热敏灸结合CDT 治疗乳腺癌术后淋巴水肿的疗效观察及艾灸量感探讨*

邱富华，王宁，袁堂坤，徐红

安徽省皖南康复医院 安徽芜湖 241000

女性常见的恶性肿瘤中乳腺癌发病率最高，也是导致女性恶性肿瘤相关死亡的第二大原因[1]。乳腺癌术后淋巴水肿（breast cancer-related lymphedema，BCRL）是术后常见的并发症，文献报道BCRL 的发生率为24%～49%，目前公认的原因是腋窝淋巴结清扫、放化疗等造成淋巴管断裂和变形[2]。BCRL 的机制尚不够明确，普遍认同的是早期“淋巴限流”学说和后期的淋巴泵功能衰竭假说。在临床诊疗过程中可对这些因素进行针对性的预防或治疗。乳腺癌术后上肢淋巴结水肿属于中医学“水肿、溢饮”的范畴[3]。中医药治疗作为上肢水肿综合治疗手段之一，具有独特优势。我们在临床跟诊安徽省名老中医林起铨和王宁教授时发现，艾灸结合标准的CDT 疗法对BCRL效果比较明显，有很大的应用前景。经过总结现有病例资料，分析资料结果，得出结论，报道如下。

资料与方法

1 纳入、排除标准

1.1 纳入标准 ①病理组织确诊乳腺癌并行根治术；②首次手术后出现患侧上肢淋巴水肿；③无精神类疾病、认知功能障碍等疾病，能积极配合治疗；④自愿签署知情同意书参与研究。

1.2 排除标准 ①合并严重的各脏器功能不全；②晚期乳腺癌合并淋巴结转移；③严重的血管、肌肉病变者；④其他压力治疗禁忌。

2 一般资料

选取2021 年1 月—2022 年6 月安徽省皖南康复医院（芜湖市第五人们医院）接受治疗的乳腺癌术后淋巴水肿患者60 例。

3 研究方法

将符合标准的60 例患者按随机数字表随机分为观察组（CDT 联合热敏灸组）、对照组（CDT 组），各30例，于治疗前及3 周后进行对比研究。

3.1 治疗方法

3.1.1 对照组 CDT（综合消肿治疗：皮肤护理+手法淋巴引流+低弹性压力绷带包扎+功能锻炼）。手法淋巴引流具体方法：嘱患者坐位行5 次深呼吸下的扩胸运动，随后患者仰卧位，治疗师先进行淋巴结按摩激活排空，先抚摸双侧静脉角，然后排空锁骨上下淋巴结区，接着先健侧后患侧的顺序排空腋下区域，然后进行患者手臂的淋巴结区排空，最后排空腹股沟淋巴结区。完成上述操作后手法在淋巴分水岭之间跨越清空。随后进行淋巴引流，在患肢从远心端向近心端顺着浅表淋巴管走形进行环状推进抚摸，并按照从患侧到健侧就近的原则设计引流路线。每周治疗5次，休息2d，连续治疗3 周。低弹性压力绷带（保赫曼公司，德国）包扎：在患侧肢体常规衬垫后进行标准的压力梯度包扎，远心端向近心端压力递减，在有疤痕处填入高密衬垫后进行包扎。功能锻炼：压力绷带包扎后在治疗师指导下进行规范的康复锻炼。

3.1.2 观察组 CDT（观察组在对照组基础上联合热敏灸）。本病患者上肢淋巴水肿，按照杨长森主编的高等医药院校《针灸治疗学》第五版教材中“水肿”辨证经穴为参考，取肺俞、三焦俞、阴陵泉、气海、患侧偏历、合谷、养老、内关等穴区进行穴位热敏探查，当患者感受到透热、热向四周扩散、游走或向皮肤深处灌注时，为热敏穴位。确定热敏灸穴位后，将点燃的艾条悬在热敏灸穴皮肤3cm 外，调整艾条与穴位距离，激发经气，每隔2min 掸灰，以温和灸激通经络，以保证患者灸感为度。一次施灸时间以腧穴敏化现象消失为止，一般20 ～50min，每周治疗5 次，休息2d，连续治疗3 周。

