛温刚燥之弊,是银屑病治疗中经常使用的解郁安神佳品。陈春凤等[17]采用前瞻性、随机、对照、单中心临床研究方法,应用疏肝解郁胶囊治疗寻常型银屑病患者60例,证实疏肝解郁法能提高治疗有效率,改善患者的精神状态,调节外周血单胺类神经递质水平。

3.2 清肝泻热,降火凉血

若患者肝郁气滞的情况未能及时加以治疗或排解,或过食辛辣刺激,或感受热邪,气滞久必化热,转变为肝经郁热,可进一步出现性情急躁易怒、心烦意乱、偏执等“怒郁”,同时皮损有颜色加深、瘙痒加重之趋势,刘爱民认为肝经郁热是银屑病血热的重要来源,因热生风,风动则肤痒。此时应注意采取清肝泻热、降火凉血之法[18]。临床可使用化肝煎、龙胆泻肝汤、金铃子散等方剂加减化裁,以生槐花、赤芍、栀子、丹皮、夏枯草、郁金、黄芩等散肝经之热。生槐花入肝、大肠经,长于清肝泻火、清热凉血止血,可通过清大肠血热给邪以出路,引邪从大肠而解,常与赤芍、栀子、丹皮相配以增强凉血之功。夏枯草入肝、胆,清肝胆郁热兼能软坚化痰散结,可配郁金、黄芩增加清热解毒活血之效,亦对于减轻肥厚性斑块有一定作用。若肝经热邪迫胃,而出现恶心欲吐、口苦、胀气者,可加竹茹、法半夏以和胃降逆。实验表明,具有清肝、调情志作用的清肝凉血解毒汤可调节皮损神经肽的表达,减轻表皮细胞的异常增殖和炎症细胞的浸润,从而改善小鼠银屑病样皮损[19]。

4 解郁治疗斑块状银屑病静止期以肝脾同调为要

4.1 平肝运脾,祛邪有力

解郁需协调肝与脾的关系。肝藏血而主志,主疏泄,性喜调达,可调畅全身气机;脾统血而藏思脾主运化,是气血生化之本,肝脾两脏,分属木土,二者在生理功能上相辅相成。肝脏疏泄正常,气机条畅,升降出入平衡,则脾胃升降有序、气血化生充足,人体各脏腑及精神情志正常活动。银屑病患者可首先表现为肝郁、情志不畅,肝郁过久化火则会急躁易怒,肝火炽盛继而又可损伤肝阴,致肝阳过亢。肝郁、肝火、肝阳过亢皆可横克脾土,对脾主运化以及升降功能造成影响,肝脾失和,致水湿运化不力,湿阻痰生。此时皮损肥厚、层层脱屑、瘙痒难耐,若不及时干预可发展迅速。王燕等[20]基于复杂网络系统分析从银屑病证候—症状关系中亦发现脾虚湿盛型与肝郁气滞型在症状上有交叉重合之处。临床可以白芍、钩藤、天麻、白蒺藜、牡蛎等平抑肝阳,以茯苓、苍术、半夏、陈皮、薏苡仁以行气燥湿。钩藤长于清肝热、息肝风,天麻长于平肝息风,两药相配,可使清热平肝息风之力倍增,可极大缓解瘙痒情况。白蒺藜入肝经,疏肝解郁、养血祛风,而牡蛎又可重镇平肝,两药相配合肝脏体阴而用阳之性,安神解郁,既可止痒,又可改善静止期患者焦虑、暴躁等不良情绪。伴有脾胃气滞、腹胀、纳呆者,可选用佛手、陈皮、枳壳、紫苏梗等以理气畅脾。伴有食积、舌苔厚腻者,可用焦山楂、枳实、神曲以消食导滞,助脾脏祛湿化浊、祛邪有力。焦山楂和胃消食又能活血化瘀,具有消斑之功,为临床所喜用。

4.2 养肝健脾,匡扶正气

病情长期处于静止期,血中蕴热稽留不去,亦可使营血暗耗、肝脾血虚,致气血化生不足,气血津液代谢减慢,皮肤腠理失于荣养,皮损斑块可干燥粗糙或皲裂;肝脾两脏亏虚,不能藏养神魂,患者亦可出现抑郁寡欢、闷闷不乐、善叹息、少言懒语,胸闷气短,或悲伤易哭,心神不宁、夜寐差等情况。肝脾亏虚既可加重痰浊、瘀血等病理产物的累积,影响静止期的转归,也是情志不舒的主要来源,此时不仅需要养肝,还应重视健脾。临床常用当归因子、归脾饮、酸枣仁汤等加减化裁,以当归、酸枣仁、阿胶、熟地黄、黄精等养肝血、益肝精,以白扁豆、太子参、白术、黄芪、山药等健脾气、补脾阴。该治法体现了中医固本培元的思想,既可改善患者抑郁状态,又可提高祛邪能力,免受外邪侵袭,还可荣养滋润皮肤,改善干燥、脱屑症状。赵雨晴等[21]运用舒肝健脾养血法治疗寻常型银屑病120例,发现其能够有效提高寻常型银屑病患者皮肤屏障功能,降低炎症因子,疗效较好。

