西关李氏正骨手法治疗儿童桡骨远端“背靠背”骨折*

李振杰，赵莺，谭超贤

广州市荔湾区骨伤科医院 广东广州 510140

桡骨远端骨折[1]指发生在桡骨干骺端的骨折，是临床上最常见的四肢骨折之一，其中“背靠背”骨折是指骨折远端向背侧或掌侧完全移位，骨折端重叠、短缩，是一种常见的、复杂的、复位困难的骨折类型，多发生于儿童。此类型骨折两折端相近皮质多形成骨峰，因为骨峰的存在，往往导致患者手法复位失败，因此大部分医院都采用手术治疗。其中，大部分学者认为[2-6]，经皮克氏针或弹性髓内钉手术治疗具有创伤小、术后恢复快、固定可靠等优点，是目前治疗儿童桡骨远端骨折的最可靠的方法。但是儿童处于生长发育阶段，手术创伤及麻醉风险对患儿影响较大，而且手术可能出现断钉、神经血管损伤、感染等严重并发症[7]。笔者恩师李氏伤科第五代传人谭超贤认为，儿童桡骨远端骨折稳定性好、骨折愈合快、塑形能力强，不应追求解剖复位而选择手术治疗，使用西关李氏正骨手法结合杉皮夹板外固定即可获得满意疗效。现报道如下。

资料与方法

1 纳入标准及排除标准

1.1 纳入标准 ①符合桡骨远端骨折的诊断标准；②X 线片确诊为“背靠背”移位的骨折；③年龄6 ～16岁；④2 周以内的新鲜闭合性骨折。

1.2 排除标准 ①开放性骨折；②病理性骨折；③2周以上的陈旧性骨折；④合并神经血管等严重并发症者；⑤合并严重基础病者；⑥不同意参加本课题研究者。

2 一般资料

30 例患者均采用李氏正骨手法结合杉皮夹板外固定治疗，其中男21 例，女9 例；年龄6 ～15 岁，平均（10.47±2.62）岁；病程1.0 ～17.0h，平均（7.23±4.32）h；致伤原因：运动摔伤15 例，骑车摔伤6 例，高处坠落伤5 例，车祸伤4 例。腕关节X 线正侧位片确认桡骨远端“背靠背”骨折移位。

3 治疗方法

采用西关李氏正骨手法结合杉皮夹板外固定治疗[8]：患者取平卧位，患肢外展屈肘90°，前臂旋前位；以桡骨远端背侧“背靠背”骨折为例：①顺势牵引：助手两手握前臂近端不过肘，术者双手握骨折远端不超腕，先顺势拔伸牵引纠正部分重叠移位，两者牵引时力量均不过患者肘腕关节；②旋转回绕：维持牵引下作骨折远端旋后加大骨折移位，缩小骨峰接触面积，再顺势从桡侧以远端环绕近端同时作逆向旋前手法，若旋绕空间不足可加折顶手法；③提按端挤：触摸骨折端情况，若仍有部分成角或侧方移位，再行提按端挤手法调整剩余错位，活动肘腕关节检查骨折端稳定情况。④杉皮夹板外固定：整复完成后，维持适当牵引力，助手外敷本院跌打油纱；分别于骨折近端掌侧、远端背侧、桡侧放置压垫；随后放置4 块杉皮夹板，一般背侧及桡侧板远端超腕关节至掌骨中段，掌侧及尺侧板平腕横纹，夹板近端至前臂上1/3 处；固定完成后立即复查X 线片观察骨折端情况。⑤中立位悬吊于胸前，指导患者循序渐进行握拳、伸手指、屈伸肘、肩关节等，后期可进行适当腕关节活动。⑥1 周复查调整一次外固定，2、4、6、12 周复查X 线片，一般4 ～6周复查X 线片显示骨折线模糊，有连续骨痂生长，达临床愈合后即拆除外固定夹板，进行前臂旋转功能锻炼。

4 观察指标

记录骨折临床愈合时间、治疗费用、并发症情况，根据第12 周Cooney 腕关节评分[9]标准进行疗效评价（优：90 ～100 分；良：80 ～89 分；可：65 ～79 分；差：65 分以下。评分内容包括腕关节或前臂的疼痛、功能、关节活动度及肌力）。

结 果

患者均获得3 个月及以上的随访，临床愈合时间28 ～42d，平均（34.87±3.37）d，治疗总费用平均（2042.41±283.22）元，治疗过程发生1 例过敏性皮炎，外涂药物后不影响治疗，30 例均无发生骨折移位、神经血管损伤等并发症。第12 周复查患者手腕及前臂外观无畸形，功能正常；复查X 线片均显示骨折线消失，桡尺骨力线正常、长度恢复，桡骨关节面掌倾角、尺偏角基本正常。根据Cooney 腕关节评分标准评价疗效，治疗12 周随访优28 例，良2 例，优良率达100.0%。

典型病例

1 病例1

13 岁患儿，跑步时意外摔倒手掌撑地，主诉：左前臂肿痛畸形，活动受限5h。查体：左前臂肿胀畸形，前臂中下段环形压痛明显，叩击痛，可扪及骨擦感及异常活动，腕关节活动受限，前臂旋转受限，患肢末端血运、感觉及指活动正常。诊断为①右桡骨背靠背骨折；②右尺骨青枝骨折。行李氏正骨手法整复结合小夹板外固定，术后6 周达骨折临床愈合标准拆除夹板，术后3 个月恢复正常活动（见图1-4）。