4 观察指标（比较患肢和健肢）

4.1 周径变化 于治疗前后，用卷尺测量患侧5 个不同位置的肢体周径。上肢水肿患者取手虎口处、腕横纹、肘关节下10cm、肘关节、肘关节上10cm。

4.2 热敏化腧穴情况 详细记录热敏化腧穴的分布和传导规律，以及消敏的灸量规律。

5 疗效评价

治疗3 周后评价两组患者的治疗效果：①显效：上肢水肿完全消退，且可以自由活动；②有效：上肢水肿消退≥ 50%，关节活动能力明显提高；③无效：患者上肢水肿消退＜50%，关节活动能力无明显改善。治疗有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

6 统计学分析

采用SPSS17.0 统计软件分析，计量资料以（±s）表示，组间及组内比较采用配对t检验，计数资料χ2采用检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1 2 组基线资料比较

2 组患者治疗前其年龄、病程、水肿严重程度等指标对比差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 2 组患者基线资料比较（±s）

表1 2 组患者基线资料比较（±s）

组别 例数 年龄/岁 病程/月 水肿程度轻度/例 中度/例 重度/例观察组 30 58.1±9.87 26.9±25.86 4 20 6对照组 30 62.3±9.44 25.3±20.93 4 21 5

2 2 组总有效率比较

经过1 个疗程3 周的治疗，2 组患者的水肿均得到改善（P＜0.05），观察组有效率略高于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。其中，重度水肿患者的有效率，观察组比对照组有明显优势。见表2。

表2 2 组治疗前后疗效评估

3 2 组周径比较

治疗后，观察组在患侧上肢总周径与治疗前及对照组治疗后相比明显消肿，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2 组患者治疗前后患侧上肢总周径差比较（±s）

表3 2 组患者治疗前后患侧上肢总周径差比较（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

组别 例数 时间 患侧上肢总周径差/cm观察组 30 治疗前 15.45±5.85治疗后 4.19±3.68*△对照组 30 治疗前 15.35±6.10治疗后 7.58±5.45

治疗后，观察组在患侧虎口处、腕横纹、肘关节下10cm、肘关节、肘关节上10 cm 的周径与治疗前相比明显减少，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组在患侧虎口处、肘关节、肘关节上10 cm 比对照组效果更明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 2 组患者治疗前后患侧上肢周径比较（±s）

表4 2 组患者治疗前后患侧上肢周径比较（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

组别 例数 时间 虎口处/cm 腕横纹/cm 肘关节下10cm/cm 肘关节/cm 肘关节上10cm /cm观察组 30 治疗前 19.40±1.00 17.87±0.82 25.4±3.54 27.15±3.34 29.29±2.89治疗后 18.76±0.88*△ 17.18±0.80* 22.65±2.81* 24.53±3.00*△ 24.98±2.42*△对照组 30 治疗前 19.90±1.04 17.92±0.79 24.91±3.52 26.58±3.28 28.72±3.33治疗后 19.31±1.05 17.31±0.82 22.75±3.14 25.36±3.22 26.52±3.27

4 热敏化腧穴的分布及灸量规律情况

观察组的30 例患者腧穴热敏化现象的出现率为100%，所探查的热敏灸穴位绝大多数仍在经穴及其周边，穴位以患侧上肢为主，背部腧穴次之，热敏穴位2 ～5 个，激发穴位热敏现象的时间集中在1 ～3min，每个穴位灸感量持续时间10 ～50min 不等。其中患侧偏历、患侧曲池、患侧合谷、患侧列缺、患侧内关、双侧肺俞、双侧三焦俞、气海、其他腧穴、非腧穴出现的频率别为15、12、11、10、10、8、6、2、7（养老1、臂臑1、尺泽1、手三里1、小海1、后溪1、阴陵泉1）、5。热敏现象表现性质以局部无热感，代之以麻木、瘙痒感为表现；或者局部不热、向对侧透热为表现；而关节周边的热敏穴位常有循经扩散传导的表现；重度水肿患者的热敏灸感相对于轻中度患者表现更为强烈，但均可接受。见表5。