5 解郁治疗斑块状银屑病静止期以祛风化痰活血为助

5.1 祛风胜湿,疏通脉络

银屑病发病初期外风为患,风邪侵犯肌表,与湿相合,蕴结皮肤,郁而化热生毒,诱发皮疹。王玉玺认为风盛血燥、营卫郁滞为银屑病发病的基本病机[22]。银屑病发无定处,易发于头皮及四肢伸侧,骤然加重或新起、突然复发、进展迅速等临床特点,亦与风为阳邪,易袭阳位、风性轻扬走窜、风性善行而数变等特性相一致。随着病情进展至静止期,因血燥、血虚或肝经郁热又生内风,内风与外风相兼为病,外风引动内风而致皮肤瘙痒、变化多端等情况。临床上常联合运用祛风药、熄风药等以清除皮肤和络脉风邪,可起到较好的止痒作用。风药又能化湿胜湿,湿去则腠理开、津液正常输布。针对外感风湿之邪,从阴化寒、玄府郁闭者,常用荆芥、麻黄、羌活、白芷、羌活、防风以散风寒、开腠发汗;针对从阳化热者,常用连翘、薄荷、菊花、蔓荆子、牛蒡子以散风热、兼以解毒;针对肝经郁热生风者,常用白蒺藜、钩藤、石决明、龙骨、牡蛎、天麻等以熄内风、平抑肝阳。久病入络,风邪胶结肌肤,易入难出,还需加用虫类药、动物药等血肉有情之品,如叶天士云“病久则邪风混处其间,草木不能见其效,当以虫蚁疏络逐邪”。临床常用全蝎、僵蚕、蝉蜕、地龙、乌梢蛇等以搜风剔络,直达病所,彻底清除外感邪气。乌梢蛇入肝、脾经,无毒,药性走窜,可除湿毒,搜风透骨之力最强,对于斑块状顽痹使用最多。蝉蜕“治头风眩晕,皮肤风热,痘疹作痒”,僵蚕“去皮肤间诸风”,二者常作为对药出现,可起到宣郁祛风、化瘀通络的作用,无论新发或久病者均可使用。

5.2 化痰活血,推陈致新

斑块状银屑经反复发作,风湿热相互蕴结于体内而形成痰浊、瘀血。痰浊凝滞皮肤、水津不布,瘀血阻于经络,这些病理产物胶着盘踞,皆使腠理闭塞,气血不畅,病情缠绵难愈。故静止期多见皮疹暗红肥厚,呈斑块状,肌肤甲错,颜面暗青、黧黑,舌暗红有瘀斑或紫暗等症状,存在血细胞比容、全血低切黏度及血浆粘度升高等表现。蔡玲玲[23]认为对于银屑病发病后期存在气血失畅、痰湿瘀结的病机。宋坪[24]亦认为静止期时应化痰降浊祛瘀,及时清除病理产物。本团队认为静止期的痰浊、瘀血以气机不通为基础,其中必包含气郁,故用药应化痰活血与行气相伍,气血并调。临床常用血府逐瘀汤加减化裁,既可行血分之瘀滞,又可解气分之郁结。以桃仁、红花、丹参、川芎、当归、莪术、鸡血藤等活血;以半夏、石菖蒲等化痰;以柴胡、桔梗、牛膝、桂枝、姜黄等行气兼能引经。痰去水利,瘀化血畅,推陈致新,诸郁得除,斑块方能消退而痊愈。

6 结语

综上所述,斑块状银屑病的发病是多因素综合的结果,机体在气郁和外邪侵袭的双重作用下,气、血、津液的正常代谢受到严重影响,肝脾两脏功能失调,水湿、痰浊、瘀血胶着于经络,诸郁丛生。如此恶性循环,产生连锁式反应,致病情缠绵难愈、反复发作。斑块状银屑病静止期的诸多症状表现均有郁的征象,气郁为先,痰浊为渐,瘀血为著,“郁”是控制病情的关键所在。“气郁—痰凝—血瘀”将复杂病机化繁为简,为斑块状银屑病静止期辨治起到提纲挈领的作用,有助于证候的精准判别,临床中视具体情况随证治之,可使银屑病的防治更具针对性和有效性。