针刀“调筋治骨”法结合热敏灸治疗粘连期肩周炎临床疗效及安全性分析*

方婷，刘福水，齐俊南，王小乐，周毛生，任长安，邱梓楷，赵小兰

江西中医药大学附属医院 江西南昌 330004

肩周炎（periarthritis humeroscapulari），又名粘连性关节囊炎（Adhesive Capsulitis，AC），主要表现为肩关节疼痛、僵硬及功能障碍。AC 是临床最常见的肩关节疾病，据报道，其好发于 40 ～70 岁的中老年人群，而在该年龄段AC 的人群发病率为 2%～5%，平均发病年龄约 50 岁，且女性患病率高于男性[1-2]。目前研究表明AC 为自限性疾患，可继发于创伤、糖尿病、肥胖、帕金森病、高脂血症以及心脏病等[3-4]。冻结肩具有自愈倾向，但临床上病程长达 3 ～5 年的患者并不少见，这些患者的肩部活动仍受限制，伴活动时疼痛加剧，甚者在夜间静息痛更加显著，严重影响患者的日常生活，此类患者往往会积极寻求治疗[5]。西医常采用口服非甾体类抗炎药、抗生素以及皮质类激素等药物治疗，以及痛点局部封闭治疗等，但这些治疗往往远期效果不佳，且口服这类药物容易导致胃肠道的副作用[6]。中医常用的有中药（内服、外敷），针灸、推拿等疗法，因其不良反应小、疗效高、疗程短等优点已得到广大患者的肯定。

针刀是在古代“九针”基础上发展而成的，具有针刺和局部微创手术刀的双重治疗作用。“针所不为，灸之所宜”，艾灸在慢性病、疑难病及预防保健等方面具独特的优势，起到“顿起沉疴”之显效[7-8]。团队前期文献计量学[9-10]研究表明，AC 是针刀疗法和热敏灸疗法的优势病种和适应症。根据“疾病的体表反应点就是最佳治疗点”与“不同表现形式的反应点有其相对特异的适宜刺激方式”的针灸学普遍规律及既往临床观察多种病种治疗结果，而针灸也是AC 的优势病种[11]。因此，本研究与针刺结合艾灸组对照，发现针刀联合热敏状态腧穴悬灸疗法治疗AC 效果显著，现将结果汇报如下。

资料及方法

1 一般资料

研究纳入80 例患者，选自2022 年1 月—2022 年7 月江西中医药大学附属医院针刀整脊科门诊及住院部AC 患者，采用SPSS 软件产生80 个随机数字，其中奇数为试验组（40 例），偶数为对照组（40 例），使用不透明信封实现随机隐藏，信封外标计 1 ～80 号，患者按就诊顺序依次抽取信封，分配信封中相应的随机号。此研究经江西中医药大学附属医院伦理委员会审核批准。

2 诊断标准

参照 2016 年版《中医病证诊断疗效标准》[12]和《临床诊疗指南·骨科分册》[13]制定的AC 诊断标准，临床分期标准采用《中医骨伤科学》[14]制定的标准，具体如下。

2.1 诊断标准 ①有外伤、劳损史，因气血不足或复感受风寒湿邪等导致；②年龄为50 岁左右的中老年人，女性发病较多，多见体力劳动者，常见慢性劳损发病；③以肩周僵硬疼痛和功能受限为主要临床表现，多与天气因素及劳累相关，夜间疼痛加剧，常影响患者的日常生活；④可伴肩部肌肉萎缩，压痛以肩前、后、外侧显著，功能受限明显，出现典型的“扛肩”现象；⑤X 线检查可无明显异常，发病久者常伴有骨质疏松。

2.2 临床分期标准 粘连期：本期患者肩周疼痛虽逐渐改善，但肩周软组织依然挛缩、广泛粘连，肩关节功能受限明显。本期约 3 ～6 个月。

3 纳入及排除标准

3.1 纳入标准 ①符合上述诊断标准，年龄在40 ～65 岁，男女不限；②能够接受研究课题设定的相关治疗并完成疗程者；③能够按要求配合进行相关检查，且完成疗效评价者；④成功签署“患者知情同意书”者。