图1 整复前X 线片

图2 整复后X 线片

图3 治疗3 个月X 线片

图4 治疗3 个月腕及前臂功能

2 病例2

10 岁患儿，意外摔倒致伤，主诉：右腕部肿痛畸形，活动受限4h。查体：右腕部肿胀畸形，环形压痛明显，叩击痛，可扪及骨擦感，腕关节活动受限，患肢末端血运、感觉及指活动正常。诊断为①右桡骨背靠背骨折；②右尺骨青枝骨折。行李氏正骨手法整复结合小夹板外固定，术后5 周达骨折临床愈合标准拆除夹板，术后3 个月恢复正常活动（见图5-8）。

图5 整复前X 线片

图6 整复后X 线片

图7 治疗5 周X 线片

图8 治疗3 个月腕及前臂功能

讨 论

儿童桡骨远端“背靠背”骨折是骨科急诊中的常见病，大部分患儿是意外摔倒手撑地引起，其受伤机制复杂。而在手法整复中，这类型骨折如果单纯的运用牵引展屈、提按推挤手法往往出现复位失败。所以，大部分临床医生遇到此类骨折均采用住院手术治疗。目前，经皮克氏针或弹性髓内钉手术是治疗儿童桡骨远端复杂骨折的常见治疗选择[10-15]，其具有抗旋转、抗轴向压力、术后恢复快等优点，但也容易出现骨骺损伤、神经损伤、感染、钉尾刺激症状等并发症，而且手术需要住院时间长，费用高，愈合后还要二次手术拆除内固定等，导致部分儿童不能很好的配合治疗。有研究显示[16-17]，儿童四肢骨折愈合快、可塑性强，安全有效的手法整复夹板外固定保守治疗才是儿童桡骨远端“背靠背”骨折的更佳选择。而李氏伤科正骨手法强调稳、准、轻、巧，在骨折整复过程中手法力达骨折端，力度适中灵巧，避免副损伤，非常适用于儿童桡骨远端“背靠背”骨折。长期以来，恩师谭超贤临床广泛运用李氏正骨手法进行骨折保守治疗，临床疗效佳。

李氏伤科[18]起源于晚清时期的广东佛山，李才干为李氏伤科学术流派创始人，第二代其子李广海自小耳濡目染，创建佛山中医院骨科，桃李满天下。第三代传人李家裕，幼承庭训，解放后独自赴广州西关开设医馆，创立广州西关李氏伤科。李国准为第四代传人，博采众长，融会中西，将李氏伤科提升到一个新的高度。第五代传人谭超贤，深得李氏真传，坚持能中不西，无创为尚的理念。现李氏伤科已传至第六代，并将继续传于后世。李氏伤科正骨手法是李氏伤科几代人近百年来总结经验形成的特有正骨手法，李氏手法有两个特点：第一“手摸心会，法从手出”，手上有眼的人，能熟悉骨折移位的方向，李氏要求通过触诊了解骨折情况，心中形成手法的模型，知道手法的具体效果，再行手法往往是“有的放矢”；第二正骨手法稳、准、轻、巧，李氏手法自成一派，在手法施治时，讲究轻灵敏捷，准确快速，做到“法之所施使病人不知其害为首务”，忌用拙劲暴力。

部分学者认为，儿童桡骨远端“背靠背”骨折是旋转传达暴力所致[19-20]。李氏认为其受伤机制为摔倒手撑地时，手部着地相对固定，躯干连带骨折近端由于惯性继续产生旋转侧倾扭转暴力，在骨折端形成合力，进而引起骨折完全断离，出现两骨折端背靠背重叠移位。所以李氏注重使用旋转回绕法，该法适用于纠正四肢骨干完全重叠移位的骨折，或斜行骨折、螺旋骨折，或骨折端有软组织嵌入的骨折。旋绕法可通过逆向旋转，加大骨折移位，解除软组织嵌顿，减少骨峰阻挡，增加整复空间，从而得到更充分的势能进行复位；回绕即“以子求母”，绕开骨峰，回复原位。此法既是传统医学整复思想“欲合先离，离而复合”很好的体现，也符合现代医学“逆损伤机制复位”的原则[21]。杉皮夹缚技术也是李氏伤科的一大特色，杉皮夹板具有轻便、弹性好、韧性强、可塑性高的特性，杉皮夹板弹性固定能促进骨折愈合，并可减少关节僵硬、肌肉萎缩等并发症。此法非常适用于四肢骨折，特别是儿童上肢骨折。在本研究中，运用李氏手法整复桡骨远端“背靠背”骨折后，使用杉皮夹板固定，配合适当的压垫，可更好的纠正存留的移位，同时也能很好的维持骨折力线。

综上所述，西关李氏伤科正骨手法结合杉皮夹板外固定治疗儿童桡骨远端“背靠背”骨折可以取得满意疗效，且手法轻巧、治疗费用低、安全性高，值得临床推广应用。