表5 热敏化腧穴的分布情况（n=30）

讨 论

BCRL 现代医学采用非手术治疗和手术治疗，非手术治疗包括综合消肿治疗（CDT）、远红外辐射热疗（烘绑）、空气波压力治疗、饮食等[4]，CDT 是目前国际公认的标准消肿方法，而远红外辐射热疗是被国际淋巴学会认定为淋巴水肿非手术治疗较为有效的方法之一。保守治疗方法主要结合了CDT 和远红外热辐射的作用原理，该治疗方法在国内外受到广泛认可。

艾灸疗法是中国传统康复的重要治疗手段，其与西医物理热疗不同，是具有温热作用、药物作用与腧穴的特殊作用相结合而产生的一种“综合效应”[5]，艾灸治病的原理主要是热辐射和药物渗透，艾灸的温热刺激可促进药物的吸收，更好地发挥艾灸的药化作用，除作用于局部腧穴，同时还可通过经络感传系统作用于全身。艾灸除了具有远红外辐射之外，还有近红外能量，穿透力更强，产生生物非热效应，可调节机体免疫功能、内分泌功能和自主神经功能，在一定程度上对淋巴水肿起到更好的双重调节作用。“气至病所”是针灸治病的精髓，热敏灸是由传统艾灸创新发展而来，以“通”为特征，通过悬灸热敏态穴位，激发热敏灸感及经气传导，并施以个体化的饱和消敏灸量，从而疏通经络，大幅度提高了艾灸的疗效[6]，运用于淋巴水肿的治疗更具有优势。热敏灸结合CDT 治疗BCRL 符合主流的淋巴消肿原理，也从理论上进一步支持了该治疗方法的可行性，本次研究进一步证实了该理论。

相比于轻中度淋巴水肿患者，热敏灸在重度淋巴水肿的患者上面似乎更有优势，究其原因，可能与重度淋巴水肿患者纤维化严重、局部橡皮肿，此时CDT为主的压力治疗效果欠佳，而热敏灸通过温热作用促进局部组织循环，加快新陈代谢，并通过增加组织血流灌注，促进组织内蛋白质经毛细血管的重吸收消肿，消除慢性炎症，促进组织修复，在改善局部循环后使淋巴管炎发作次数减少，从而进一步减轻水肿。研究表明[7-9]，局部高温治疗可以非特异性刺激多种组织细胞，分泌大量细胞因子，提高免疫活性，使CD4 细胞增多，CD4/CD8 值增高，纠正淋巴水肿患者的免疫紊乱，增强免疫功能。同时，活化的巨噬细胞作为蛋白水解细胞，通过分解组织中的蛋白质帮助液体更容易的通过组织通道移动到循环系统，减轻水肿。组织内温度升高引起局部血管扩张，刺激组织神经末梢及自主神经系统促进NO 合成，进一步改善微循环、调节变态反应，从而使组织内氧含量增加，加快组织修复及慢性炎症的吸收，而组织血流灌注增加可促进组织内蛋白质经毛细血管的重吸收，减轻水肿[10-12]。

热敏化腧穴方面，遵循热敏灸诊疗规范进行探查和治疗，治疗中详细记录BCRL 的热敏化腧穴的分布、传导及消敏灸量规律，发现受到激发的热敏化穴与传统穴位参照一致性较高，以患侧上肢为主，背腧穴为辅，探查患侧偏历、患侧曲池、患侧合谷、患侧列缺、患侧内关为最常见的5 个热敏腧穴，灸治时间不受到热敏现象激发时间快慢及最明显灸感方向的影响。热敏现象常多种一起出现，常见为非热感、透热、循经扩热等。热敏灸组未见明显不良反应，在灸量与灸感的观察结果表明在符合敏消量足的情况下患者淋巴水肿症状具有明显改善。本研究项目也存在样本量较少的不足，结果可能存在一定的偏差，在后续临床研究中，需要扩大样本量和来源，深入研究。

综上，乳腺癌术后淋巴水肿CDT 联合热敏灸治疗效果较好，值得临床推广应用。