3.2 排除标准 ①患处皮肤存在皮损；②其他原因引起肩关节疼痛（如肩周骨折、感染、脱位、恶性肿瘤等）；③具有肝、脾、心、肾等严重的器质性疾病，凝血功能异常；④处于妊娠或哺乳期妇女；⑤已接受有关治疗。

4 剔除脱落标准

①自行退出的病例；②治疗方案未按规定执行或数据填写不完整等一切会对各项评估有影响的病例；③依从性差的病例。

5 盲法

本研究干预措施实施盲法较为困难，在研究全过程评价均采取盲法评价，由对分组治疗不知情的专职评价者负责，干预实施者与随机者、试验效应评价者、统计者四者分离，尽量减少偏倚。

6 治疗方法

6.1 试验组 针刀结合热敏灸治疗。热敏灸操作：取穴：肩髃、肩髎、肩前、肩井，肩贞，臂臑、手三里等。施灸操作时按4 步骤分别进行回旋、雀啄、往返、温和灸。嘱患者取坐位或健侧卧位，充分暴露患处，医者手持调控点燃的热敏灸艾条（规格：160mm×22mm，厂家：江西中医药大学附属医院），先施回旋灸以温热局部气血，继而施以雀啄灸、循经往返灸激发经气，再施以定点温和灸发动感传。腧穴出现透热、扩热、传热、局部不热（或微热）远部热、表面不热（或微热）深部热或其他非热感等（如酸、胀、压、重等）感传时即为热敏化穴。出热敏穴后以定点温和灸至热敏灸感消失为宜。每天治疗1 次，6 次/周，共治疗2 周。记录每一个患者治疗期间出现热敏化现象的时间、穴位及次数。

针刀操作：体位：患者取坐位或健侧卧位；定点：肩峰下阳性反应点、喙突阳性反应点、结节间沟阳性反应点、喙肱韧带与喙肩韧带阳性反应点、肱骨大结节阳性反应点及肩周阳性反应点，用龙胆紫标记；操作：常规消毒，采用利多卡因局部麻醉。选用0.6mm×50mm 汉章牌HZ 系列针刀按四步规程进针刀操作，刀口线与人体纵轴平行，垂直于皮肤快速刺入直至骨面或结节处，微提针刀行纵行疏通、横行剥离法 2 ～3 次即可，有结节和条索者行纵行切开法或切开瘢痕法，以切断筋膜结节为度。每次选上述4 ～6点，术后按压1 ～2min 防止出血。1 次/周，共治疗2次。行针刀治疗当天不进行热敏灸操作。

6.2 对照组 针刺结合普通艾条灸治疗。每天治疗1 次，6 次/周，共治疗2 周。

针刺：参照全国高等中医药院校规划教材《针灸治疗学》[15]，取患侧肩髃、肩髎、肩前、肩贞，臂臑、阿是穴、曲池、合谷、阳陵泉、条口透承山；操作：常规消毒后选取0.30mm×40mm 华佗牌针灸针快速直刺进针，并捻转得气。针刺过程中均行平补平泻法，留针20min 后将取针拔出。

艾条灸：取穴：同热敏灸组。操作：患者取取坐位或健侧卧位，充分暴露患肩，施灸者将点燃的敏灸艾条一端对准应灸的腧穴部位皮肤2 ～3 cm，行定点温和灸，以有温热而无灼痛感为宜。每次治疗20min。热敏灸组和常规艾灸组均由同一名训练有素的医师操作。

7 疗效观察

7.1 观察指标 ①疼痛评定：采用视觉模拟量表（VAS，Visual Analogue Scale），VAS 评分设定从左到右不同疼痛级别的10cm 长直线，结果以0 ～10 分计，得分越高疼痛感越强；②肩关节活动度评价：采用 Melle 评分，对肩部的 5 个动作（即肩部外展、外旋以及手部触碰到脊柱、颈椎和嘴巴等几个动作）进行量化评分，共计15 分，分数越低代表肩关节活动功能越好；③肩关节功能评价：采用欧洲肩关节协会Constant-Murley 肩关节功能评分量表（CMS 量表），满分100 分，表中疼痛和日常活动项目由患者依据自身情况评定，剩余两部分则由课题组医师查体后评级。其中除肩关节活范围中外旋项为叠加计分，余均运用单项选择评分。该评分分数越高则体现患者肩关节活动功能越好。

7.2 疗效指数评定 参考《中医病症诊断疗效标准》[12]中有关“肩周炎”的疗效评价标准，具体如下：治愈：疼痛完全消失，肩关节活动功能完全正常；显效：疼痛基本减轻，活动功能仍存在少许障碍，尚能参加日常工作；好转：疼痛明显减轻，活动功能较前有进步。无效：治疗后症状、体征无明显变化。

8 统计学方法

运用SPSS 24.0 统计软件行数据分析，计数资料采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，符合正太分布的两样本均数行t检验（组内比较采用配对样本t检验，组间则采用独立样本t检验），非正太分布的两样本采用秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1 一般资料比较

本研究共纳入80 例患者，试验组脱落1 例（因个人私事未能完成研究），对照组脱落3 例（其中1 人因个人私事未能完成研究，另2 例因口服非甾体类消炎镇痛被淘汰），最终纳入76 例KOA 患者，试验组39例（包括左肩13 例，右肩23 例，双肩3 例），对照组37例（包括左肩12 例，右肩23 例，双肩2 例）。2 组在性别、年龄、病程、体质量指数等方面比较均无显著性差异（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者基线资料比较（±s）

组别 例数 男/女/例 年龄/岁 病程/年 体质量指数/kg·m-2试验组 39 13/26 52.64±7.45 4.54±0.91 26.95±4.65对照组 37 10/27 55.49±6.97 4.62±0.89 26.83±4.57 P/t 值 0.55 0.09 0.68 0.91

2 治疗前后两组VAS 评分、Melle 评分及CMS 量表评分比较

两组VAS 评、Melle 评分及CMS 量表评分于治疗2周后、随访3 个月后均低于治疗前（P＜0.05），见表2。提示针刀疗法结合热敏灸在改善AC 患者关节疼痛、关节活动度、日常活动受限等方面均有一定的优势。

表2 两组AC 患者治疗前后VAS 评分比较（±s）

表2 两组AC 患者治疗前后VAS 评分比较（±s）

注：与治疗前比较，△P＜0.05；与对照组比较，*P＜0.05，下表同。

组别 时间 VAS 评分 Melle 评分 CMS 量表评分试验组 治疗前 7.29±1.02 10.74±1.90 36.26±5.92治疗2 周后 1.59±2.07△* 2.26±2.55△* 89.41±14.88△*随访3 个月 1.81±2.18△* 2.49±2.85△* 88.44±14.49△*对照组 治疗前 7.20±0.99 10.57±2.06 36.35±6.29治疗2 周后 2.71±2.29△ 3.62±3.20△ 80.54±20.79△随访3 个月 3.04±2.51△ 4.33±3.84△ 76.86±23.78△

表3 两组KOA 患者疗效比较

3 治疗后两组患者疗效比较

试验组于治疗后、治疗3 个月后的治愈率均高于对照组，总有效率于治疗3 个月后高于对照组，且差异具有统计学意义（P＜0.05），总有效率治疗后两组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。提示针刀结合热敏灸治疗AC 的疗效显著，且远期疗效肯定。

4 安全性评估

在整个试验过程中，两组患者均有1 例患者出现晕针现象，经对症处理后患者症状消失。两组患者均未出现严重不良反应事件。该结果提示针刀疗法结合热敏灸安全可靠。

结 论

中医古籍中虽然没有“AC”病名，根据临床表现，主要见于“漏肩风”“痹症”“肩凝症”等，属于经筋病范畴。祖国医学认为AC 是由风、寒、湿等外邪、肝肾不足、气血瘀滞、慢性劳损、跌扑损伤、经脉受阻等所诱发。《素问·痹论篇》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。本病病位在筋骨，与手、足太阳和督脉等经络密切相关。AC 在中医学中属于经筋病范畴。其病机是“筋出槽、骨错缝”。《说文解字》将“筋”解作“肉之力也”，意指能产生力量的肌肉。又如《素问·痿论篇》所云：“宗筋束骨而利机关”，表明宗筋主管约束骨节，以保持关节灵活运动[16]。当机体处于病理状态时，“筋”与“骨”之间的力学平衡状态则会遭到破坏，而针刀具有“调筋治骨”的治疗特点[17]。

研究表明[9]肌肉骨骼系统和结缔组织疾病是针刀疗法的绝对优势病种，而针刀治疗文献量最多的前10 种疾病中AC 排第 3 位，表明针刀治疗AC 临床应用广泛，是治疗AC 较成熟的疗法。针刀疗法是在针灸学的基础上，结合现代医学的解剖学、外科学，以针刀治疗为主要治疗手段的新疗法，是针灸学的复古和创新。针刀治疗AC 等骨关节疾病体现了“骨病调筋”的理念。当肩关节周围出现病变时，其周围的肌肉、肌腱、韧带等软组织出现损伤（即筋伤），造成肩部周围出现结节、结块或条索样的筋结点，针刀疗法通过“调筋”“理筋”“解筋”等手法松解、剥离粘连、挛缩的软组织，重建肩关节动力系统平衡，动、静力学平衡相互影响，继而重建肩关节静力平衡，达到治疗AC 的目的。因此，从经筋（主要为肌肉软组织）角度研究针刀治疗AC 的疗效机制是值得深入研究的课题。周丹等[18]指出针刀干预可改善AC 兔局部组织病理变化，减少肩关节滑膜中炎症因子的表达，减轻局部组织炎症反应和痛敏反应，通过抗炎镇痛对AC 起到治疗作用。

热敏灸疗法是由江西省中医院陈日新教授研发的一种绿色新兴疗法，是中医灸法的传承、创新与发展，具有温经活血、散寒通络、补益阳气等作用[19]。“针所不为，灸之所宜”，艾灸在慢性病、疑难病及预防保健等方面具独特的优势，起到“顿起沉疴”之显效。作者前期通过文献计量学研究发现AC 是热敏灸疗法适应病证中的高频病种之一[10]。AC 发病多由风寒湿邪、慢性劳损、跌扑损伤等合而发病，常牵涉远端区域，热敏灸具有传热、透热、扩热等作用，具有“小刺激、大反应”治疗优势，兼顾了本病大部分特点，具有较强的治疗针对性治疗[20]。循证医学研究表明热敏灸治疗AC效果显著，可作为AC 的补充替代疗法[21]。基于上述理论基础，我们不难看出针刀疗法结合热敏灸疗法治疗AC 可起到事半功倍的效果。究其原因可知针刀“调筋治骨”法可有效处理“筋结点”，重建肩关节的力学平衡，热敏灸则对本病加之以散寒、补阳，标本兼顾，共奏疏通之效。

综上，本研究以AC 为载体，比较针刀结合热敏灸与针刺结合艾条灸的临床疗效差异。结果表明，针刀结合热敏灸治疗AC 在近期及远期改善膝关节疼痛、僵硬程度、日常生活功能等方面效果更佳，差异有统计学意义。且两组患者在治疗过程中均未出现严重的不良反应，证实针刀疗法结合热敏灸疗法治疗AC的有效性及安全性，值得临床的推广与应用。本研究的不足之处在于样本量较少，且为单中心的随机对照试验，随访时间较短，值得今后更进一步的验证。